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Intervenção Coronária em Lesão Com Trombo: Qual a Melhor Abordagem Técnica? Lino Gonçalves Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra.

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1 Intervenção Coronária em Lesão Com Trombo: Qual a Melhor Abordagem Técnica? Lino Gonçalves Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Clínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

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4 Introdução A angioplastia primária é a melhor forma de reperfusão em doentes com EAM c/ supra ST. Apesar dos avanços da tecnologia e da terapêutica farmacológica adjuvante, uma percentagem importante de doentes não obtêm uma perfusão miocárdica adequada, apesar da abertura do vaso epicárdico relacionado com o EAM. A embolização atero-trombótica é considerada como uma das principais promotoras do fenómeno do low/no reflow. * Hori M, et.al. Circulation 1991; 84: ** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

5 Desenvolvimento da Placa Aterosclerótica + + L Gonçalves 2001

6 Ruptura da Placa Aterosclerótica + + L Gonçalves 2001

7 Embolização Distal Expontânea do Trombo + + L Gonçalves 2001

8 Microembolização Durante a intervenção EmboliaPequenos vasos distais Obstrução Microvascular

9 Obstrução microvascular Fisiopatologia Êmbolo de Ateroma Tromboembolo Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H Êmbolo microvascular Espasmo/edema Microvascular Agregação plaquetária/ leucócitos Vasodilatação Shunt

10 Obstrução microvascular Fisiopatologia Região de micro enfartes Embolização distal conduz à obstrução microvascular, resultando em microenfartes Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H

11 Obstrução microvascular Fisiopatologia - Animais Estudos animais têm demonstrado o impacto da embolização de pequenas partículas. Um destes estudos demonstrou disfunção contráctil quando partículas de µ foram introduzidas em artérias coronárias de caninos * Outro estudo mostrou que microenfartes causados por microesferas de 42 µ colocam o miocárdio canino em disfunção mecânica significativa** Pequenas partículas podem causar grandes problemas! * Hori M, et.al. Circulation 1991; 84: ** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

12 Obstrução microvascular Fisiopatologia - Humanos A embolização distal é comum na angioplastia primária do EAM com supra ST. 15% dos doentes sofrem embolização de > 2 mm 3 e 5% de > 6 mm 3.* O estudo EMERALD mostrou que 78% dos doentes apresentam histologicamente embolização** A embolização distal e o no-reflow pode ocorrer angiograficamente em 15-30% das ICPs primárias e associa-se a um mau resultado angiográfico e a um mau prognóstico.*** * Limbruno U et al. Am Heart J. 2005;150: ** Stone GW, et al. J Am Med Assoc. 2005;293: *** Cohen R et al. J Interven Cardiol 2007;20:

13 Será Possível Prevenir/Reduzir Esta Embolização ?

14 Dispositivos de Prevenção da Embolização Dispositivos de Trombectomia –Reolíticos - Angiojet –Trombo/Aterectomia – X-Sizer –Laser - Spectranetics –Aspiração – Pronto/Export/Probing/Rescue/Diver Dispositivos de Protecção Embólica –Proximal – Proxis –Distal – Guard Wire/Spider/Triactiv/Rubicon/Interceptor –Filterwires – Filterwire/Angioguard

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16 Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press Características Gerais dos Estudos

17 Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press Características Gerais das Populações dos Estudos

18 Evidência Angiográfica de Embolização Distal Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

19 TIMI<3 Após Procedimento

20 Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press MBG Após Procedimento

21 Resolução do Segmento ST Após Procedimento Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

22 Re-EAM ou Morte aos 30 Dias Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

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24 Qual é a Minha Estratégia Para Tratar Lesões com Trombos? Doente Inibidores GP IIb/IIIa Durante 24-48h ICP DIFERIDA Stenting directo? Trombectomia ? Protecção distal ? Reopro ICP URGENTE Trombectomia ? Stenting directo? Protecção distal ? EstávelInstável

25 Conclusões Os resultados dos estudos apresentados até ao momento sugerem que a utilização de dispositivos de aspiração de trombos, no contexto da angioplastia primária se associa a uma: –Redução da embolização distal (angiografia). –Melhoria da perfusão miocárdica. –Melhoria da resolução do supra ST. –Ausência de melhoria da sobrevida/re- enfarte 30 dias.

26 Mais estudos de larga escala e seguimentos mais prolongados são necessários para se obter uma conclusão definitiva. Até lá, o uso rotineiro destes dispositivos para prevenir a embolização distal no contexto do EAM com supra ST, não pode ser recomendado. No entanto, o seu uso selectivo em doentes com grande carga trombótica pode ser útil. Conclusões

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28 Caso Clínico

29 Antecedentes Doente sexo masculino de 76 anos. EAM inferior em Junho de Antecedentes de ICP : –ICP primária - 3 BMS (3,0mm) na CD (Junho 2003) –ICP programada – 1 BMS (3,5mm) na DA (Julho de 2003) Factores de risco: HTA, dislipidemia, tabagismo e Diabetes tipo II. Apresenta-se em (9 Abril 2007) com EAM c/ Supra ST inferolateral, com 1 hora de evolução.

30 Electrocardiograma

31 Terapêutica Prévia Ambulatório: AAS, antidiabéticos orais, carvedilol, captopril. Pré-hospitalar: AAS, morfina, metoclopramida. Hospitalar: morfina, enoxaparina, Reopro, clopidogrel (600 mg). ICP Primária

32 Ventriculografia

33 Coronariografia Esquerda

34 Coronariografia Direita

35 Que Material Usar? Launcher JR 4 (6F). Guia Pilot 50. Aspirador de Trombos ? Export

36 Resultado Após Trombectomia

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38 Impossibilidade de Passar Balão Sprinter 1,5 / 15 mm

39 Guia Rentrough Segunda Guia Passou…

40 Ryujin plus 1,5 / 20 mm Balão Finalmente Passou …

41 Taxus 3,5 / 23 mm Implantação de Stent

42 Taxus 3,5 / 28 mm Implantação de Stent Proximal

43 Sobredilatação e Resultado Final

44 Terapêutica na Alta AAS 100 mg id. Carvedilol 6,25 mg 2id. Perindopril 5 mg id. Clopidogrel 75 mg id durante 1 ano. Ezetimibe 20 mg id. Pravastatina 40 mg id. ADO.

45 Muito Obrigado Pela Vossa Atenção !


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