XXIX Congresso da SBHCI

Apresentação em tema: "XXIX Congresso da SBHCI"— Transcrição da apresentação:

1 XXIX Congresso da SBHCI
Escore de Cálcio e Avaliação da Placa Aterosclerótica Dr. Leonardo Sara Brasília, 2007

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3 FATORES DE RISCO TRADICIONAIS
O escore de Framingham identifica cerca de 80% dos indivíduos sob risco de eventos coronários; Apenas 25% da população sob alto risco; 50% dos eventos se originam nas populações de risco intermediário; 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de doença prévia; Greenland P et al. Circulation 2001; 104:1863 Simon A et al. Hypertension 2006;48:392-6 Exclui antecedentes familiares; Os fatores de risco tradicionais não tem acurácia suficiente para apontar quem irá ou não desenvolver CAD;

4 50% dos eventos são fatais !
A incidência de eventos associada aos fatores de risco tradicionais em assintomáticos sem DAC é menor que 1%, exceto nos diabéticos. Ao contrário, DAC clínica é um excelente preditor de eventos (>5%/ano). No entanto, a doença não se inicia quando aparecem os sintomas. O impacto potencial da aterosclerose sub-clínica em predizer risco de eventos em pacientes assintomáticos ainda é fonte de debate. 50% dos eventos são fatais !

5 Simon A et al. Hypertension 2006;48:392-6
Estudo avaliou através da análise de estudos prospectivos a incidência anual de eventos coronários em relação à presença ou ausência de aterosclerose sub-clínica; Incidência de eventos vai de 1,2 a 3,3%/ano; Ausência de aterosclerose traduz em risco de eventos <1% / ano; Estes são marcadores de doença e não fatores de risco por isso predizem melhor a proabilide do evento.

6 CALCIFICAÇÃO CORONÁRIA
Antes se acreditava que a calcificação coronária era um fenômeno passivo inerente ao envelhecimento arterial. A calcificação coronária se relaciona com doença inflamatória crônica arterial, geralmente a aterosclerose e está diretamente relacionada a magnitude da doença aterosclerótica (carga) e não necessariamente obstrução.

7 ESCORE DE CÁLCIO Escore = MCTN x Área (mm²) Maximal computer tomographic number HU HU HU 4 > 400 HU Exemplo: Densidade = 313 HU (MCTN: 3) Área = 8 mm² EBCT escore: 3 x 8 = 24 1) Método acurado para detecção e quantificação de calcificação coronária, que é um marcadores específicos da presença e extensão da aterosclerose. 2) Maioria dos estudos feitos com a EBCT 3) Não se utiliza contraste e realiza-se cortes de 3 mm em fase pré-determinada do segmento RR. Triger prospectivo 4) Método de quantificação mais clássico pelo escore de Agatston (conforme a fórmula), volume de cálcio (área X espessura de corte) ou massa de cálcio (atenuação X fator de calibração X volume ).

8 ESCORE DE CÁLCIO

9 “Nem todo mundo que tem cálcio tem obstrução”
Uso Clínico ? O grupo de experts não recomendaria Escore de Cálcio para diagnóstico da obstrução coronária devido a sua baixa especificidade ( alto percentual de resultados falsos-positivos), o que pode resultar em testes adicionais caros e desnecessários. Em outras palavras: “Nem todo mundo que tem cálcio tem obstrução” ACC/AHA Expert Consensus Circulation. 2000;102:126

10 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: Objetivos: Avaliar a taxa de mortalidade geral relacionada a CAC em pacientes assintomáticos. Pacientes: Estudo de coorte que avaliou pacientes encaminhados pelos seus médicos Follow-up: 12 anos (Coorte maior e mais longa) Resultados: A elevação de CAC está relacionada a pior sobrevida (>10); Taxa de eventos nos pacientes com CAC = 0 foi muito baixa (sobrevida em 12 anos de 99,41%). A extensão de CAC também está relacionada a pior sobrevida; CAC RR de 23; CAC RR de 27;

11 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: Objetivos: Avaliar a taxa de mortalidade geral relacionada a CAC em pacientes assintomáticos. Pacientes: Estudo de coorte que avaliou pacientes encaminhados pelos seus médicos Follow-up: 12 anos (Coorte maior e mais longa) Resultados: A elevação de CAC está relacionada a pior sobrevida (>10); A extensão de CAC também está relacionada a pior sobrevida; CAC RR de 23; CAC RR de 27; Taxa de eventos nos pacientes com CAC = 0 foi muito baixa (sobrevida em 12 anos de 99,41%).

