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Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência respiratória aguda André Pereira Susana Ramalho 13 de Dezembro de 2006.

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1 Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência respiratória aguda
André Pereira Susana Ramalho 13 de Dezembro de 2006

2 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
Doença respiratória aguda e progressiva de origem não-cardíaca Profunda hipoxémia causada pela inflamação pulmonar aguda e persistente com aumento da permeabilidade vascular 2- Está associada a uma

3 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
Mortalidade Geral 40% a 60% falha de múltiplos órgãos septicemia AVC enfarte falha pulmonar progressiva irreversível. Esta doença está a associada a altos níveis de mortalidade (40-60). Esta alta mortalidade é causada por (…..). E nalguns casos por falha…

4 Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
SIRA grave A-aDO2 > 600 mmHg razão PaO2/FiO2 ≤ 100 falha pulmonar progressiva falha de múltiplos órgãos Dentro dos doentes com SIRA há um grupo com SIRA grave. A SIRA grave é caracterizada por uma diferença de oxigénio arterio-alveolar(..) e uma razão pressão arterial de oxigénio por fracção de oxigénio inspirado. Em quase todos os casos, senão mm em todos, a falha.. E a falha… é causada por uma ventilação… que é necessária para manter os doentes vivos. ventilação mecânica de alta-pressão e alta-oxigenação

5 Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)
Indicado para o tratamento de SIRA grave quando os tratamentos comuns falham Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) com um oxigenador de membrana que assume temporariamente a função ventiladora do pulmão Repouso pulmonar a baixa FiO2, anti-coagulação mínima e optimização da entrega de oxigénio sistémica. Estes doentes são candidatos aos SVEC. A técnica do SVEC envolve por os doentes num circuito… Os parâmetros do SVEC foram ajustados para minimizar de outra forma os doentes morreriam de hipoxemia e hipercarbia

6 Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)

7 Estudo O objectivo deste estudo foi avaliar a experiência com SVEC em pacientes adultos (idade ≥17 anos) com SIRA grave em relação à mortalidade e à morbilidade Duração: de Janeiro de 1989 a Dezembro de 2003 Envolve um algoritmo que procura normalizar a fisiologia do corpo, recrutar agressivamente a capacidade funcional residual do pulmão e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador

8 Estudo 405 doentes usaram SVEC 255 com SIRA grave
18 com embolia pulmonar 7 com falha respiratória hipercárbica Restantes 125 por falha cardíaca ou ressuscitação cardiopulmonar

9 idade superior a 70 anos; mais de 10 dias no ventilador mecânico
Estudo Critérios de selecção A favor: PaO2/FiO2 < 100 (FiO2 a 1.0) A-aDO2 > 600 mmHg Fracção transpulmonar de shunt > 30% Contra: idade superior a 50 anos; mais de 5 dias no ventilador mecânico; septicemia sistémica grave; Mortalidade maior que 80% idade superior a 70 anos; mais de 10 dias no ventilador mecânico

10 Métodos Acesso VV: Canulação da aurícula
direita e da veia cava inferior; SaO2 > 85% Falha respiratória isolada Acesso VA: Canulação da aurícula direita e/ou veia cava inferior com retorno arterial pela artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO2 > 90% Necessário suporte de perfusão arterial sistémico em adição ao suporte respiratório

11 Métodos Um circuito de monitores continuamente on-line mostrava
a saturação de oxigénio na drenagem venosa a pressão pré-oxigenador e pós-oxigenador a taxa de fluxo de sangue bombeado

12 Métodos Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas Foi administrada heparina continuamente para manter o tempo de coagulação entre 160 a 180s Foi administrada metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras na função pulmonar ao fim de 7 dias no SVEC A disfunção renal foi compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito do SVEC Todo o suporte alimentar foi fornecido via parenteral ou enteral, dependendo da tolerância do paciente

