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Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência respiratória aguda André Pereira Susana Ramalho 13 de Dezembro de 2006.

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1 Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência respiratória aguda André Pereira Susana Ramalho 13 de Dezembro de 2006

2 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA) Doença respiratória aguda e progressiva de origem não-cardíaca Profunda hipoxémia causada pela inflamação pulmonar aguda e persistente com aumento da permeabilidade vascular

3 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA) Mortalidade Geral 40% a 60%  falha de múltiplos órgãos  septicemia  AVC  enfarte  falha pulmonar progressiva irreversível.

4 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)  SIRA grave A-aDO 2 > 600 mmHg razão PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 falha pulmonar progressiva falha de múltiplos órgãos ventilação mecânica de alta- pressão e alta- oxigenação

5 Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC) Indicado para o tratamento de SIRA grave quando os tratamentos comuns falham Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) com um oxigenador de membrana que assume temporariamente a função ventiladora do pulmão Repouso pulmonar a baixa FiO 2, anti-coagulação mínima e optimização da entrega de oxigénio sistémica.

6 Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)

7 Estudo O objectivo deste estudo foi avaliar a experiência com SVEC em pacientes adultos (idade ≥17 anos) com SIRA grave em relação à mortalidade e à morbilidade Duração: de Janeiro de 1989 a Dezembro de 2003 Envolve um algoritmo que procura normalizar a fisiologia do corpo, recrutar agressivamente a capacidade funcional residual do pulmão e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador

8 Estudo 405 doentes usaram SVEC  255 com SIRA grave  18 com embolia pulmonar  7 com falha respiratória hipercárbica  Restantes 125 por falha cardíaca ou ressuscitação cardiopulmonar

9 Estudo Critérios de selecção A favor: PaO 2 /FiO 2 < 100 (FiO 2 a 1.0) A-aDO 2 > 600 mmHg Fracção transpulmonar de shunt > 30% Contra: idade superior a 50 anos; mais de 5 dias no ventilador mecânico; septicemia sistémica grave; idade superior a 70 anos; mais de 10 dias no ventilador mecânico

10 Métodos Acesso VV: Canulação da aurícula direita e da veia cava inferior; SaO 2 > 85% Falha respiratória isolada Acesso VA: Canulação da aurícula direita e/ou veia cava inferior com retorno arterial pela artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO 2 > 90% Necessário suporte de perfusão arterial sistémico em adição ao suporte respiratório

11 Métodos Um circuito de monitores continuamente on-line mostrava  a saturação de oxigénio na drenagem venosa  a pressão pré-oxigenador e pós-oxigenador  a taxa de fluxo de sangue bombeado

12 Métodos Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas Foi administrada heparina continuamente para manter o tempo de coagulação entre 160 a 180s Foi administrada metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras na função pulmonar ao fim de 7 dias no SVEC A disfunção renal foi compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito do SVEC Todo o suporte alimentar foi fornecido via parenteral ou enteral, dependendo da tolerância do paciente

13 Métodos Fim do tratamento com SVEC quando os pacientes:  Se encontravam hemodinamicamente estáveis  Tinham a septicemia curada  Possuíam oxigenação adequada por SaO 2 e SvO 2 com FiO 2 a 0.5 ou menos Alguns pacientes abandonaram o SVEC ainda a elevadas definições de ventilação devido a complicações sanguíneas Houve paragens no tratamento com SVEC antes da recuperação pulmonar em casos de danos cerebrais irreversíveis, de diagnósticos incompatíveis com a vida ou de falha pulmonar irreversível

14 Resultados 405 doentes adultos submetidos a um tratamento com o SVEC  280 com diagnóstico de falha respiratória  125 com diagnóstico falha da função cardíaca ou Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP)

15 Resultados Desde 1989, a Universidade de Michigan tem registado uma média de 18 a 20 casos por ano. –Máximo: 36 casos num ano

16 Resultados - Falha Respiratória SVEC –68% de desmame com sucesso e sobrevivência –53% de sobrevivência a alta hospitalar –A taxa anual de desmame do SVEC e alta hospitalar permaneceu aproximadamente constante desde 1992

17 Resultados 255 doentes com SIRA grave  191 (75%) foram remetidos de fora da Universidade de Michigan  91 necessitaram de transporte para a UM em SVEC  59% de sobrevivência a alta hospitalar

18 Resultados 255 doentes com SIRA grave  206 (81%) necessitaram terapia de SVEC nas primeiras 6 horas  doentes adultos tratados com SVEC para o SIRA grave  67% foram desmamados do SVEC  52% sobreviveram a alta hospitalar

19 Resultados

20 Diferentes modos de SVEC foram empregados, dependendo das respectivas condições clínicas e necessidades fisiológicas de cada doente.