12 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: Objetivos: Avaliar a taxa de mortalidade geral relacionada a CAC em pacientes assintomáticos. Pacientes: Estudo de coorte que avaliou pacientes encaminhados pelos seus médicos Follow-up: 12 anos (Coorte maior e mais longa) Resultados: A elevação de CAC está relacionada a pior sobrevida (>10); A extensão de CAC também está relacionada a pior sobrevida; CAC RR de 23; CAC RR de 27; Taxa de eventos nos pacientes com CAC = 0 foi muito baixa (sobrevida em 12 anos de 99,41%).

13 ESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAM
JACC 2005;46:807-14 Circulation 2005;112:572-77 Greenland P. et al JAMA 2004; 291: Objetivos: Avaliar se CAC + Framingham combinados dão mais informações quanto a eventos CV do que cada método isoladamente. 1461 pacientes não diabéticos assintomáticos; Follow-up de 8,5 anos (média de 7 anos); 1- A quantidade de cálcio coronário é fator independente de risco e tem valor adicional em relação aos tradicionais critérios de riscos de Framingham 2- A quantificação da calcificação coronária pode modificar conduta clínica, principalmente no grupo de risco intermediário pelo escore de Framingham (10-20% de eventos em 10 anos) 3- Incremento de 3 a 9% de risco de morte CV em 10 anos em cada categoria quando CAC >300; 4- A ausência de calcificação coronária não exclui a chance de eventos;

14 Escore de Framingham, gravidade da calcificação e risco de eventos coronários em 4,3 anos (n=4.903)
% Risco Observado % Risco de Eventos Previsto Arad et al. JACC 2005 ;46: ESTUDO PROSPECTIVO (ST FRANCIS) 4613 pcts. Follow-up 4.3 anos Demonstrou que CAC prediz eventos cardiovasculares, coronários e o end-point composto de morte e IAM não fatal de maneira independente e mais acurada que os fatores de risco tradicionais. Identificou indivíduos de risco intermediário entre os de baixo risco, indivíduos de baixo e alto risco entre os de risco intermediário e indivíduos de risco intermediário entre os de alto risco. Agrega risco ao ER de Framingham CAC >100, RR para eventos CV = 9.6, 11.1 para eventos coronários e 9.2 para IAM não fatal e morte.

15 Baixo risco Risco Intermediário Risco mod. alto Alto risco Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6 Objetivo: investigar a classificação de risco CV em indivíduos jovens e mulheres de acordo com NCEP e CAC Pacientes: 2046 encaminhados pelo médico (idade média 53 anos; 67% homens); CAC pode ser uma excelente arma para refinar a abordagem, pcp em homens jovens e mulheres.

16 Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6

17 Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6

18 Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da CAC (N = 546) 70 60 P<0,0001 para tendências nos grupos 55 CACS > 100 50 45 % dos indivíduos com CAC de moderada a grave (> 100) não receberiam tratamento farmacológico segundo critérios clínicos 42 CACS = % 40 30 23 CACS = 0 20 10 Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75 Objetivo: relação entre NCEP e CAC em indivíduos assintomáticos , brasileiros Pacientes: 546 pacientes homens brancos (46 anos de média). Mensagem: 45% dos indivíduos com CAC >100 não seriam candidatos a tratamento e 23% dos indivíduos sem CAC seriam cadidatos a tratamento.

19 Alterações na Perfusão Miocárdica e CAC
Escore de Cálcio e SPECT Alterações na Perfusão Miocárdica e CAC He Z et al Circulation 2000;101:244-51 Berman DS et al. JACC 2004;44:923-30 Estudos comparando CAC e cintilografia apontam que quanto maior o meu EC (número absoluto e não percentil), maior a chance de cintilografia alterada e, ao contrário, quado o EC é menor que 100, a chance de cintilografia alterada é muito baixa. Estes dados, somado ao fato que o EC não é acurado para diagnóstico de estenose e a cintilografia não é acurada para diagnóstico de aterosclerose, nos dão a idéia de que a cintilografia nos dá informaçoes sobre o risco a curto prazo e à conduta medicamentosa ou invasiva, enquanto o EC nos dá informações sobre o risco a longo prazo.

