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Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador CESTEH-ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro, 15 de Outubro.

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1 Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador CESTEH-ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro, 15 de Outubro de 2007 Prof. René Mendes

2 Estrutura 1. Fundamentação conceitual 2. Aplicação dos conceitos na saúde/doença dos trabalhadores 3. Saúde/doença dos trabalhadores: uma taxonomia operacional 4. Saúde/doença dos trabalhadores: tendências e perspectivas 5. Saúde/doença dos trabalhadores: para refletir e discutir...

3 (1) Fundamentação Conceitual

4 As Relações entre Trabalho e Saúde/Doença Trabalho como determinante da Saúde Saúde como condição de Trabalho Trabalho como causa de Doença Doença como impedimento ao trabalho

5 Fatores Universais Intervenientes no Processo Saúde/Doença A saúde e a doença dependem das condições socioeconômicas, ainda que não somente delas. Escolas que estudaram o que foi denominado determinação social do processo saúde e doença: Medicina Social Latino-americana Saúde Coletiva Movimento de Promoção da Saúde Outras

6 Fundamentação Conceitual Medicina Social: centralidade no conceito de classe social Saúde Coletiva: priorização do conceito de coletivo Universalidade Integralidade Promoção da Saúde (ou à Saúde): estilo de vida, ação intersetorial

7 ESTADO DE SAÚDE DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE Caracteres Raciais e Antropológicos Caracteres Genéticos e Hereditários Sexo e Idade Hábitos, Vícios, Abuso de Drogas Outros: Alimentação, Exercício, etc. Lazer, Recreação. Físico Biológico Sócio-Econômico (ocupação, salário, etc) AMBIENTE SERVIÇOS DE SAÚDE SERVIÇOS DE SAÚDE ESTILO DE VIDA ESTILO DE VIDA BIOLOGIA Reabilitação Tratamento Prevenção e Promoção

8 Contribuição estimada de quatro fatores nas 10 principais causas de morte de pessoas com menos de 75 anos CAUSAS DE MORTE Doenças do Coração Câncer Acidentes com veículos a motor Outros acidentes Acidentes vasculares cerebrais Homicídios Suicídio Cirrose hepática Gripe / Pneumonia Diabetes Todas as 10 causas juntas Estilo de Vida Ambiente Biologia Serviços de Saúde FATORES

9 Fundamentação Conceitual As várias correntes englobadas sob o rótulo de determinação social do processo saúde/doença têm e não têm razão, sua capacidade explicativa tem limites e potência: é potente quando ressalta a importância dos fatores de ordem universal na gênese da saúde e da doença; reduz sua capacidade explicativa quando subestima o peso dos sistemas de saúde e dos fatores subjetivos nesse processo. (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

10 Fundamentação Conceitual A corrente que prioriza os fatores biológicos tem e não tem razão, sua capacidade explicativa tem potência e limites. É potente quando ressalta a importância das variações biológicas ou orgânicas na gênese da saúde e da doença; é reduzida quando subestima a importância dos fatores políticos, sociais e subjetivos neste processo. (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

11 Fundamentação Conceitual As correntes que pensam o processo/doença muito centradas na subjetividade têm e não têm razão. Têm razão quando enfatizam a influência do subjetivo nos estados de saúde de indivíduos e coletividades; mas na sua racionalidade tem limites importantes, quando pensam modelos explicativos ou de atenção invariavelmente centrados em variáveis subjetivas, seja da ordem do interesse pragmático, seja da ordem do desejo subversivo. (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

12 Fundamentação Conceitual A subjetividade como fator particular que influencia a co-produção da saúde de indivíduos e de coletividades -> teoria da co-produção singular da saúde e doença: Importância do sujeito na co-constituição de si mesmo e dos processos de saúde/doença Dialética Multifatorial: interferência simultânea de fatores de ordem social, subjetivos e orgânicos (=> teoria da complexidade) Resultantes singulares: cada caso será um caso específico...

13 (2) Aplicação dos Conceitos na Saúde/Doença dos Trabalhadores

14 Saúde/Doença dos Trabalhadores (1) Etimologia de trabalho, travail Trabalho como maldição e castigo? Execução de trabalhos pesados e de risco por operários pobres e escravos das nações/pessoas subjugadas Poucas ou escassas referências à importância do trabalho como determinante da saúde - doença

15 Work is of two kinds: first, altering the position of matter at or near the earths surface relatively to other such matter; second, telling other people to do so. The first kind in unpleasant and ill paid; the second is pleasant and highly paid. Bertrand Russell ( ) In Praise of Idleness, 1935.

