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XXIX Congresso da SBHCI Escore de Cálcio e Avaliação da Placa Aterosclerótica Dr. Leonardo Sara Brasília, 2007.

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1 XXIX Congresso da SBHCI Escore de Cálcio e Avaliação da Placa Aterosclerótica Dr. Leonardo Sara leosara@hotmail.com Brasília, 2007

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3 O escore de Framingham identifica cerca de 80% dos indivíduos sob risco de eventos coronários;O escore de Framingham identifica cerca de 80% dos indivíduos sob risco de eventos coronários; Apenas 25% da população sob alto risco;Apenas 25% da população sob alto risco; 50% dos eventos se originam nas populações de risco intermediário;50% dos eventos se originam nas populações de risco intermediário; 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de doença prévia;50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de doença prévia; Greenland P et al. Circulation 2001; 104:1863 Simon A et al. Hypertension 2006;48:392-6 FATORES DE RISCO TRADICIONAIS

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5 Simon A et al. Hypertension 2006;48:392-6

6 CALCIFICAÇÃO CORONÁRIA

7 ESCORE DE CÁLCIO Exemplo: Densidade = 313 HU (MCTN: 3) Área = 8 mm² EBCT escore: 3 x 8 = 24 Escore = MCTN x Área (mm²) Maximal computer tomographic number 1 130 - 200 HU 2201 - 300 HU 3301 - 400 HU 4> 400 HU

8 ESCORE DE CÁLCIO

9 O grupo de experts não recomendaria Escore de Cálcio para diagnóstico da obstrução coronária devido a sua baixa especificidade ( alto percentual de resultados falsos-positivos), o que pode resultar em testes adicionais caros e desnecessários. ACC/AHA Expert Consensus Circulation. 2000;102:126 Em outras palavras: Nem todo mundo que tem cálcio tem obstrução Uso Clínico ?

10 Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: 1860-70 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

11 Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: 1860-70 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

12 Budoff M. J. et al JACC 2007; 49: 1860-70 ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

13 Greenland P. et al JAMA 2004; 291: 210-215 JACC 2005;46:807-14 Circulation 2005;112:572-77 ESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAM

14 Escore de Framingham, gravidade da calcificação e risco de eventos coronários em 4,3 anos (n=4.903) Arad et al. JACC 2005 ;46:158-65. Arad et al. JACC 2005 ;46:158-65. % Risco de Eventos Previsto % Risco Observado

15 Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6 Baixo risco Risco Intermediário Risco mod. alto Alto risco

16 Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6

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18 Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75 Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da CAC (N = 546) 45 % dos indivíduos com CAC de moderada a grave (> 100) não receberiam tratamento farmacológico segundo critérios clínicos P<0,0001 para tendências nos grupos 70 60 50 40 30 20 10 0 % 23232323 CACS = 0 42424242 CACS = 10-99.9 55555555 CACS > 100

19 Alterações na Perfusão Miocárdica e CAC Escore de Cálcio e SPECT He Z et al Circulation 2000;101:244-51 Berman DS et al. JACC 2004;44:923-30

20 Influências Demográficas na Calcificação Coronária Nem todos os escores de cálcio foram criados iguais !

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22 Diferenças nos escores de cálcio coronário em populações norte- americanas-MESA (n=6814) Bild DE et al. Circulation 2005;111:1313-20 Homens Mulheres

23 Santos RD, Nasir K et al Atherosclerosis 2006 187(2):378-84 DAC X CAC em Diferentes Nações

24 Comparação das Medianas e Percentil 75 da CAC por Faixa Etária Br vs EUA Homens (n=10.971) Mediana% 75 Nasir K, Santos RD et al JACC 2004 supl.

