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Apresentação: Susana Oliveira Grupo de Estudos do Trauma.

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1 Apresentação: Susana Oliveira Grupo de Estudos do Trauma

2 Sumário 1 – PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO NA PPST 1.1 – HIPER-EXCITAÇÃO E PROBLEMAS COM DISCRIMINAÇÃO DE ESTÍMULOS 1.2 – DISSOCIAÇÃO – Dissociação Primária – Dissociação Secundária – Dissociação Terciária 2 – PSICOBIOLOGIA DA DISSOCIAÇÃO 3 – HISTÓRIA DA DISSOCIAÇÃO EM PSIQUIATRIA 4 – VISÕES CONTEMPORÂNEAS DO TRAUMA E DOS PROCESSOS DISSOCIATIVOS

3 Existem três problemas críticos que afectam o processamento da informação em indivíduos que sofrem de PPST: Sobrei-nterpretação dos estímulos correntes como recordações do trauma (estímulos menores com capacidade de activar reminiscências intrusivas do trauma);. Hiper-excitação generalizada e dificuldade em distinguir o que é relevante do que não é; Após a dissociação no momento do trauma, muitas pessoas traumatizadas continuam a utilizar a dissociação como forma de lidar com intrusões relacionadas com o trauma e com outras experiências de vida stressantes.

4 Indivíduos com PPST desenvolvem sérias distorções na forma como processam a informação porque eles estreitam o seu foco de atenção nas fontes de ameaça potencial. Permanecem de guarda para o retorno do trauma e deste modo, num estado psicológico de super-excitação crónica. Abram Kardiner

5 A hiper-excitação cria um ciclo vicioso: Estado de dependência de resgate de memórias Maior acesso a memórias traumáticas e a intrusões involuntárias do trauma Aumento da excitação/alerta

6 Consequências do aparente esforço em evitar sentimentos que possam desencadear memórias do trauma: Organização da vida em torno do evitamento de compromissos emocionais Tentativas de controlo evitamento de pessoas ou situações que funcionem como gatilho ingestão de drogas e álcool para entorpecer a consciência de estados emocionais penosos dissociação para banir experiências desagradáveis da consciência clara Adultos e crianças com PPST não só têm dificuldade em gerir emoções penosas como em atender a estímulos neutros ou agradáveis. Desatenção, que os priva de sentir prazer com o aqui e agora e interfere na construção de aptências específicas e sentimentos de poder e domínio. Incapacidade em integrar e resolver o trauma em si mesmo ou de fazer alguma coisa a esse respeito (devido à incapacidade para saber o que sentem e de imaginar um leque de opções sem que sintam intensa excitação emocional). Tendência a serem esmagados por emoções difusas e, no entanto, grande parte das vezes, ficam sem saber de que tratam afinal estes sentimentos intensos. Falha na construção de um armazém de experiências restritivas e gratificantes (são justamente estas recompensas que ajudam os indivíduos a lidar com as feridas da vida do dia-a-dia.

7 Trata-se de uma forma de organizar a informação. Refere-se à compartimentalização da experiência: elementos do trauma não são integrados num todo unitário ou num sentido de self integrado. Na perturbação dissociativa existe apenas uma personalidade, no entanto várias ideias de self, do mundo e da relação com o mundo. O domínio dos sintomas dissociativos inclui praticamente qualquer estado modificado de consciência.

8 Constitui um fenómeno biopsicossocial que vai muito para além da divisão da consciência. Pode dizer respeito a um processo, estrutura intrapsíquica, defesa psicológica, deficit ou uma ampla variedade de sintomas e não apenas como definido no DSM IV (disrupção nas normalmente integradas funções de consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente). É muitas vezes confundida com estado de choque temporário. A dissociação ocorre tanto no momento do evento traumático como pós- traumaticamente, como consequência a longo prazo da exposição ao trauma. As partes dissociativas podem ser entendidas como subsistemas da personalidade, insuficientemente integradas e podem ser resultado de: exposição a eventos extremamente stressantes ou potencialmente traumatizantes; insuficiente capacidade para integrar a experiência; suporte social insuficiente para auxiliar na síntese e realização da experiência traumática.

