Trauma hepático.

Apresentação em tema: "Trauma hepático."— Transcrição da apresentação:

1 Trauma hepático

2 Trauma hepático Melhor exame: TC S = 100% E = 94% Pista diagnóstica: evidência de lesão parenquimatosa irregular associada a hemorragia intra e perihepática Lobo direito: 75% 2ª víscera mais afetada no trauma * Maioria dos hematomas subcapsulares são iatrogênicos pós-biópsias Suspeitar: dor, sensibilidade, rebote +, defesa, hipotensão, hematêmese/melena (hemobilia), icterícia. Lab: de Br e FA

3 Trauma hepático – achados na TC
Lacerações: Simples: lesão hipodensa linear solitária; “Estrelada”: lesões hipodensas lineares ramificadas (paralela aos ramos da veia porta ou hepática) Superficial: < 3cm; profunda: > 3cm Hematoma: parenquimatoso x sucapsular (formato lenticular) Não coagulado (menos tempo): hiperdenso em relação ao parênquima hepático não contrastado e hipodenso em relação ao contrastado Coagulado: mais denso que o não coagulado

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8 Se persistir: falha no tratamento conservador
Hemorragia ativa: área focal de atenuação de contraste em fase arterial. Se persistir: falha no tratamento conservador • Hemorragia ativa: - Área focal de alta atenuação na fase arterial (+/- 150 UH), que corresponde à extravasamento do meio de contraste por sangramento arterial. - Deve ser diferenciada de coágulos hiper-agudos que possuem valores de densidade por volta de 54 UH. - A hemorragia ativa pode se manifestar tanto dentro de um hematoma intra-parenquimatoso, quanto livremente para cavidade abdominal. - Sua presença representa fator preditor de falha do tratamento conservador.

9 CT with intravenous contrast in a 30 years old male driver who was involved in a road traffic collision. CT has shown active contrast blush inside the liver (arrow). The patient ended with a laparotomy. There is also free fluid near the spleen (arrow heads).

10 Tratamento Graus I – III Grau IV – VI (avulsão hepática)
Geralmente é clínico (monitorar com hematócrito) Grau IV – VI (avulsão hepática) Intervenção cirúrgica no caso de choque e peritonite Embolização para extravasamento ativo

11 Caso clínico - JCC, sexo masculino.
- Vítima de acidente automobilístico - Dor Abdominal

12 Múltiplas linhas de laceração hepática, que se aprofundam mais que
3 cm no parênquima, acometendo menos de 75% da área do lobo E e envolve menos de 3 segmentos de Couinaud. • Ausência de hemorragia ativa. • Pequena quantidade de líquido livre peri-hepático e peri-esplênico.

13 Paciente evolui estável, porém apresentando pico febris.
Conduta clínica: Optado por tratamento conservador das lesões hepáticas, com acompanhamento clínico e controle de hematócrito. 06 dias após o trauma: Paciente evolui estável, porém apresentando pico febris. Solicitado exame para controle das lesões hepáticas e pesquisa de coleções abdominais. - Pequeno hematoma perivesicular. - Áreas de baixa atenuação periportal. - Regressão das lesões hepáticas. - Ausência de líquido intra-abdominal. - Espaços pleurais livres.

14 Trauma hepático – outros achados
1. Baixa atenuação periportal: - Linhas de baixa atenuação paralelas à veia porta e aos ramos portais. - Representam a dissecção do tecido conjuntivo periportal pela hemorragia. - Podem representar também, distensão dos vasos linfáticos periportais secundária à vigorosa administração de fluidos / pneumotórax hipertensivo / tamponamento cardíaco. 2. Veia cava inferior colabada: - Ocorre em quadros de hipovolemia, reposição volêmica insuficiente e choque. - Caracterizada quando o diâmetro ântero-posterior é inferior à ¼ do diâmetro transverso no segmento infra-renal. 3. Lesão venosa: - Ocorre quanto a laceração se estende para as veias hepáticas principais ou para veia cava inferior. - Indicativo de lesão grave, com queda da taxa de sucesso do tto conservador.