25 Limitações Indivíduos norte americanos não brancos Indivíduos de outros países e etnias Mulheres Qual o limiar? Custo-eficácia

26 RECOMENDAÇÕES

27 Kennedy J, et alAm Heart J 1998;135:696-702 Guerci AD, et alJ Am Coll Cardiol 1998;32:673-9 Schmermund A, et alJ Am Coll Cardiol 1999;34:777-86 Brown BG, et alAm J Cardiol 2001;88 Supl:23E-6E Vliegenthart R, et alEur Heart J 2002;23:1596-603 Pohle K, et alHeart 2003;89:625-8 Raggi P, et alCirculation 2000;101:850-5 Arad Y, et alJ Am Coll Cardiol 2000:36;1253-60 Wong ND, et alAm J Cardiol 2000;86:485-8 Kondos GT, et alCirculation 2003;107:2571-6 LaMonte MJ, et alAm J Epidemil 2005;162:421-9 CAC X DAC Estudos transversais Estudos retrospectivos

28 Greenland P, et alJAMA 2004;291:210-5 Arad Y, et alJ Am Coll Cardiol 2005;46:158-65 Vliegenthart R, et alCirculation 2005;112:572-7 Taylor AJ, et alJ Am Coll Cardiol 2005;46:807-14 Becker A, et alDeutsch Med Wochenschr 2005;130:2433-8 Anand DV, et alEur Heart J 2006;27:713-21 Shaw LJ, et alRadiology 2003;228:826-33 Budoff MJ, et alJ Am Coll Cardiol 2007;49:1860-70 Estudos prospectivos

29 Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC avançada e fornece sustentação para intensificação da terapia hipolipemiante. NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no. 02-5215. September 2002 Circulation 2004;110 (2) :227-39 A medida da calcificação coronária pode melhorar a predição de risco em pacientes com risco intermediário de DAC e sua medida deve ser considerada nesta população para auxiliar na decisão terapêutica. AHA Scietific Statement.Circulation 2006;114:1761-91

30 1. Assintomáticos com risco intermediário (10-20% em 10 anos) pelos critérios de I (10-20% em 10 anos) pelos critérios de IFramingham 2. Assintomáticos com histórico familiar de IIa DAC precoce. 3. Pacientes de baixo risco III (< 10% em 10 anos) 4. Pacientes de alto risco III (>20% em 10 anos) ou com DAC já diagnosticada 5. Seguimento do escore de cálcio III I Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100

31 PACIENTE VULNERÁVEL X PLACA VULNERÁVEL

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34 Shemesh J et al. Radiology 2003;226:483-88

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36 Aterosclerose coronária Achenbach S. et al. JACC 2004;43:842-7

37 Avaliação da Aterosclerose Tomografia Cardiovascular

38 Avaliação da Aterosclerose Tomografia Cardiovascular

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41 Limitações Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT: –Resolução espacial –Resolução temporal –Resolução de baixo contraste Relação com benefício.Relação com benefício.

42 Conclusão Incapacidade de predizer quem vai ter evento

43 O Escore de Cálcio é um marcador de risco independente para eventos coronarianosO Escore de Cálcio é um marcador de risco independente para eventos coronarianos Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de estratificação clínica (Framingham )Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de estratificação clínica (Framingham ) Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos pacientes com risco intermediárioPode mudar a conduta clínica, principalmente nos pacientes com risco intermediário Conclusão

44 A pesquisa do paciente vulnerável e da placa vulnerável é um caminho para o refinamento da estratificação de riscoA pesquisa do paciente vulnerável e da placa vulnerável é um caminho para o refinamento da estratificação de risco Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos diagnósticosMelhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos diagnósticos Necessidade de estudos relacionando os achados de aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com redução de eventos futurosNecessidade de estudos relacionando os achados de aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com redução de eventos futuros Conclusão

45 Médicos Assistentes: Dr. Carlos Eduardo Rochitte Dr. José Rodrigues Parga Filho Dr. Luiz Francisco Ávila Médicos Associados: Leonardo Sara Thiago M. Naves Guilherme Azevedo Eduardo M. Tassi Cíntia S.L. Moraes Afonso Shiozaki Tiago Senra Mateus Marques Rui Faria Valéria Moreira Roberto Cury Luís Quaglia Leonardo Sara E-mail: leosara@hotmail.com Agradecimentos


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