9 A falha em manter uma personalidade adaptativa e integrada leva a uma divisão da personalidade em pelo menos duas partes e é esta divisão que pode caracterizar PPST: Parte aparentemente normal Parte emocional Quando Dominante Focalização na vida diária Evitamento de memórias traumáticas Fixação nas memórias traumáticas e sentimentos Tentativa de agir, pensar e sentir como se a vida pudesse continuar apesar de ter tido a experiência traumática. Fixação em memórias traumáticas reactivadas; não concentração na vida diária; tendência a reviver a experiência traumática (experiências de alucinação, solidão e experiências involuntárias (imagens visuais, emoções veementes, sensações, pensamentos eu vou morrer e acções físicas como medidas de protecção…). É normal flutuar entre uma e outra divisão da personalidade. O que caracteriza a Dissociação é o facto destas duas partes não estarem suficientemente integradas.

10 Algumas partes parecem relativamente não-emocionais (partes aparentemente normais), enquanto outras estão arrasadas ou paralisadas pela emoção e na verdade nada separadas dela (partes emocionais). Dissociação pós-traumática envolve com frequência fortes emoções e sensações corporais mas os sentimentos tendem a ser excluídos da consciência quando a pessoa está a funcionar como uma parte aparentemente normal.

11 A essência do trauma reside no facto de os indivíduos serem incapazes de o integrar nos seus estados de personalidade normais. Ao invés, estas memórias traumáticas são armazenadas separadamente das outras memórias, em estados de personalidade discretos. (…) O normal foi sendo substituído por aquilo a que podemos chamar de «personalidade emocional». Gradual ou subitamente uma personalidade aparentemente normal regressa. Charles Myers Durante estados dissociativos de fuga o sujeito age como se a situação traumática original ainda existisse e embate nos dispositivos de segurança que falharam pela ocasião original. Abram Kardiner, (a propósito do seu trabalho com veteranos de guerra)

12 Perda de memória Psicoformes Perda de afecto Perda da função crítica Sintomas Dissociativos Negativos Perda necessidades, desejos e fantasias Somatoformes Perda aparente da função sensorial Perda aparente da função perceptiva Perda aparente da função motora Perda de funções ou outro fenómeno psico-biológico numa parte da personalidade que está acessível numa outra parte

13 Memórias traumáticas Psicoformes Pesadelos com componente afectiva, cognitiva e somato-sensorial Sintomas Dissociativos Positivos Somatoformes Intrusão de aspectos sensoriomotores de re-experiências traumáticas: dor, comportamento descontrolado… Dissociação somatoforme é mensurada por SDQ – 20 e está associada com: exposição a eventos potencialmente traumatizantes ameaça à integridade do corpo ameaça à própria vida por outra pessoa dor intensa Fenómeno de intrusão. Diversos sintomas de esquizofrenia são comuns o que implica que muitos esquizofrénicos podem estar mal diagnosticados.

14 Refere-se à incapacidade em integrar a totalidade do que está a acontecer na consciência. Elementos sensoriais e emocionais do evento podem não ser integrados na memória e na identidade pessoal e permanecerem isolados da consciência vulgar. Pode haver experiência separada em elementos somato-sensoriais isolados, sem ocorrer integração na narrativa pessoal. Pode ocorrer fragmentação acompanhada por estados de ego que são distintos dos estados de consciência normais. A dissociação primária é característica da PPST, na qual os sintomas mais dramáticos são expressões de memórias traumáticas dissociadas – lembranças intrusivas intensamente perturbadoras, pesadelos, flashbacks.

15 Inventário de Memória Traumática (TMI). Trata-se de uma entrevista estruturada com 60 itens, que compara o resgate de uma memória traumática com o de uma memória de um evento emocionalmente significante mas não traumático. Os imprints da experiência traumática estão inicialmente dissociados e são recuperados como fragmentos sensoriais que têm uma pequena ou nenhuma componente linguística (imagens, olfacto, sensações cinestésicas…). À medida que o traumatizado vai tomando consciência de mais e mais elementos da sua experiência, vai construindo uma narrativa que explica o que se passou com ele, utilizando os fragmentos de memórias que estão disponíveis. Em contraste, as experiências não traumáticas do dia-a-dia não são registadas na consciência como elementos sensoriais separados, mas são automaticamente integradas numa narrativa pessoal coerente.

