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Fabrício da Silva Costa, Laudelino Lopes, Shaun Brennecke Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2011;33:265-70 Apresentação: Larissa Rávila Sacch.

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1 Fabrício da Silva Costa, Laudelino Lopes, Shaun Brennecke Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2011;33: Apresentação: Larissa Rávila Sacch de Oliveira Brasília, 30 de outubro de 2012 SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL

2  Rev Bras Ginecol Obstet Jun;33(6): Rev Bras Ginecol Obstet.  Magnesium sulphate for fetal neuroprotection.  Costa Fda S, Lopes L, Brennecke S. Costa Fda SLopes LBrennecke S

3  Fabricio da Silva Costa, Consultant Obstetrician and Clinical Senior Lecturer, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital and Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne – Melbourne, Australia.  Laudelino Lopes, Professor and Head, Division of Maternal- Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London (ON), Canada.  Shaun Brennecke, Professor, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital; Head, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne, Melbourne, Australia.

4  Impacto individual e social importantes: › Limitação permanente por toda a vida › Cuidados de saúde › Educação › Produtividade › Custos  Prevalência: › 2/1000 nascidos vivos  Grupo de desordens caracterizadas por: › Disfunção motora e/ou postural de natureza não progressiva › Associação frequente com prejuízo cognitivo  Fatores de risco: › Parto pré-termo ( <34 semanas ) › Muito baixo peso ao nascer ( <1500g )

5  Imaturidade  Redução do peso ao nascer  Nascimentos pré-termo: › Aumento da frequência em vários países  12.8% nos Estados Unidos  8% na Austrália  7% na Nova Zelândia.  Brasil: frequência estável › Média: 6.6% › Algumas metrópoles: 9%.

6  Aumento da sobrevivência do pré-termo › Corticoterapia › Surfactantes  Sequelas clínicas › Neurodesenvolvimento

7  Estudos observacionais › Associação entre exposição pré-natal ao sulfato de magnésio e menor frequência de morbidades neurológicas  Metanálises › Administração de sulfato de magnésio melhora o neurodesenvolvimento de crianças pré-termo

8  MgSO 4 reduziu significativamente o risco de PC (RR=0.68; 95%CI=0.54 – 0.87) › Permanece significante quando somente os quatro ensaios em que magnésio com intenção de neuroproteção foi considerado (RR=0.71; 95%CI=0.55 – 0.91) › Redução de risco mantida na PC moderada a severa (RR=0.64; 95%CI=0.44 – 0.92) e disfunção motora (RR=0.61; 95%CI=0.44 – 0.85)

9  MgSO 4 antenatal não teve efeito significante na mortalidade (RR=1.04; 95%CI=0.92 – 1.17) › Este foi um importante achado negativo, visto que questionamentos foram levantados a partir de um dos primeiros ensaios que sugeriu que a paralisia cerebral poderia ter sido alcançada às custas de aumento das taxas de mortalidade no grupo MgSO 4. › O resultado foi inalterado quando restrito àqueles em que o MgSO 4 foi especificamente usado com a intenção de neuroproteção.

10  Resultados maternos primários › Sem associação:  Morte  Parada cardíaca  Parada respiratória  Resultados maternos secundários › Com associação:  Hipotensão (RR=1.51; 95%CI= )  Taquicardia (RR=1.53; 95%CI= )

11  Outros resultados › Sem diferença  Depressão respiratória materna  Hemorragia pós-parto  Taxa de cesariana  Parada do tratamento › Maior no grupo com sulfato de magnésio (RR=3.26; 95%CI= ) › Efeitos colaterais?

12  Risco absoluto de PC › 3.7% tratados X 5,4% tratados com placebo  Número de tratamentos necessários (NNT) › Global: 63 › Abaixo de 28 semanas: 29  NNT na prevenção de Eclâmpsia : 70

13 American College of Obstetricians and Gynecoligists; March,2010 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; May, 2011  A evidência disponível sugere que o sulfato de magnésio administrado antes do parto pré-termo reduz o risco de paralisia cerebral nas crianças sobreviventes.  Nenhuma opinião oficial foi dada sobre a idade gestacional de corte.  A administração de sulfato de magnésio antenatal deve ser considerada para neuroproteção fetal em mulheres com: › Idade gestacional menor ou igual a 31+6 semanas, e › Iminência de parto pré-termo, definida como uma alta probabilidade de parto com ou sem trabalho de parto ou sem ruptura das membranas, e/ou › Parto pré-termo planejado por indicação materna ou fetal.