20 Influências Demográficas na Calcificação Coronária
Nem todos os escores de cálcio foram criados iguais !

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22 Diferenças nos escores de cálcio coronário em populações norte-americanas-MESA (n=6814)
Homens Mulheres Bild DE et al. Circulation 2005;111: Estudo de coorte prospectiva que estuda a prevalência, os fatores de risco e a progressão da aterosclerose sub-clínica numa população multi-etnica. São 6814 pacientes de 6 centros dos USA, recrutados e livres de DAC prévia. Para a análise de CAC, sem diabéticos.

23 DAC X CAC em Diferentes Nações
Santos RD, Nasir K et al Atherosclerosis (2):378-84

24 Comparação das Medianas e Percentil 75 da CAC por Faixa Etária Br vs EUA Homens (n=10.971)
% 75 Nasir K, Santos RD et al JACC 2004 supl.

25 Limitações Indivíduos norte americanos não brancos
Indivíduos de outros países e etnias Mulheres Qual o limiar? Custo-eficácia

26 RECOMENDAÇÕES

27 Estudos retrospectivos
CAC X DAC Kennedy J, et al Am Heart J 1998;135: Guerci AD, et al J Am Coll Cardiol 1998;32:673-9 Schmermund A, et al J Am Coll Cardiol 1999;34:777-86 Brown BG, et al Am J Cardiol 2001;88 Supl:23E-6E Estudos transversais Vliegenthart R, et al Eur Heart J 2002;23: Pohle K, et al Heart 2003;89:625-8 Estudos retrospectivos Raggi P, et al Circulation 2000;101:850-5 Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2000:36; Wong ND, et al Am J Cardiol 2000;86:485-8 Kondos GT, et al Circulation 2003;107:2571-6 LaMonte MJ, et al Am J Epidemil 2005;162:421-9

28 Estudos prospectivos Greenland P, et al JAMA 2004;291:210-5
Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:158-65 Vliegenthart R, et al Circulation 2005;112:572-7 Taylor AJ, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:807-14 Becker A, et al Deutsch Med Wochenschr 2005;130:2433-8 Anand DV, et al Eur Heart J 2006;27:713-21 Shaw LJ, et al Radiology 2003;228:826-33 Budoff MJ, et al J Am Coll Cardiol 2007;49:

29 “Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC avançada e fornece sustentação para intensificação da terapia hipolipemiante’’. NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no September 2002 Circulation 2004;110 (2) :227-39 “A medida da calcificação coronária pode melhorar a predição de risco em pacientes com risco intermediário de DAC e sua medida deve ser considerada nesta população para auxiliar na decisão terapêutica”. AHA Scietific Statement.Circulation 2006;114:

30 1. Assintomáticos com risco intermediário
(10-20% em 10 anos) pelos critérios de I Framingham 2. Assintomáticos com histórico familiar de IIa DAC precoce. 3. Pacientes de baixo risco III (< 10% em 10 anos) 4. Pacientes de alto risco III (>20% em 10 anos) ou com DAC já diagnosticada 5. Seguimento do escore de cálcio III I Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100 30

31 PACIENTE VULNERÁVEL X PLACA VULNERÁVEL
Todas estas evidências demonstram que o EC é uma ferramenta para se refinar a identificação do paciente mais propenso a desenvolver evento agudo (paciente vulnerável). No entanto, evidencias mostram que a aterosclerose, apesar de ser um fenômeno sistêmico, tem manifestações focais e a pesquisa da placa vulnerável, pricipalmente naqueles pacientes que se enquadrariam na prevenção secundária, também seria fundamental. Nestes casos, a relação entre a calcificação da placa e a sua instabilidade é controversa.

