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Paula Frassinetti Castelo Branco Fernandes

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Apresentação em tema: "Paula Frassinetti Castelo Branco Fernandes"— Transcrição da apresentação:

1 Simpósio Infecção em Transplantes – COINT-ABTO Mesa Redonda Citomegalovírus
Paula Frassinetti Castelo Branco Fernandes CEPHRECE- Centro de Pesquisas em Doenças Hepato-Renais Unidade de Transplante Renal –Universidade Federal do Ceará

2 Transplantes Renais – HUWC CEPHRECE
575

3 Transplantes Renais – HUWC CEPHRECE
95 65 55

4 CMV - Como eu monitoro e diagnostico infecção e doença

5 1) Doador (+) / Receptor (-): Profilaxia durante 200 dias a partir da data do Tx com:
Ganciclovir: 5 mg/kg/dia, EV, 1 x dia, durante a internação hospitalar (iniciar no 1° PO do Tx), seguido de: Valganciclovir (1cp = 450 mg): 900 mg, VO, 1x/dia, por 200 dias (para função renal normal) The IMPACT Study: Valganciclovir Prophylaxis for until 200 Days Post-Transplant in High Risk Kidney Recipients Substantially Reduces the Incidence of CMV Disease. A Humar, et al. (2009) AMERICAN JOURNAL OF TRANSPLANTATION. 9. p

6 2) Receptor (+) (independente do doador):
Indicado se o paciente fizer uso de terapia anti-linfocítica (ex. Thymoglobulina): Iniciar Ganciclovir EV, 5mg/kg/dia no 1º pós-operatório, e manter durante internamento. Ajustar doses para ganciclovir EV segundo a função renal Depois de alta: passar para Valganciclovir oral 900 mg/dia 100 dias.

7 3) Doador (-)/ Receptor (-):
profilaxia não indicada Exceto se o paciente receber hemoderivados (concentrado de hemácias ou plaquetas) sem filtro de leucócitos.

8 Ajustar as doses do Ganciclovir EV profilático e do Valganciclovir VO profilático de acordo c/ clearence de creatinina

9 Efeitos colaterais em pacientes tratados com Valcyte (cloridrato de valganciclovir) e ganciclovir.
leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia severas, depressão da medula óssea e anemia aplástica. A terapia não deve ser iniciada se: neutrófilos < 500/mm3, plaquetas < /mm3 ou hemoglobina < 8 g/dl (*)

10 Diagnóstico Critérios utilizados para definir infecção ativa por HCMV
Doença: Quadro clínico + laboratório Soroconversão aparecimento dos anticorpos IgM e/ou IgG anti-HCMV, detectados por ELISA (infecção primária); Elevação (quatro vezes ou mais) dos títulos séricos de IgG anti-HCMV comparados com os títulos anteriores, detectados por ELISA (infecção secundária); PCR duas ou mais reações positivas, consecutivas; Antigenemia uma ou mais células antígeno pp65-positivas para HCMV, detectadas nos leucócitos polimorfonucleares. 

11 A investigação para infecção e doença por CMV
Investigação infecção Investigação doença Evidência de replicação viral Sorologia Antigenemia PCR Evidência de infecção por CMV + sintomas Quadro clínico: sd. Viral: febre, mal estar, leucopenia, trombocitopenia ou doença invasiva tecidual

12 HUWC- CEPHRECE Variáveis Idade, anos (média ± DP) 43,2 ± 13,9 Gênero
Características clínicas e laboratoriais dos 147 Pacientes transplantados renais Variáveis Idade, anos (média ± DP) 43,2 ± 13,9 Gênero Masculino 83 (56,5%) Feminino 64 (43,5%) Creatinina 3,5 ± 3,2 Sorologia CMV pré-transplante Positiva 129 (87,8%) Negativa 18 (12,2%) Profilaxia anti-viral SIM 111 (75,5%) NÃO 36 (24,5%) Tipo doador falecido 127 (86,4%0

13 HUWC- CEPHRECE Distribuição dos 147 receptores avaliados em função do perfil sorológico para CMV Perfil Sorológico D-/R- D+/R- D-/R+ D+/R+ Total Receptor 2 (1,4%) 16 (10,9%) 18 (12,2%) 111 (75,5%) 147 (100%) Profilaxia NÃO 2 (100%) 8 (44,4%) 26 (23,4%) 36 (24,5%) SIM 0 (0,0%) 16 (100%) 10 (55,6%) 85 (76,6%) Cópias DNA CMV/mL 15 (93,8%) 17 (94,4%) 86 (77,5%) 120 (81,6%) 0 (0,0%) 1 (6,2%) 1 (5,6%) 25 (22,5%) 27 (18,4%) R= receptor; D= doador Viremia: variação de 100 a cópias/mL

14 QUANTIFICAÇÃO DNA GENÒMICO CMV Receptor(a): F B F S Prontuário: 815140
LABORATÓRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE E IMUNOLOGIA DE TRANSPLANTES Av. José Bastos, 3390 – Sala 85 Tel/Fax: (85) QUANTIFICAÇÃO DNA GENÒMICO CMV Receptor(a): F B F S Prontuário: Data da coleta: 09/11/2011 Amostra biológica: sangue total RESULTADO: NÃO DETECTADO Limite de detecção: 2000 a Cópias/mL Kit registrado junto a ANVISA sob o n° Método: PCR tempo real DATA: 09/11/11 ___________________________ Dra Ilana Farias Ribeiro Cópias/mL Log10    6,3

15 Tratamento Ganciclovir EV durante 21-28 dias
Se for feito um tempo menor EV, completar os 28 dias com valganciclovir. Doses terapêuticas recomendadas de acordo com o clearance de creatinina: o 70 ml/min - 5 mg/kg, EV, de 12/12 horas o ml/min – 2,5 mg/kg/dia , EV, de 12/12 horas o ml/min – 2,5 mg/kg/dia o ml/min - 1,25 mg/kg/dia o < 10 ml/min – 1,25 mg;kg/dose, 3 x semana (pos-HD) Fazer a dose diluída em 200 ml de SG 5% ou SF 0,9%, correndo em 1 hora

16 Acompanhar a resposta ao tratamento com o PCR para CMV, inclusive para avaliar se será necessário prolongar o tratamento por 6 semanas. Profilaxia secundária: 30 dias.

