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Agenda Epidemiologia Desafios terapêuticos Indicação de terapia renal substitutiva Escolha da modalidade e diretrizes Particularidades do diabético em.

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2 Agenda Epidemiologia Desafios terapêuticos Indicação de terapia renal substitutiva Escolha da modalidade e diretrizes Particularidades do diabético em diálise Evolução Conclusões

3 URSDS 2005 – 44,8% (Tipo II – 40,5%) 11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise

4 Menor sobrevida

5 Epidemiologia Brasil – Censo da SBN pacientes 25,7% por diabetes Março 2008

6 Desafios terapêuticos – Escolha da modalidade dialítica – Preparo para início do tratamento Criação do acesso vascular ou peritoneal – Hipertensão – Hipervolemia – Controle glicêmico – Desnutrição – Infecções bacterianas – Agudização /perda da função renal residual – Anemia

7 Manejo da doença avançada Complicações micro e macrovasculares mais evidentes. Maior morbidade Mesmo se assintomáticos avaliar: Semestralmente Anualmente A cada visita

8 Qual modalidade de TRS? Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica

9 Quando iniciar TRS? Mais precocemente que nos não diabéticos – TFG – 15ml/min – Antes se: Hipervolemia Hipertensão arterial sem controle Sintomático – Anorexia com risco de desnutrição – Vômitos por uremia e/ou gastroparesia

10 Diálise Sobrevida aumentando nos últimos anos – Grandes diferenças entre os países – Acompanhando a mortalidade cardiovascular

11 Acesso vascular Se deseja hemodiálise – TFG 20-25mL/min – Fístula arteriovenosa Problemas no sítio venoso – Oclusão pós-punções venosas ou infecções – Hipoplasia Problemas no sítio arterial – Hipofluxo arterial – Arteriosclerose Roubo vascular Necessidade de confecção proximal

12 Acesso peritoneal/treinamento Se deseja DP – TFG 15-20mL/min – Imediatamente antes Cateteres – Tenckhoff – Swan neck – Swan neck -Tenckhoff Problemas – Aderências – Derivações Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia CAPD versus DPA

13 Hipertensão arterial Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador A maioria necessita de vários hipotensores. – BRA / IECA – Diurético de alça se diurese residual – Restrição de sal Grande variabilidade pressórica Ausência do descenso noturno Volume dependente – Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna difícil atingir o peso seco por ultrafiltração

14 Hipotensão intradialítica Por – Polineuropatia autonômica – Alteração na complacência ventricular esquerda Profilaxia – Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP. Riscos – Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ; – Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da maculopatia e infarto mesentérico não trombótico. Ultrafiltração pressão de enchimento VE débito cardíaco

15 Doença cardiovascular A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à maior mortalidade cardiovascular. Maior prevalência de cardiopatia – Adquirida na fase pre-dialítica. Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia – Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados; – Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e de morte súbita nos intervalos. Mais calcificação coronária, alteração da inervação simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.

16 Doença cardiovascular Terapêutica: – Prevenir o assintomático Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial Estatina? BRA/IECA Beta-bloqueador (Carvedilol) – Intervir no sintomático Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica (mamária) Cateterismo ao se suspeitar – Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.

17 Controle metabólico Usar banhos de hemodiálise com glicose (200mg/mL) – Para administração de insulina nas doses e horários habituais; – Prevenir hiper e hipoglicemia; – Reduzir os episódios de hipotensão. Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular. Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção. Insulina intraperitoneal em DP ??? Icodextrina em DP A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina INSULINA A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos Análogos Lispro Glargina

18 Controle metabólico Hemoglobina glicada (HbA1c) <7,5% é preditor de melhor sobrevida. HbA1c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina. Valores elevados de HbA1c – Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência nos ensaios. Valores reduzidos de HbA1c – Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição. Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.

19 Desnutrição Potente preditor de morte e de complicações infecciosas. Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de desnutrição e inflamação. Anorexia e regimes estritos são fatores de risco – Há maior demanda quando em diálise. Perda proteica pelo dialisato (DP). Obesidade – Glicose hipertônica (absorção de g). Produtos de degradação da glicose após esterilização da solução de diálise – Citotóxicos, geram produtos finais de degradação microinflamação.

20 Miscelânia Alterações visuais – Heparina – Amaurose rara em HD hoje em dia Hiperparatiroidismo – Menos pronunciado que nos não diabéticos Amputação – Pé diabético é preditor de morte Inflamação – 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD Infecções – Cateteres, pé diabético, periodontais, – Peritonite

21 Diálise peritoneal Razões para oferecer DP ao diabético – Dificuldade de acesso vascular – Promove ultrafiltração lenta e sustentada Flutuação menor de volume (menos hipotensão e hipervolemia) e de eletrólitos – Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos Função renal residual – Conceito de cuidado integrado

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25 Conceito de cuidado integrado


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