16 Refere-se uma dissociação entre Ego Observador e Ego Experienciador. Sintomas que ocorrem durante ou imediatamente após a experiência traumática. Relatos de pacientes que deixaram mentalmente os seus corpos no momento do trauma e que observaram o que se passava, distanciados. Permite ao indivíduo observar a sua experiência como espectador e limitar a sua dor ou angústia. Fica protegido da consciência da totalidade do impacto do evento. Enquanto que a dissociação primária limita as cognições dos indivíduos relativamente à realidade da sua experiência traumática e habilita-os a seguirem em frente como se nada tivesse acontecido, a dissociação secundária coloca o indivíduo fora do alcance dos sentimentos e emoções relacionados com o trauma, anestesia-os.

17 Vítimas de trauma frequentemente relatam alterações na experiência do tempo (acelerado, lentificado); lugar e pessoa, o que lhes confere uma sensação de irrealidade. Despersonalização, percepção dolorosa alterada, alteração da imagem corporal, visão do túnel e experiências dissociativas imediatas (Noyes and Kletit 1977; Wilkinson 1983; Siegel 1984). Estudos recentes apontam para a dissociação durante o trauma como um forte preditor para um subsequente desenvolvimento de PPST ( mas não inequivocamente, e, devido à falta de clareza acerca da construção da dissociação peritraumática, torna-se difícil determinar se esta correlação existe devido aos sintomas dissociativos originais, às alterações de consciência que diferem dos sintomas dissociativos originais ou a ambos). Forte relação entre severidade do trauma, sintomas dissociativos e PPST (Carlson e Rosser-Hogon, 1991). Veteranos com PPST reportaram maiores níveis de sintomas dissociativos que os homens que não desenvolveram PPST (Bremmer et al).

18 Estes achados eram a início surpreendentes, quando se acreditava que a dissociação conferia protecção e sentido de distância às vítimas. Apesar do uso de fora do corpo ou outras respostas peritraumáticas dissociativas no momento do trauma poderem defender de um estado de desesperança e terror ainda mais catastrófico, a dissociação no momento do trauma é um dos mais importantes factores de risco para o subsequente desenvolvimento de PPST crónico.

19 Mede a dissociação peritraumática Consiste em 9 itens: - Momentos de perder o rumo - blanking out - Dar-se conta que está em piloto automático - Sensação de tempo a mudar durante o evento - Evento parece irreal - Flutuando acima da cena - Sentir-se desconectado do corpo ou experiência de distorção corporal - Confundir o que se passa consigo próprio e com os outros - Não tomar consciência de coisas que estão a acontecer durante o evento, que numa situação normal teriam sido percebidas - Não sentir dor aquando dum dano físico Conclusão: quanto maior a dissociação durante o evento traumático, maior a probabilidade de encontrar critérios para PPST.

20 Experiência de eventos traumáticos na infância e adolescência que baixaram o limiar para a dissociação maior propensão para dissociar durante o evento traumático. Em indivíduos com PPST ocorrem flashbacks em resposta a níveis mais elevados de excitação. Pacientes com distúrbios de pânico frequentemente evidenciam reacções dissociativas no auge dos seus ataques de ansiedade. Progressão desde ataques de pânico até estados dissociados em mulheres com partos complicados e que mais tarde desenvolveram PPST Relação entre dissociação peritraumática e PPST pode ser mediada por níveis crescentes de ansiedade durante o trauma.

21 Estudos contemporâneos puderam ainda comprovar que Janet estava correcto quando defendeu que emoções veementes formam a base do fenómeno dissociativo. Marmar, Weiss, Metzler e Delucchi descobriram que os seguintes factores estão associados a níveis maiores de dissociação peritraumática: I dade jovem Níveis elevados de exposição Maior ameaça subjectiva percebida Ajustamento psicológico geral empobrecido Formação de idade pobre Níveis de ambição e prudência diminuídos, como definido pelo inventário de personalidade de Hogan Aumento do locus externo de controle Aumento do uso de fuga/evitamento e coping focalizado na emoção Maior experiência profissional Estruturas de personalidade mais vulneráveis Recurso crescente ao mundo externo para sentido de segurança Aumento do uso de estratégias de coping mal adaptadas Maior vulnerabilidade à dissociação peritraumática

22 É a mais complexa das perturbações dissociativas, em que ocorre divisão das partes emocionais que estão fixadas na experiência traumática e subsequentemente dá-se a divisão das partes aparentemente normais que estão envolvidas na vida diária. Desenvolvimento de estados de ego distintos que contêm a experiência traumática, consistindo em identidades complexas com padrões cognitivos, afectivos e comportamentais distintos. Alguns estados de ego podem conter a dor, o medo, a raiva relacionados com experiências traumáticas particulares, enquanto outros estados de ego permanecem desconhecedores do trauma e dos seus efeitos concomitantes, continuando a desempenhar as funções de rotina da vida diária. Exemplos: fragmentos de identidade múltipla (alter) no DID (distúrbio de identidade dissociativa) Na medida em que a sua amnésia dissociativa lhes permite, estes pacientes relatam tipicamente crónicos e intensos abusos sexuais, físicos e psicológicos numa idade muito precoce.