14 Recomendações clínicasGrau Em mulheres com risco de parto pré-termo iminente, use sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e infantil: Quando IG<30 semanasA Quando o parto pré-termo é planejado ou definitivamente esperado em 24 horas B Quando o parto é planejado, comece o sulfato de magnésio o mais próximo de quatro horas antes do parto possível A Intravenoso com 4g (vagarosamente por min) e 1g/h na manutenção. Continue regime até o nascimento ou por 24 horas, o que vier primeiro C Independentemente de pluralidade (número de fetos)B Independentemente do motivo mulheres (menos de 30sem) são consideradas de alto risco de parto pré-termo B Independentemente da paridadeB Independentemente do método antecipado do nascimentoB Se feita ou não corticoterapiaB

15  Ataque: 4g (8mL) de MgSO 4 50% - velocidade 32mL/h por 15 min.  Manutenção: 50mL MgSO 4 50% - velocidade 2mL/h.  Até o nascimento ou por 24 horas ou o que vier primeiro.  Se não ocorrer o parto após a administração e o parto pré-termo (<30sem) se tornar novamente iminente, uma dose repetida do MgSO 4 pode ser considerada.

16  Improvável  Mg sérico não precisa ser rotineiramente mensurado  Gluconato de cálcio (1g – 10mL de solução 10%, IV, por 10 min) - em caso de depressão respiratória

17  Tratamento da pré-eclâmpsia X Neuroproteção fetal  Recursos › Monitoramento › Experiência  Uso restrito em unidades obstétricas terciárias  Dificuldades › Tempo › Profissionais › Treinamento › Toxicidade

18  Heterogeneidade dos ensaios  Falta de significância estatística para os desfechos de morte ou deficiência  Necessita de comparações: › Velocidade de infusão da dose de ataque mais lenta reduz efeitos adversos maternos? › Otimização do tempo de administração antenatal › Dose de ataque X Dose de ataque + Manutenção › Diferentes doses de ataque  4g X 6g › Uso de doses repetidas › Tratamento de toda criança pré-termo após o nascimento

19  O número necessário ao tratamento para prevenir um caso de paralisia cerebral parece justificável e comparável com o NNT para prevenção da eclâmpsia  Relativa segurança materna  Faltam evidências do risco de morte fetal  Familiaridade dos obstetras com o uso do MgSO 4 MgSO 4 deve ser considerado para neuroproteção!

20 400 pré-eclâmpsia leve71 pré-eclampsia grave  O NNT (número necessário para tratamento) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave antes de 30 ou um caso de paralisia cerebral  Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que fetos (IC 95% ) teriam que ser expostos ao MgSO4 intraútero antes de 30 ou semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de paralisia cerebral Efeitos da exposi ç ão pr é -natal ao sulfato de magn é sio na neuroprote ç ão e mortalidade em pr é -termos Costantine MM, Weiner SJ.. Apresenta ç ão: D é bora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia J á como, Paulo R. Margotto

21  Magnésio:potente antagonista do receptor NMDA e, portanto, bloquea o influxo neuronal de cálcio durante a evolução da agressão hipóxico-isquêmica, alem de se constituir em antioxidante, vasodilatador cerebral e regulador da concentração cerebral de ATP exclusivamente para a neuroproteção fetal significativamente reduzido  Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente para a neuroproteção fetal, o desfecho composto de paralisia cerebral ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente reduzido no grupo alocado com magnésio sem evidência sem aumento do risco de morte perinatal e infantil ou prematuridade :: Neuroprote ç ão em UTI Neonatal (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) :: Neuroprote ç ão em UTI Neonatal (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto Paulo R. Margotto

22 "E viu Deus tudo quanto tinha feito, e eis que era muito bom..." Gênesis 1:31 Morro Branco - CE


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