13 Métodos Fim do tratamento com SVEC quando os pacientes:
Se encontravam hemodinamicamente estáveis Tinham a septicemia curada Possuíam oxigenação adequada por SaO2 e SvO2 com FiO2 a 0.5 ou menos Alguns pacientes abandonaram o SVEC ainda a elevadas definições de ventilação devido a complicações sanguíneas Houve paragens no tratamento com SVEC antes da recuperação pulmonar em casos de danos cerebrais irreversíveis, de diagnósticos incompatíveis com a vida ou de falha pulmonar irreversível

14 Resultados 405 doentes adultos submetidos a um tratamento com o SVEC
280 com diagnóstico de falha respiratória 125 com diagnóstico falha da função cardíaca ou Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP)

15 Resultados Desde 1989, a Universidade de Michigan tem registado uma média de 18 a 20 casos por ano. Máximo: 36 casos num ano

16 Resultados - Falha Respiratória
SVEC 68% de desmame com sucesso e sobrevivência 53% de sobrevivência a alta hospitalar A taxa anual de desmame do SVEC e alta hospitalar permaneceu aproximadamente constante desde 1992

17 Resultados 255 doentes com SIRA grave
191 (75%) foram remetidos de fora da Universidade de Michigan 91 necessitaram de transporte para a UM em SVEC 59% de sobrevivência a alta hospitalar

18 Resultados 255 doentes com SIRA grave
206 (81%) necessitaram terapia de SVEC nas primeiras 6 horas doentes adultos tratados com SVEC para o SIRA grave 67% foram desmamados do SVEC 52% sobreviveram a alta hospitalar

19 Resultados

20 Resultados Diferentes modos de SVEC foram empregados, dependendo das respectivas condições clínicas e necessidades fisiológicas de cada doente.

21 Resultados Modo VA+V envolve drenagem venosa de sangue desoxigenado e reinfusão venosa e arterial do sangue oxigenado doentes que tinham uma cânula de infusão arterial femoral função pulmonar pobre

22 Complicações mecânicas e fisiológicas que ocorreram durante o SVEC
Resultados Complicações mecânicas e fisiológicas que ocorreram durante o SVEC

23 Decréscimo significativo em análises univariantes
Resultados Derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia Homólise hemorragias gastrointestinais enfartes cerebrais terapia de substituição renal creatinina > 1.5 mg/dL pneumotórax, hemorragia pulmonar [inótropos] em SVEC arritmia cardíaca RCP em SVEC novas infecções [new proven] pH ≤ 7.20 tromboses venosas profundas (TVP) pós-SVEC Decréscimo significativo em análises univariantes

24 Resultados Informação sobre ventilação fisiológica e mecânica no instante da descanulação para doentes com desmame bem sucedido do SVEC 77% 23%

25 Resultados Probabilidade de um resultado fatal =
função = 0.18 x (dias de ventilação pré-SVEC) x (idade) – x (razão [P/F]) x (categoria de pH pré-SVEC) – x (categoria de género) – 0.45 razão [P/F] = PaO2/FiO2 categoria pH pré-SVEC = 0 se pH pré-SVEC > 7.1 ou 1 se pH pré-SVEC ≤ 7.1 categoria de género = 0 se feminino ou 1 se masculino

26 Resultados

27 Efeito do razão PaO2/FiO2 na probabilidade de um resultado fatal
Resultados Efeito do razão PaO2/FiO2 na probabilidade de um resultado fatal

28 As variáveis influentes no resultado da descanulação do SVEC
Resultados As variáveis influentes no resultado da descanulação do SVEC

29 Resultados Análise Multivariante: Causas das complicações do SVEC independentemente associadas com um decréscimo da sobrevivência derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia enfartes cerebrais terapia de substituição renal embolias pulmonares RCP em SVEC

30 Resultados Causas de morte morte cerebral clínica
intestino isquémico ou gangrenoso glucose ≤ 40 mg/dL

31 Resultados Doentes que sobreviveram Principais anomalias verificadas
Voltaram a funções normais após 1 ano de alta hospitalar Principais anomalias verificadas desordens neurológicas ou neuromusculares, surdez fraqueza ou neuropatia prolongadas

32 Função pulmonar e a tolerância a exercício
Resultados Função pulmonar e a tolerância a exercício normal para as actividades da vivência diária em todos os doentes ligeiro padrão restritivo em testes detalhados da função pulmonar

33 Resultados Principal incapacidade: psicológica 25% dos doentes
medo do reaparecimento da doença Pesadelos depressão evidente.

