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Linfoma de Hodgkin Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista Hematólogo Jefe de Clínica de Medicina Dr. Max Peralta J.

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1 Linfoma de Hodgkin Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista Hematólogo Jefe de Clínica de Medicina Dr. Max Peralta J.

2 Linfoma de Hodgkin Definição: neoplasias do sistema linfóide que ocorrem primariamente nos linfonodos, mas podem ter início em outros órgãos extra-nodais. neoplasias do sistema linfóide que ocorrem primariamente nos linfonodos, mas podem ter início em outros órgãos extra-nodais.

3 LINFOMAS MALIGNOS Histórico: 1832 – o cirurgião inglês Thomas Hodgkin descreveu processos que acometiam linfonodos, os quais aumentavam muito de volume e levavam o paciente à morte; havia comprometimento de mediastino e baço 1858 – Virchow usa pela primeira vez o termo linfoma para designar aumento dos linfonodos (LN) 1863 – Virchow usa o termo linfossarcoma para designar neoplasia de células linfóides. Atualmente, para distinguir as neoplasias linfóides da DH, elas são também denominados linfomas não- Hodgkin 1865 – Wilks descreveu mais casos como os descritos por Hodgkin e deu o nome ao processo de Doença de Hodgkin (DH) ou linfoma de Hodgkin 1899 – Sternberg (Áustria) e 1902 – Dorothy Reed (EUA) descreveram na histologia da DH uma célula característica, que ficou conhecida como célula de Reed-Sternberg (RS)

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5 A 359 Hiperplasia linfóide folicular A 62 Linfoma de Hodgkin

6 A 360 Linfoma folicular A 284 Linfoma linfocítico ou LLC

7 A 156 Linfoma linfoblástico ou LLA A 157 Linfoma B centroblástico

8 A 361 Linfoma B imunoblástico

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10 FREQÜÊNCIA DOS LINFOMAS POR FAIXA ETÁRIA 0-5 anos5-20 anos20-30 anos30-40 anos> 40 anos LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NÃO-HODGKIN INDOLENTE - - raro +/ AGRESSIVO +/ ALTAMENTE AGRESSIVO /-

11 DIFERENÇAS ENTRE OS LINFOMAS DE HODGKIN E NÃO-HODGKIN LINFOMA DE HODGKINLINFOMAS NÃO- HODGKIN Progressão da doença Início mais freqüente em linfonodos cervicais, progredindo topograficamente no organismo por contigüidade. A progressão da doença não se faz necessariamente por contigüidade, sendo mais freqüentes os casos com acometimento sistêmico ao diagnóstico, inclusive com leucemização. Localização do tumor primário É praticamente sempre nos linfonodos. Acometimentos extra-nodais significam tumor secundário. Não é infreqüente o acometimento primário de órgãos extra-nodais, o que ocorre em até 40% dos casos. Os sítios extra-nodais mais freqüentes são o estômago, o anel de Waldeyer e a pele. Estádio ao diagnóstico Mais freqüentemente I e II. Depende do tipo histológico: nos linfomas indolentes e altamente agressivos, geralmente estádio IV. Nos agressivos, geralmente I, II ou III. Biologia da célula neoplásica O tipo predominância linfocitária nodular é de origem linfóide B. Nos demais tipos as células neoplásicas (Hodgkin e Reed-Sternberg) são, segundo novas evidências, de origem linfóide B (98%) ou raramente T (2%). São originados em células B (maioria no mundo ocidental, cerca de 80-90%), T (cerca de 10 a 20%) ou NK (natural killer, raros). Poucos exemplos de fenótipo null (não B-não T) Histologia As células neoplásicas são a minoria (< 1%) em um fundo de células reativas (linfócitos, plasmócitos, eosinófilos), na maioria dos casos. As células neoplásicas distribuem-se por todo o tecido acometido, com poucas células inflamatórias reativas, na maioria dos casos. Distribuição etária Bimodal, com pico de acometimento em crianças e adultos jovens e um pico menor nas faixas etárias mais avançadas. Distribuem-se por todas as faixas etárias, com predomínio de diferentes subtipos histológicos nas diversas idades.

12 Sistema Linfático Los ganglios tienen dos tipos de células : Los ganglios tienen dos tipos de células : a) unas fijas en el estroma que son células reticulares b) otras circulantes, que son los linfocitos.