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34 547 pacientes do estudo INSIGHT
Shemesh J et al. Radiology 2003;226:483-88 547 pacientes do estudo INSIGHT Cálcio é mais presente em número e extensão nos pacientes crônicos que nos pacientes agudos.

35 IVUS: informações do volume, presença de ruptura e remodelamento
IVUS: informações do volume, presença de ruptura e remodelamento. Infere sobre a presença de componentes fibro-gordurosos e necróticos na placa. HISTOLOGIA VIRTUAL: Análise espectral das ondas de RF. Consegue predizer os componentes da placa aterosclerótica ëx-vivo”com acurácia de 90% (fibroso, fibro-gorduroso, cálcio e necrótico). TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA: imagens da capa fibrótica, da microarquitetura da placa e infiltração macrofágica (resolução de 10 micra); RM: baixa resolução e muito tempo de scan ANGIOSCOPIA: Ótimo para visualização de trombo e placa amarela (relacionada com eventos). MRI INTRAVASCULAR NIR espectroscopia: composição química das placas; TERMOGRAFIA ELASTOGRAFIA ANÁLISE DO ESTRESSE PARIENTAL.

36 Aterosclerose coronária
Achenbach S. et al. JACC 2004;43:842-7 Hoje sabe-se que a aterosclerose não é apenas uma doença da luz, mas sim da parede. Devido ao já estudado fenômeno do remodelamento arterial, casos avaçados de aterosclerose, incluindo áreas de vulnerabilidade, apresenta luminografia normal. A angioCT vem apresentando avanços notáveis na caracterização de placas, porém o real impacto clínico ainda está para ser estudado. A capacidade de se avaliar o remodelamento arterial foi demonstrado neste estudo de Achenbach publicado no JACC em que se mediu a área seccional do vasos e o índice de remodelamento arterial e, num sub-grupo de 13 pacientes, se comparou ao IVUS (r = 077 e 0.82, respectivamente). 36

37 Tomografia Cardiovascular
Avaliação da Aterosclerose This image is a curved axial reconstruction from the aorta to the distal LAD. A cross-sectional image through the proximal LAD demonstrates a mixed calcified and non-calcified plaque causing a mild degree of stenosis. 37

38 Tomografia Cardiovascular
Avaliação da Aterosclerose Toshiba’s SurePlaque software allows the quantification of soft plaque, shown as the red area in this image. With SurePlaque, the patient's soft plaque burden can be quantified and then compared with the findings of follow-up examinations performed after treatment. This plaque is measured to represent 49% of the total cross-sectional area at this position in the LAD. Existem alguns artigos que exploram a capacidade da CT em avaliar a área e o volume da placa (comparada com IVUS) e a composição da placa aterosclerótica (tanto em MDCT de 16 e 64 canais). 38

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41 Limitações Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:
Resolução espacial Resolução temporal Resolução de baixo contraste Relação com benefício.

42 Conclusão Incapacidade de predizer quem vai ter evento

43 Conclusão O Escore de Cálcio é um marcador de risco independente para eventos coronarianos Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de estratificação clínica (Framingham ) Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos pacientes com risco intermediário

44 Conclusão A pesquisa do paciente vulnerável e da placa vulnerável é um caminho para o refinamento da estratificação de risco Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos diagnósticos Necessidade de estudos relacionando os achados de aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com redução de eventos futuros Considerações: Não específico para obstrução luminal. Uso não recomendado : -Exames seriados para acompanhamento terapêutico com estatinas. -Avaliação de dor torácica no PS. -Pacientes com DAC documentada ou ICO crônica -Pacientes sintomáticos (uso controverso pois correlação com obstrução é debatida, 5 % dos IAM tem escore de cálcio 0, não fornece informações funcionais).

45 E-mail: leosara@hotmail.com
Agradecimentos Médicos Assistentes: Dr. Carlos Eduardo Rochitte Dr. José Rodrigues Parga Filho Dr. Luiz Francisco Ávila Médicos Associados: Leonardo Sara Thiago M. Naves Guilherme Azevedo Eduardo M. Tassi Cíntia S.L. Moraes Afonso Shiozaki Tiago Senra Mateus Marques Rui Faria Valéria Moreira Roberto Cury Luís Quaglia Leonardo Sara