15 TRAUMA PANCREÁTICO ANATOMIA DO PÂNCREAS
Doença inflamatória do pâncreas secundária a trauma; Características gerais- Alargamento da glândula, parênquima heterogêneo, coleção de fluido peripancreático, história de trauma; Morfologia: Espectro da lesão – pancreatite aguda, lacerações profundas, contusões, fratura com ruptura do ducto;

16 TRAUMA PANCREÁTICO Características Gerais:
Alargamento da glândula, parênquima heterogêneo, coleção de fluido peripancreático, história de trauma; Tipos de lesão: Pancreatite aguda Lacerações profundas Contusões Fratura com ruptura do ducto História de trauma, dor no abdome superior, vômito pós-prandial, distensão abdominal; Morfologia: Espectro da lesão – pancreatite aguda, lacerações profundas, contusões, fratura com ruptura do ducto; Perfil laboratorial- elevação dos níveis séricos de lipase/amilase (90% dos pacientes) -podem ser normas imediatamente após o trauma, leucocitose; Compressão contra a coluna vertebral, posição relativamente fixa do pâncreas anterior à coluna favorece a lesão; lacerações geralmente acompanham a linha média da lesão de compressão, podem envolver lobo hepático esquerdo, duodeno, pedículo vascular renal central;

17 TRAUMA PANCREÁTICO Trauma penetrante- Tiro (45%), Contuso (37%), Facada (18%); Epidemiologia- Trauma pancreático é incomum – 3 a 12% de todas as lesões abdominais; Mais frequentemente ocorre em homens (69%)!!! Crianças- maior transmissão de energia, e menor quantidade de gordura peripancreática; Mortalidade (20%), Morbidade 42%, principalmente se associação com lesões no fígado ou no intestino (>80%); Pancreatite aguda pós-traumática é incomum, lesões penentrantes são mais comuns que blunt trauma, lesão combinada de outros órgãos é vista em 80% dos pacientes, 5% de todas as lesões abdominais em crianças, trauma não é a causa mais comum de formação de pseudocisto em crianças (frequentemente relacionado a abuso infantil)

18 TRAUMA PANCREÁTICO ERCP- QUANDO INDICAR?
TC ou RM indicaram lesão pancreática; Forte suspeição clínica de lesão ductal; Vantagens: Direcionar reparo cirúrgico apropriado; Colocação de stents; Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) – normal em casos de ‘’contusão’’ pancreática, transecção do ducto pancreático – terminação abrupta do ducto ou extravazamento de contraste; comunicação de pseudocisto com ducto pancreático, podem causar pancreatite;

19 TRAUMA PANCREÁTICO ACHADOS RADIOGRÁFICOS - ERCP ACHADOS RADIOGRÁFICOS:
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) – normal em casos de ‘’contusão’’ pancreática, transecção do ducto pancreático – terminação abrupta do ducto ou extravazamento de contraste; comunicação de pseudocisto com ducto pancreático, podem causar pancreatite; Procedimentos endoscópicos- ECRP especialmente para papilotomia, extração de pedras, colocação de stent, cirurgia – ressecções Billroth III, esplenectomia, cirurgia biliar, cirurgia para enxerto aórtico;

20 TRAUMA PANCREÁTICO - TC
Exame de imagem de primeira linha em pacientes com trauma agudo; É mais acurada para detectar coleções fluidas extrapancreáticas, lacerações pancreáticas ou fraturas Trauma abdominal contuso- imagens geralmente obtidas na fase portal (60-70s após a injeção do contraste iodado), idealmente com secções de 5mm; Alargamento focal ou difuso do pâncreas, contorno pancreático irregular, edema/fluidos na gordura peripancreática, perda do plano normal da gordura- infiltração peripancreática, atenuação heterogênea do parênquima, espessamento da fáscia renal anterior, alteração dos tecidos moles peripancreáticos por pancreatite traumática são geralmente sutis, tornando-se mais evidentes dentro de 24-48h;