13 Funciones del Tejido Linfoide 1. Hemopoyética, como productor de linfocitos, monocitos, células plasmáticas, reticulares. 1. Hemopoyética, como productor de linfocitos, monocitos, células plasmáticas, reticulares. 2. Organo inmunocompetente. Elemento vital del Sistema Inmunológico, con resto del S.R.E. 2. Organo inmunocompetente. Elemento vital del Sistema Inmunológico, con resto del S.R.E. 3. Regulador de la hematopoyesis medular. 3. Regulador de la hematopoyesis medular.

14 Consideraciones Generales Existen alrededor de 500 a 600 ganglios dis- tribuidos en todo el organismo, de tamaño variable de 1 mm a 1-2 cm. Existen alrededor de 500 a 600 ganglios dis- tribuidos en todo el organismo, de tamaño variable de 1 mm a 1-2 cm. Sirven de filtradores mecánicos de la linfa al remover desechos celulares, bacterias y ma- teriales extraños, inclusive neoplasias que lleguan a colonizar estos ganglios. Sirven de filtradores mecánicos de la linfa al remover desechos celulares, bacterias y ma- teriales extraños, inclusive neoplasias que lleguan a colonizar estos ganglios.

15 Consideraciones Generales Normalmente, muy pocos ganglios son pal- pables. Normalmente, muy pocos ganglios son pal- pables. Las infecciones pueden provocar reacción inflamatoria en ellos, con el consiguiente crescimiento. Las infecciones pueden provocar reacción inflamatoria en ellos, con el consiguiente crescimiento. Varios tipos celulares malignos pueden pro- liferar en los ganglios, ya sean de elementos propios anaplásicos o extraños que lo conni- zan. Varios tipos celulares malignos pueden pro- liferar en los ganglios, ya sean de elementos propios anaplásicos o extraños que lo conni- zan.

16 Causas de Adenopatías Pueden ser: Pueden ser: - Locales Signos de inflamación - Generalizados aguda Las adenopatías pueden ser : Las adenopatías pueden ser : - firmes – duras – leñosas – - elástica – blanda – fluctuación – Las primeras por lo general indoloras, son con frecuencia neoplásicas, al contrario de las segundas, dolorosas y de tipo infeccioso- inflamatorio. Las primeras por lo general indoloras, son con frecuencia neoplásicas, al contrario de las segundas, dolorosas y de tipo infeccioso- inflamatorio.

17 Causas de Adenopatías A) NEOPLASIAS LINFOMASLEUCEMIASMETÁSTASIS B) INFECCIOSAS 1- BACTERIANAS TB – SÍFILIS – ESCARLATINA - 2- VIRALES RUBEOLA – MONONUCLEOSIS - 3- PARASITARIAS TOXOPLASMOSIS – PEDICULOSIS - 4- MICÓTICAS HISTOPLASMOSIS – ESPOROTRICOSIS - C) MISCELANEAS * LES * HIPERTIROIDISMO * HISTIOCITOSIS

18 Linfomas Dr. Roberto Carrillo B. Médico internista hematólogo Jefe de Clínica de Medicina Hospital Dr. Max Peralta J.

19 Definición Son tumores sólidos compuestos por células Son tumores sólidos compuestos por células Neoplásicas de estirpe linfo-reticular. La infiltración primaria en los ganglios linfáti- cos es la forma usual de comienzo, la infiltra- ción de otros tejidos, lo cual es común en las etapas avanzadas, puede presentarse desde el inicio de la enfermedad La infiltración primaria en los ganglios linfáti- cos es la forma usual de comienzo, la infiltra- ción de otros tejidos, lo cual es común en las etapas avanzadas, puede presentarse desde el inicio de la enfermedad

20 Clasificación Histológica La clasificación histológica de los linfomas ha sido objeto de múltiples discusiones. La clasificación histológica de los linfomas ha sido objeto de múltiples discusiones.. Linfomas de Hodgkin. Linfomas no - Hodgkin

21 CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN A) Linfoma linfocítico bien diferenciado A) Linfoma linfocítico bien diferenciado B) Linfoma linocítico pobremente diferenciado B) Linfoma linocítico pobremente diferenciado C) Linfoma histiocítico C) Linfoma histiocítico D) Linfoma mixto ( linfocítico-histiocítico ) D) Linfoma mixto ( linfocítico-histiocítico ) E) Linfoma indiferenciado E) Linfoma indiferenciado F) Linfoma de Burkitt F) Linfoma de Burkitt G) Linfoma linfoblástico G) Linfoma linfoblástico * Todos ellos pueden ser nodulares o difusos