21 Resultados Modo VA+V –envolve drenagem venosa de sangue desoxigenado e reinfusão venosa e arterial do sangue oxigenado doentes que tinham uma cânula de infusão arterial femoral função pulmonar pobre

22 Resultados Complicações mecânicas e fisiológicas que ocorreram durante o SVEC

23 Resultados Derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia Homólise hemorragias gastrointestinais enfartes cerebrais terapia de substituição renal creatinina > 1.5 mg/dL pneumotórax, hemorragia pulmonar [inótropos] em SVEC arritmia cardíaca RCP em SVEC novas infecções [new proven] pH ≤ 7.20 tromboses venosas profundas (TVP) pós-SVEC Decréscimo significativo em análises univariantes

24 Resultados Informação sobre ventilação fisiológica e mecânica no instante da descanulação para doentes com desmame bem sucedido do SVEC 77% 23%

25 Resultados Probabilidade de um resultado fatal = função = 0.18 x (dias de ventilação pré-SVEC) x (idade) – x (razão [P/F]) x (categoria de pH pré-SVEC) – x (categoria de género) – 0.45 razão [P/F] = PaO2/FiO2 categoria pH pré-SVEC = 0 se pH pré-SVEC > 7.1 ou 1 se pH pré-SVEC ≤ 7.1 categoria de género = 0 se feminino ou 1 se masculino

26 Resultados

27 Efeito do razão PaO 2 /FiO 2 na probabilidade de um resultado fatal

28 Resultados As variáveis influentes no resultado da descanulação do SVEC

29 Resultados Análise Multivariante: Causas das complicações do SVEC independentemente associadas com um decréscimo da sobrevivência derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia enfartes cerebrais terapia de substituição renal embolias pulmonares RCP em SVEC

30 Resultados Causas de morte –morte cerebral clínica –intestino isquémico ou gangrenoso –glucose ≤ 40 mg/dL

31 Resultados Doentes que sobreviveram  Voltaram a funções normais após 1 ano de alta hospitalar Principais anomalias verificadas desordens neurológicas ou neuromusculares,  surdez  fraqueza ou neuropatia prolongadas

32 Resultados Função pulmonar e a tolerância a exercício normal para as actividades da vivência diária em todos os doentes –ligeiro padrão restritivo em testes detalhados da função pulmonar

33 Resultados Principal incapacidade: psicológica  25% dos doentes medo do reaparecimento da doença Pesadelos depressão evidente.

34 Discussão SIRA grave  Transferidos para a UCI cirúrgicos da UM  Tem um risco de mortalidade de 80% a 100% com a continuação do tratamento convencional.  Sintomas de hipoxia e hipercárbia  SVEC permite-nos estudar a história natural do SIRA para além do tempo em que estes doentes teriam morrido com o tratamento convencional

35 Discussão O SVEC –tratamento standard para falha respiratória em recém-nascidos e doentes pediátricos que não responderam à terapia convencional –neonatais  taxa de sobrevivência: 88%, –doentes pediátricos  taxa de sobrevivência: 71%

36 Discussão Estudos prévios duração da ventilação mecânica a idade razão PaO2/FiO2 pré-SVEC indicadores independentes do resultado do SVEC Género pH ≤ 7.10

37 Discussão Apesar da total perda da função pulmonar durante um período de dias ou semanas Recuperação do pulmão nativo acompanhado de fibrose Resolução, para um período superior a um ano, do episódio de SIRA grave

38 Discussão Problemas associados Falha de componentes do circuito Complicações fisiológicas  Doença primária  Terapia SVEC (ex.: sangrar)  Probabilidade de sobrevivência a uma condição outrora fatal compensa!

39 Discussão Causas de mortes tardias após o SVEC: infecção dos tecidos falha geral do sistema de órgãos desenvolvimento de trombose embolismo pulmonar fatal Principais Apesar de anticoagulação durante o SVEC monitorização de tromboses, durante 5 a 10 dias após a descontinuação do SVEC

40 Discussão Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? 1975 Estudo sobre o SVEC –Técnica do ventilador e gestão do doente foram totalmente diferentes  Sobrevivência de 10%  ideia de que o SVEC tenha sido demonstrado como ineficaz no SIRA

41 Discussão SVEC neonatal tem sido testado com grandes benefícios –sobrevivência –anos com qualidade de vida

42 Discussão Neste momento Está a ser realizada uma experiência do SVEC em adultos, no Reino Unido O plano dessa experiência é o mesmo os dos testes de neonatais.

43 Discussão Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? Custo associado –O custo actual é 10% maior que o custo total da terapia convencional para SIRA grave  A sobrevivência em anos com qualidade de vida  benefícios de custo

44 Discussão Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? Alta complexidade tecnológica –principal razão

45 Discussão Motivos de sucesso do SVEC Trocas gasosas –sem problemas de ventilação mecânica com altas-pressões e alta-oxigenação Melhorias em relação ao ventilador mecânico  lesão pulmonar induzida  falha renal  falha hepática  falha cardíaca  outras consequências sistémicas. Mediadores inflamatórios

46 Discussão Motivos de sucesso do SVEC Tempo suficiente para a recuperação do pulmão (não existe dependência de ventilação mecânica)

47 Discussão O SVEC é assim uma técnica que sustém a vida durante a recuperação de lesão pulmonar e falha de múltiplos órgãos

48 Conclusão Mesmo na ausência significativa de função pulmonar nativa, o SVEC pode manter a vida em doentes adultos com SIRA grave O que permite: Haver tempo para recrutamento de pulmões Tratamento directo das causas da SIRA Gestão da falha de múltiplos órgãos

49 Conclusão Dos 255 doentes com SIRA grave que necessitaram SVEC 67% a recuperaram a função do pulmão 52% sobreviveram à alta hospitalar

50 Conclusão SIRA grave Utilização do SVEC combinado com algoritmo fisiológico para a gestão de falha respiratória aguda decrescimento significativo da mortalidade


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