21 TRAUMA PANCREÁTICO 1- Laceração pancreática profunda com lesão ductal, mulher, 14 anos, após acidente automobilístico, espessamento da cauda pancreática e fluido ao redor. 2- TC com contraste, coleção aguda de fluido no espaço pararrenal anterior; 3-TC com contraste, áreas hiperatenuantes de sangramento arterial ativo peripancreático, seta larga hematoma; 4- Tc mostrando ar extraluminal adjacente ao duodeno, espessamento da porção do duodeno (porção descendente) – lesão grau 2

22 TRAUMA PANCREÁTICO ACHADOS DA TC:
Alargamento focal ou difuso do pâncreas; Contorno pancreático irregular, edema/fluidos na gordura peripancreática, perda do plano normal da gordura- infiltração peripancreática, atenuação heterogênea do parênquima, espessamento da fáscia renal anterior, alteração dos tecidos moles peripancreáticos por pancreatite traumática são geralmente sutis, tornando-se mais evidentes dentro de 24-48h;

23 TRAUMA PANCREÁTICO

24 TRAUMA PANCREÁTICO Laceração- área de baixa atenuação (tamanho real da laceração é dificil de ser visualizado), fenda linear, geralmente orientada anteroposteriormente, transecção ou fratura pancreática (área de baixa densidade, separação clara das duas terminações da glândula, quase sempre se entende até pancreatic neck, fluido retropancreático anterior à veia esplênica), lacerações/fraturas podem produzir alterações sutis na densidade do parênquima, podendo ser indetectáveis na TC; Coleção de fluidos extrapancreáticos- perivascular, mesocólon transverso, espaço pararrenal, lesser sac, juxtasplenic, raiz mesentérica; contusão/hematoma pancreático- deformidade do contorno do pâncreas devido a uma massa arredondada com muitos centímetros de diâmetro- hematoma peripancreático pode simular fluido próximo às alças do intestino delgado, pancreatite devido ao ERCP – geralmente mais grave em torno da cabeça do pâncreas;

25 TRAUMA PANCREÁTICO HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO- Complicações- Pancreatite recorrente, pseudocisto, hemorragia, pseudoaneurisma, fístula, abcesso, necrose da gordura subcutânea/poliartrite secundária a pancreatite pós-traumática ocorre em 1% dos pacientes com doença pancreática, ebolismo gorduroso cerebral é uma complicação rara da pancreatite traumática; Classificação: GRAU 1- Contusão/Hematoma, ducto pancreático intacto; Grau 2- Lesão parenquimal, ducto pancreático intacto; Grau 3- Lesão no ducto principal; Grau4- Grave lesão por esmagamento; Grau de lesão pancreática é preditor independente de complicações pancreáticas e mortalidade;

26 TRAUMA PANCREÁTICO ACHADOS US- Achados da US e TC na pancreatite traumática podem ser similares ao de uma pancreatite não traumática, não é tão sensível quanto a TC no diagnóstico de lesão aguda; ACHADOS RM: T1- redução variável da intensidade do sinal, T2- coleção de fluidos e pseudocisto – hiperintensidade na gordura suprimida pelo T2, T1 mais contraste- padrão de realce heterogêneo, áreas hipointensas (coleção de fluido, pseudocisto, necrose); Colangiopancreatografia por RM- ruptura do ducto pancreático principal (23%), pseudocisto junto ao ducto pancreático principal;