22 Clasificación Inmunológica de los Linfomas ( Lukes y Collins ) Células de tipo T Células de tipo T. De linfocitos convolutos. Sarcoma inmunoblástico de células T. Células de tipo B Células de tipo B. De linfocitos pequeños. Linfocitos plasmocitoides. De células centrofoliculares. Pequeñas hendidas. Grandes hendidas. Pequeñas no hendidas. Grandes no hendidas. Sarcoma inmunoblástico de células B Histiocítico Histiocítico De células no clasificables De células no clasificables

23 Clasificación Histológica de la Enfermedad de Hodgkin ( Lukes y Burther, 1970 ) Predominio Linfocítico Predominio Linfocítico Esclerosis nodular Esclerosis nodular Celularidad mixta Celularidad mixta Depleción de Linfocitos Depleción de Linfocitos

24 Métodos de valoración necesarios Historia detallada Historia detallada Examen físico Examen físico Estudio de Laboratorio Estudio de Laboratorio Biópsia Biópsia Rx Tórax Rx Tórax PIV PIV Mapeo oseo Mapeo oseo TAC TAC US Abdominal US Abdominal Laparatomía exploradora Laparatomía exploradora

25 Clasificación de la Clínica de la Enfermedad Hodgkin y no Hodgkin ESTADIOCARACTERÍSTICAS IIIIIIIV COMPROMISO DE UNA ÚNICA REGIÓN LINFÁTICA O DE UN ÚNICO ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA ( II ), O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ORGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO Y DE UNA O MAS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA ( II –E ). COMROMISO DE REGIONES LINFÁTICAS A AMBOS LADOS DEL DIAGRAGMA ( III ), LO CUAL PUEDE ACOMPAÑARSE TAMBIÉN POR COMPROMISO LOCALI- ZADO DE UN ORGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO ( III-E ) O POR COMPRO- MISO DEL BAZO ( III- SE ). COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O MÁS ORGANOS O TEJIDOS EXTRALINFATICOS CON O SIN CRECIMIENTO GANGLIONAR ASOCIADO

26 Cuadro Clínico Enfermedad de Hodgkin Usualmente inicia un ganglios linfáticos y sólo rara- mente es extralinfática. Usualmente inicia un ganglios linfáticos y sólo rara- mente es extralinfática. Lo más frecuente son las adenopatías no dolorosas, ( generalmente en cuello ) o desarrollo de síntomas ge- nerales. ( fiebre – prurito – pérdida de peso ). Lo más frecuente son las adenopatías no dolorosas, ( generalmente en cuello ) o desarrollo de síntomas ge- nerales. ( fiebre – prurito – pérdida de peso ). Radiológicamente se puede encontrar linfadenopatía mediastinal. Radiológicamente se puede encontrar linfadenopatía mediastinal. Puede haber crecimiento masivo de los ganglios linfáticos, comprometiendo vasos sanguíneos u otros órganos, produciendo síntomas obstructivos (SVCS) Puede haber crecimiento masivo de los ganglios linfáticos, comprometiendo vasos sanguíneos u otros órganos, produciendo síntomas obstructivos (SVCS)

27 Cuadro Clínico Enfermedad de Hodgkin La hepatoesplenomegalia es relativamente infrecuente. La hepatoesplenomegalia es relativamente infrecuente. Puede haber anemia por afectación de la M.O./ Tumor. Puede haber anemia por afectación de la M.O./ Tumor. Hiperesplenismo o anemia hemolítica autoinmune. Hiperesplenismo o anemia hemolítica autoinmune. La compresión nerviosa extradural y la infiltración a menínges y cerebro, ocurre muy ocasionalmente. La compresión nerviosa extradural y la infiltración a menínges y cerebro, ocurre muy ocasionalmente. Los procesos infecciosos son frecuentes. Los procesos infecciosos son frecuentes. El Herper Zoster es común en estos pacientes. El Herper Zoster es común en estos pacientes.

28 Linfomas de No Hodgkin Son más frecuentes en la mediana edad. Son más frecuentes en la mediana edad. Generalmente al inicio se encuentran ya varios sitios afectados y es común encontrar afección extranodal, principalmente M.O. e intestino y menos frecuente el SNC. Generalmente al inicio se encuentran ya varios sitios afectados y es común encontrar afección extranodal, principalmente M.O. e intestino y menos frecuente el SNC. Laboratorio: Laboratorio:. VES. M.O. célula de Reed Sternberg, es una célula grande de más de 40 micras de diámetro, con núcleo de más de 40 micras de diámetro, con núcleo oval o lobulado, cromatina muy fina, uno o va- oval o lobulado, cromatina muy fina, uno o va- rios nucleólos y citoplasma basófilo. rios nucleólos y citoplasma basófilo.

29 Enfermedad de Hodgkin

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31 Célula de Reed Sternberg


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