17 (D+/R-) (D+/R+) (D-/R+)
CMV (D+/R-) (D+/R+) (D-/R+) Alto risco - profilaxia Sagedal et al, AJT 2002, 2:850 Hodson et al, Lancet 2005, 365:2105 Opelz et al, AJT 2004, 4:298 Preiksaitiset al, AJT 2005, 5:218 AST, AJT 2004, 4:51 Witzke et al, Transplantation 2012, 93:61-68 (VIPP Study Group) Maior taxa de infecção por CMV, durante 1º ano pós tx, quando trat. pré-emptivo vs profilaxia? Impacto na rejeição?

18 Tratamento pré-emptivo
Profilaxia universal Tratamento pré-emptivo Inf. CMV 11% Inf. CMV 15,6% (D+/R+) Inf. CMV 4,1% (D-/R+) Inf. CMV <= 3meses 0,7% CMV doença 4,4 % Rejeição p NS Perda do enxerto p NS Tolerabilidade semelhante Redução infecção e doença 38% p<0,0001 53,8% p<0,0001 23,9% p<0,004 32% p<0,0001 19,2% p=0,003 P NS (D+/R+); (D-/R+) Transplantation 15 jan 2012; 93 (1): 61–68

19 Tratamento pré-emptivo
J Am Soc Nephrol 23:1588, 19 junho 2012 Profilaxia universal Tratamento pré-emptivo 8,3% N=33 (48 meses) > rejeição – CyA p Tac (?) 36 meses: 76% Tac (25/33) p NS 76% MMF (25/33) p NS Viremia: 92% (33/36) p <0,001 23% (8/36) p=0,011 Perda seguimento 26,5% N=25 (48 meses) Rejeição 36 meses: Tac 50% (13/26) 96% MMF (25/26) Viremia: 59% (19/34) Viremia tardia: 56% (18/34) Poder da amostra insuficiente. Número de pacientes pequenos nos subgrupos

20 Profilaxia vs Pré-emptivo Profilaxia = Pré-emptivo
Infecção CMV OR=0,34 [0,25-0,46:IC 95%; p<0,008] Rejeição aguda OR=0,52 [0,41-0,67:IC 95%; p<0,001] Profilaxia – abordagem superior em prevenir infecção por CMV, 1º ano pós-tx renal Risco de rejeição aguda menor no 1º. ano Perda do enxerto OR=0,52 [0,34-1,12: IC95%; p=0,32] Mortalidade OR= 0,84 [0,62-1,23: IC95%; p=0,23] Não houve diferença significante: perda do enxerto e mortalidade Mar 2012 ( 9 ERC ; ganciclovir=5; valganciclovir=4) Int J Org Transplant Med 2012; 3 (1):10

21 Rawal, Int J Org Transplant Med 2012, 3(1):10-17
N= 991 pacientes OR of CMV Infection with Prophylactic vs. Pre-emptive Approach B. B. Rawal, S. Shadrou, et al., 2012

22 N=1358 pacientes OR of acute rejection with prophylactic vs. pre-emptive approach B. B. Rawal, S. Shadrou, et al., 2012

23 Monitorização International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid Organ Transplantation Camille N. Kotton, et al. Transplantation 2010;89: 779–795

24 Monitorização HUWC- 6 meses (D+/R-) Profilaxia D+/R- e R+
A recomendação (Consenso) é de não usar “mini-dose”: valganciclovir 450 mg/dia CMV tardio: (após 3 meses) Vigilância sinais clínicos de doença Monitorar c PCR ou antigenemia após 3 meses Prolongar para 6 meses em subgrupos de risco HUWC- 6 meses (D+/R-)

25 Monitorização Pré-emptivo: PCR semanal
Importante-definir ponto de corte para iniciar tratamento Tratamento: até obter 2 PCRs negativos Não há consenso após tratamento - Profilaxia secundária ou PCR (decisão institucional) Profilaxia secundária variando de 1-3 meses (3 meses no grupo de alto risco) 2000 cópias/ml (HUWC) PCR quinzenal ou mensal (HUWC)

26 Profilaxia – infecção tardia
J. A. Fishman∗ Transplant Infectious Disease and Compromised Host Program, Massachusetts General Hospital, Boston, MA * A melhor estratégia para prevenir e tratar CMV permanece não estabelecida Profilaxia – infecção tardia Pré-emptiva – reduz exposição a drogas (Toxicidade) Diminui custos com os antivirais Aumenta custos com laboratório

27 Profilaxia – estudos favorecem:
J. A. Fishman∗ Transplant Infectious Disease and Compromised Host Program, Massachusetts General Hospital, Boston, MA * Pré-emptiva – exposição a níveis subótimos dos antivirais durante períodos de replicação viral Profilaxia – estudos favorecem: Nos pacientes de risco D+/R- e R+ Indução com anticorpos depletadores das células T.

28 H.U.W.C. UFC UMA PARCERIA DE SUCESSO
CEPHRECE Centro de Pesquisas Hepato-Renal do Ceará UMA PARCERIA DE SUCESSO  COMPROMISSO COM O ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO H.U.W.C. UFC

29 Obrigada!


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