27 TRAUMA PANCREÁTICO DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Choque Pancreático;
Hematoma duodenal intramural com ou sem ruptura duodenal. 1-Complexo de hipoperfusão em lesões graves, realce anormal do pâncreas, intestino e rins, coleções de fluidos peritoniais, redução do calibre da aorta e da VCI, dilatação difusa do intestino com fluido, infiltração da gordura mesentérica e peripancreática, achados resolvem espontaneamente dentro de 24h de ressucitação volêmica; 2-Hematoma duodenal intramural com ou sem ruptura duodenal- aumento focal da atenuação na parede duodenal espessada, massa intramural causando obstrução intestinal incompleta, ruptura- nível de ar livre adjacente ao espaço extraperitonial, gás ou fuido no espaço pararrenal anterior, com ou sem lesão pancreática; Pancreatite- alargamento focal ou difuso do pâncreas, áreas de baixa atenuação (necrose), fluido peripancreático na bolsa omental ou no espaço pararrenal anterior.

28 TRAUMA PANCREÁTICO TRATAMENTO
Graus 1 e 2- conservativo- nutrição parenteral, somatostatina ou octreotide, endoscopia com stent pancreático; Graus 3 e 4- Cirurgia dentro de 24h, trauma penetrante geralmente requer laparotomia exploradora, drenagem cirúrgia, pancreatectomia parcial, elevação dos níveis séricos de amilase e aumento do tamanho do cisto são indicações de cirurgia.

29 TRAUMA DUODENAL ANATOMIA DO DUODENO:

30 TRAUMA DUODENAL EPIDEMIOLOGIA: Quarta injúria orgânica mais comum em crianças, representa de 2 a 10% de todas as injúrias sangrantes; Mecanismos de lesão- desaceleração, grave compressão anteroposterior contra a coluna, menos comuns: lesões por esporte, quedas; QUANDO PENSAR? Criança com trauma contuso em região mesogástrica, adultos em acidentes automobilísticos; CLÍNICA – Sinais e sintomas mais comuns – náuseas, vômitos, dor abdominal; TRAUMA PANCREÁTICO E DUODENAL – COEXISTÊNCIA É COMUM: 50-98% Trauma penetrante ou contuso

31 TRAUMA DUODENAL CONTUSÃO- Edema ou hematoma na parede duodenal, gás intramural, espessamento focal da parede duodenal (>4mm); PERFURAÇÃO- Extravazamento do contraste na região retroperitoneal, gás extraluminal, descontinuidade da parede duodenal; EM AMBOS- Possíveis achados: Fluido ou hematoma na região retroperitonial, infiltração do tecido gorduroso retroperitonial, transecção pancreática.

32 TRAUMA DUODENAL Exames recomendados: CETC UGI
Aumento da densidade no hematoma intramural, pneumoperitôneo e presença de fluido/ar no espaço pararrenal anterior; hematoma periduodenal (sangue retroperitonial tende a se localizar no local da lesão) GI series: Estreitamento do lúmen duodenal pelo hematoma, extravazamento do contraste (para cavidade peritoneal, retroperitôneo)

33 TRAUMA DUODENAL 1- hematoma hiperatenuante na segunda e terceira porcao do duodeno; 2-laceracao duodenal, seta larga fluido livre intraperitoneal, ar, e seta preta-fluido extraluminal adjacente a segunda porção do duodeno

34 TRAUMA DUODENAL

35 TRAUMA DUODENAL ACHADOS NA TC:
NECT: Aumento da densidade no hematoma intramural, pneumoperitôneo e presença de fluido/ar no espaço pararrenal anterior; CETC: Nonenhancing (NÃO BEM DEMARCADO) hematoma intramural, exravazamento ativo (artéria gastroduodenal), interrupção da parede duodenal, gás ou fluido ectópico, encarceramento periduodenal; MR FINDINGS: T1W1 – Aumento de sinal no hematoma intramural; T1W2 – Aumento do sinal em fluidos livres, e hematoma; T1C+ : Parede duodenal espessa, hematoma não bem demarcado

36 TRAUMA DUODENAL UGI: Upper Gastrointestinal Series
Obstrução pos-bulbar duodenal, sem evidencia de perfuracao

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