23 A dissociação continuada: interfere com o processamento consciente da informação coerente impede a exploração de meios de coping alternativos Interferência com a adaptação geral DES: mede a utilização de respostas dissociativas no dia-a-dia DDIS (dissociative disorder interview scale) ou SCID-D (structured clinical interview for DSM –III-R dissociative disorders): encapsulamento de experiências traumáticas em estados de consciência distintos MID (Multiaxial Inventory of Dissociation) SDQ (Somatoform Dissociation Questionnaire)

24 Indivíduos traumatizados podem agir como se estivessem a ser novamente traumatizados e experienciar estados mentais como se estivessem presentes no momento do trauma, em resposta a certos estímulos aparentemente neutros, mesmo que eles não evoquem explicitamente o evento traumático quando se comportam dessa forma. Podem manter as suas memórias dissociadas num estado de ego do qual não têm consciência. McDougall: memórias traumáticas são sempre parte de alguma personalidade. No entanto é comum existir algum grau de consciência entre diferentes estados de ego. Dissociação permite manter o esquema existente enquanto distintos estados de ego processam o evento traumático. Exemplo: no estado normal: eu não fui abusado, ao passo que o sistema cognitivo dissociado contém a crença de que eu sou um fraco e inútil ou sou forte e agressivo. A cognição actual depende do estado que é reactivado!

25 Se o trauma pode ser contido em diferentes estados de ego a personalidade pode continuar a desenvolver-se com relativamente pouca interferência da memória traumática. Consequências: dependem do nível mental em que o trauma ocorre. Se na idade adulta PPST Se em idades anteriores sintomatologia bem mais complexa, que pode ser em parte entendida como resultado duma fixação do desenvolvimento em estágios anteriores de maturação psicológica.

26 A fenomenologia da DID mostra que a fragmentação pode ocorrer em vários níveis diferentes: fragmentação da memória do trauma em si mesma fragmentação da identidade do ego comprometido no acto de relembrar Desenvolvimento de vários centros de processamento de informação capazes de pensamentos, emoções e memórias relativamente independentes, capazes de agir e assumir o controle do comportamento; Estados de self em DID são construções mentais e não pessoas distintas habitando um corpo; A personalidade do ser humano é feita por todos os estados de self juntos; Indivíduos com DID muitas vezes avaliam-se como um sistema de selfs que estão variavelmente presentes e que interferem, dominam e/ou entram em conflito uns com os outros.

27 DSM IV-TR Presença de duas ou mais identidades distintas ou estados de personalidade, cada uma com o seu relativamente duradouro padrão de percepção, relacionando com, e pensando acerca do ambiente e do self; Pelo menos duas dessas identidades recorrentemente assumem o controle do comportamento da pessoa; A pessoa experiencia incapacidade para evocar informação pessoal importante que é extensiva de mais para ser explicado pelo esquecimento vulgar.

28 Estudos: Forte relação entre trauma infantil e DID: Abuso físico e sexual severo e prolongado Ameaças à vida Lacuna total de sensação subjectiva de segurança, secundária ao abuso pelo primeiro cuidador Procedimentos médicos e cirúrgicos dolorosos Guerra Iatrogenia? Genética? (DID em vários elementos em múltiplas gerações) Elevados níveis de trauma e dissociação também em: BPD Distúrbio somático Depressão major PTSD

29 Diagnóstico de DID: Sintomas de Processo de DID - Switching ( mudança súbita e discreta entre estados de consciência – acesso a memórias, afectos, sentido de self manifestado por expressões faciais, discurso e actividade motora; experienciam como múltiplos selfs simultaneamente como mais do que uma idade ou género, por exemplo) - Despersonalização severa recorrente (como se um estivesse desconectado do outro, inclui experiência fora do corpo) - Irrealidade (os outros são aliens ou irreais) - Sobreposição subjectiva - Intrusão e interferência subjectiva - Elevada hipnossensibilidade ( regressões espontâneas, transe espontâneo, sujeição extrema, transe lógico – tolerância à contradição lógica, sinal de olhos revirados, quando em switching) Incursão na consciência de pensamentos, sentimentos, emoções ou acções percebidos como não meus; episódios repetidos de memórias, sentimentos, impulsos e/ou emoções a serem removidos da mente; comportamento ser parado ou inibido como se por uma força ou presenças interiores.