34 Discussão SIRA grave Transferidos para a UCI cirúrgicos da UM
Tem um risco de mortalidade de 80% a 100% com a continuação do tratamento convencional. Sintomas de hipoxia e hipercárbia SVEC permite-nos estudar a história natural do SIRA para além do tempo em que estes doentes teriam morrido com o tratamento convencional

35 Discussão O SVEC tratamento standard para falha respiratória em recém-nascidos e doentes pediátricos que não responderam à terapia convencional neonatais taxa de sobrevivência: 88%, doentes pediátricos taxa de sobrevivência: 71%

36 indicadores independentes do resultado do SVEC
Discussão Estudos prévios duração da ventilação mecânica a idade razão PaO2/FiO2 pré-SVEC indicadores independentes do resultado do SVEC Género pH ≤ 7.10

37 Discussão Apesar da total perda da função pulmonar durante um período de dias ou semanas Recuperação do pulmão nativo acompanhado de fibrose Resolução, para um período superior a um ano, do episódio de SIRA grave

38 Discussão Problemas associados
Falha de componentes do circuito Complicações fisiológicas Doença primária Terapia SVEC (ex.: sangrar) Probabilidade de sobrevivência a uma condição outrora fatal compensa!

39 Apesar de anticoagulação durante o SVEC
Discussão Causas de mortes tardias após o SVEC: infecção dos tecidos falha geral do sistema de órgãos desenvolvimento de trombose embolismo pulmonar fatal Principais Apesar de anticoagulação durante o SVEC monitorização de tromboses, durante 5 a 10 dias após a descontinuação do SVEC

40 Discussão Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? 1975 Estudo sobre o SVEC Técnica do ventilador e gestão do doente foram totalmente diferentes Sobrevivência de 10% ideia de que o SVEC tenha sido demonstrado como ineficaz no SIRA

41 Discussão SVEC neonatal tem sido testado com grandes benefícios
sobrevivência anos com qualidade de vida

42 Discussão Neste momento
Está a ser realizada uma experiência do SVEC em adultos, no Reino Unido O plano dessa experiência é o mesmo os dos testes de neonatais.

43 Discussão Custo associado
Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? Custo associado O custo actual é 10% maior que o custo total da terapia convencional para SIRA grave A sobrevivência em anos com qualidade de vida  benefícios de custo

44 Discussão Alta complexidade tecnológica principal razão
Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA? Alta complexidade tecnológica principal razão

45 Mediadores inflamatórios
Discussão Motivos de sucesso do SVEC Trocas gasosas sem problemas de ventilação mecânica com altas-pressões e alta-oxigenação Melhorias em relação ao ventilador mecânico lesão pulmonar induzida falha renal falha hepática falha cardíaca outras consequências sistémicas. Mediadores inflamatórios

46 Motivos de sucesso do SVEC
Discussão Motivos de sucesso do SVEC Tempo suficiente para a recuperação do pulmão (não existe dependência de ventilação mecânica)

47 Discussão O SVEC é assim uma técnica que sustém a vida durante a recuperação de lesão pulmonar e falha de múltiplos órgãos

48 Conclusão Mesmo na ausência significativa de função pulmonar nativa, o SVEC pode manter a vida em doentes adultos com SIRA grave O que permite: Haver tempo para recrutamento de pulmões Tratamento directo das causas da SIRA Gestão da falha de múltiplos órgãos

49 Conclusão Dos 255 doentes com SIRA grave que necessitaram SVEC
67% a recuperaram a função do pulmão 52% sobreviveram à alta hospitalar

50 decrescimento significativo da mortalidade
Conclusão SIRA grave Utilização do SVEC combinado com algoritmo fisiológico para a gestão de falha respiratória aguda decrescimento significativo da mortalidade


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