30 - Ouvir vozes e/ou conversações Geralmente têm: Uma qualidade personificada (nomes…) Não têm uma perturbação/desorganização do pensamento Reticentes à discussão da experiência (pensarem que sou louco) Descrevem esta experiência de forma metafórica ou personificada Amnésia Crónica Complexa - Perda de tempo - Blackouts - Fuga (pensar que alguém viajou para outro lugar sem dar mais notícias) - Possessões inexplicadas - Súbita perda breve de memória durante uma experiência corrente - Habilidades musicais e artísticas

31 DID e Esquizofrenia: sintomas semelhantes, duas patologias bem distintas mas que se podem confundir não desenvolvimento de ilusões/delírios capacidade significativamente maior para pensamento lógico e organizado bons testes de realidade melhor habilidade para estabelecer ligação/relação com outros Pacientes com DID caem dentro do espectro da Perturbação Pós-Stress Traumático Complexo (PPSTC). Caracterizado por uma variedade de dificuldades com a regulação do humor, ansiedade, raiva; problemas com o sentido de self; lacuna de confiança no outro e múltiplas formas de auto- destruição, entre outros.

32 Comorbilidades: Depressão Abuso de substâncias Sintomas obsessivos-compulsivos Tentativas suicidas Auto-mutilação Perturbações alimentares Comportamentos de risco/perigo Revitimização (violação, violência doméstica…) Erros de Diagnóstico: Perturbações de humor cíclicas Perturbações psicóticas Perturbação melancólica depressiva BPD

33 Funções integrativas podem ser enganadas pela libertação de neuroquímicos como norepinefrina e dopamina devido a ameaça severa. Estes neuroquímicos estão concentrados nas regiões do cérebro envolvidas na integração psico-biológica, como hipocampo e córtex pré-frontal. Elevada viragem nos níveis de dopamina/norepinefrina no pré-frontal metabolismo na região déficit de cognição e memória. Sistema noradrenérgico tem papel activo na criação e reexperienciação de memórias traumáticas Sintomas dissociativos positivos e negativos. Severidade da dissociação positivamente associada à reactivação de norepinefrina sob condições de stress.

34 Reexperienciar assustador que envolve estados corporais alterados e comportamento anormal (sintoma dissoc. positivo) associado com metabolismo pré-frontal anormal perturbação personalidade Borderline DID Correlação positiva entre mudança nos neuroquímicos do stress no cérebro (glutamato, norepinefrina, epinefrina, glucocorticóides e opióides endógenos) e severidade dos sintomas dissociativos Hipótese: correlação positiva entre grau de sintomas dissociativos e exposição aos stressores extremos Perturbação dissociativa simples e complexa volume do hipocampo, parahipocampo e amígdala. Quanto menor o volume do hipocampo maior a complexidade do trauma. Volume do hipocampo e parahipocampo positivamente correlacionado com dissociação psicoforme e somatoforme e com traumatização psicológica relatada.

35 DID: fluxo sanguíneo na área orbito-frontal do córtex pré-frontal, bilateral fluxo sanguíneo no córtex frontal bilateral e occipital Resposta compensatória à impulsividade e intrusões dissociativas quando o córtex orbito-frontal não é suficientemente activado para lidar com potentes reacções emocionais relacionadas com o trauma. Região orbito-frontal: responsável pela redução da intensidade do sofrimento emocional. Córtex frontal e occipital: inibição de impulsos intensos e organização da informação visual. Diferentes ideias de self envolvem diferentes padrões de actividade neural, assim como reacções subjectivas psicofisiológicas e neuronais muito diferentes perante ameaça percebida conscientemente. Pacientes com DID diferem pouco dos que padecem de PPST não dissociativa no que respeita à dinâmica do cortisol.

36 Partes aparentemente normais da personalidade têm - semelhante frequência cardíaca; variação da frequência cardíaca e pressão arterial - reacções corporais, comportamentais e emocionais menos intensas aos scripts das memórias traumáticas do que as partes fixadas nas memórias do trauma - aumento do fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal, frontal, parietal e occipital. Partes emocionais fixadas em memórias traumáticas e em reacções defensivas: - fortes reacções corporais, comportamentais e afectivas - aumento da frequência cardíaca - da variação da frequência cardíaca - perfusão pré-frontal e parahipocampal - fluxo sanguíneo no córtex insular e sensorial e na amígdala Sintomas dissociativos somatoformes podem estar associados à crescente activação das regiões límbicas.

37 Myers (1880) Charcot Gilles de la Tourette Janet (1889): A fobia da memória impede a integração (síntese) e separa as memórias traumáticas da consciência vulgar. Enquanto estes pedaços de memória não forem traduzidos para a narrativa pessoal, continuarão a invadir como terríveis percepções, preocupações obsessivas e reexperiências somáticas. Elementos somatosensoriais podem voltar à consciência pela recordação do trauma através de: sensações físicas (ataques de pânico) imagens visuais (pesadelos) ruminações obsessivas desajustes comportamentais William James (1894)

38 Breuer e Freud: a revivência dos eventos traumáticos combinada com os afectos associados conduzem à resolução de certos sintomas (famoso caso de Ana O e os sintomas de histeria múltipla). Catarse: técnica de trazer ao estado de consciência memórias traumáticas patogénicas, verbalizando as emoções penosas relacionadas com esses eventos e descarregando as emoções. Freud: mecanismos de defesa do ego extraem activamente memórias traumáticas do consciente para proteger a pessoa de memórias dolorosas Divergência entre o ponto de vista de Janet Jung ( ): a descarga da emoção excessiva não funciona. Abreacção é inútil e mesmo prejudicial. Enfatiza o apoio e compreensão do terapeuta que aumenta o nível de clareza e consciência do paciente, levando memórias traumáticas autónomas dissociadas a ficarem novamente sob controle. Indivíduos dissociam porque as suas capacidades mentais estão enfraquecidas pelas emoções veementes e não são capazes de integrar as memórias do trauma na consciência pessoal. Não é pois uma repressão activa. Abreacção não é curativa. O objectivo deverá ser controlar a dissociação e integrar a experiência traumática.

39 DSM IV: novo diagnóstico de Distúrbio Agudo de Stress (DAS) focaliza na dissociação no instante imediato do trauma. Durante ou após o evento traumático, o individuo tem pelo menos 3 dos seguintes sintomas dissociativos: 1 – sentimento de separação, entorpecimento, falta de responsabilidade emocional 2 – consciência da envolvência diminuída 3 – irrealidade 4 – despersonalização 5 – incapacidade para lembrar um aspecto significativo do trauma

40 Existem poucas evidências de um processo activo de afastamento da experiência avassaladora. A desacoplagem parece ter outro mecanismo. Tanto DAS como PPST parecem originar a capacidade de acessos a estados dissociativos Indivíduos que a utilizaram anteriormente parecem estar particularmente vulneráveis a utilizá-la novamente durante Stress Agudo (não totalmente conscientes e experiência não assumida como sua) Falha na integração do trauma no estado agudo torna as pessoas mais vulneráveis a PPST A longo prazo: combinação de dissociação com outros mecanismos de coping Largo espectro de distúrbios mentais

41 O desenvolvimento de alguns distúrbios de Axis I e II (cap. 7 e 9) depende de: nível de desenvolvimento no qual o trauma ocorre severidade e cronicidade do trauma temperamento do indivíduo e ambiente pós-traumático Para alguns os fragmentos dissociados podem não interferir marcadamente, enquanto que outros organizam a totalidade da sua personalidade em torno do lidar com o pós-trauma (provavelmente o caso de distúrbio de personalidade borderline). Defesas psicológicas podem ser usadas para lidar com experiências traumáticas e para manter as divisões dissociadas entre diferentes partes da personalidade, mas a dissociação por si só não constitui uma defesa psicológica.

42 Referência Bibliográfica: Kolk, B. Van Der, Hart, O. Van Der, Marmar, C. (2007). Dissociation and Information Processing in Posttraumatic Stress. In B. A. Van Der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth, Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. (pp ), capítulo 13.New York Apresentação: Susana Oliveira - Grupo de Estudos do Trauma


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