16 Saúde/Doença dos Trabalhadores (2) Primeiros registros: a visão do poeta romano Lucrécio (98-55 aC): Não viste nem ouviste como morrem em tão pouco tempo, quando ainda tinham tanto vida pela frente? Morte prematura anos potenciais de vida perdidos (APVP)

17 Saúde/Doença dos Trabalhadores (3) Observações de Georgius Agrícola ( ), livro De Re Metallica (1556): Aqueles que desentranham minerais são vítimas, pois, de grandes riscos; as mulheres que com eles casam estão sujeitas a contraírem novas núpcias, porque ficam logo viúvas, como aconteceu nas minas dos Montes Cárpatos que, houve mulheres que chegaram a ter sete esposos.

18 Saúde/Doença dos Trabalhadores (4) Contribuições de Bernardino Ramazzini ( ), livro De Morbis Artificum Diatriba (As Doenças dos Trabalhadores): Preocupação e compromisso com uma classe de pessoas habitualmente esquecida e menosprezada pela Medicina Compreensão sobre a determinação social da doença

19 Saúde/Doença dos Trabalhadores (5) Contribuição metodológica para o exercício correto da Medicina e de outras profissões, quando voltadas às questões de saúde e trabalho: Estudo da literatura Visitas ao local de trabalho Entrevistas com trabalhadores História ou anamnese ocupacional Estudo dos perfís epidemiológicos de adoecimento, incapacidade ou morte, segundo profissão

20 Saúde/Doença dos Trabalhadores (6) Sistematização e classificação das doenças relacionadas com o trabalho, segundo a natureza e o grau de nexo com o trabalho. Compreensão das inter-relações entre a Patologia do Trabalho e o Meio-Ambiente. Primazia da prevenção primária. Outras.

21 Classificação de Ramazzini (1700) Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela nocividade da matéria manipulada, de natureza relativamente específica; Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: posições forçadas e inadequadas, operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados, etc.

22 Saúde/Doença dos Trabalhadores (7) Contribuições de Percival Pott ( ): câncer de escroto em ex-limpadores de chaminés (importância da anamnese ocupacional; importância do tempo de latência) Contribuições de Louis René Villermé ( ):... descrição comparativa das similaridades e diferenças entre trabalhadores da mesma atividade mas que trabalham em diferentes locais, e trabalhadores do mesmo estabelecimento, mas em atividades diferentes... Contribuições de William Farr ( ): estudos de mortalidade geral e específica (doenças respiratórias) em áreas de mineração; idéia de risco relativo e risco atribuível

23 Média Anual do Número Mortos (por 1.000) por Todas as Causas em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, ) IDADESMINEIROSNÃO- MINEIROS ,907, ,968, ,309, ,5114, ,1724, ,2358,61

24 Média Anual do Número Mortos (por 1.000) por Doenças Pulmonares em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, ) IDADESMINEIROSNÃO- MINEIROS ,773, ,153, ,894, ,754, ,295, ,0410,48

25 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (8) das Doenças dos Trabalhadores às Doenças Profissionais Sob a óptica da Medicina Social, a Patologia do Trabalho é observada como doenças dos trabalhadores, detectável através de perfís de morbidade e mortalidade de trabalhadores de diferentes categorias profissionais) análise estrutural, de determinantes sociais, de intervenção social

26 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (9) das Doenças dos Trabalhadores às Doenças Profissionais (1) Com a era bacteriológica (Pasteur, ; Koch, ), ganha corpo a idéia de que para cada doença existe um agente etiológico! A prevenção ou erradicação seria, em princípio, possível, com a eliminação da causa, quer por medidas higiênicas, quer por imunização causas específicas =agentes etiológicos específicos (químicos, físicos, biológicos...)

27 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (10) das Doenças dos Trabalhadores às Doenças Profissionais (2) Doenças respiratórias dos mineiros = pneumoconioses (Zenker, 1866) Pneumoconiose dos expostos à sílica = silicose (Visconti, 1876) Chumbo => saturnismo Mercúrio => hidrargirismo oses, ismos e ites As doenças têm nomes e causas, e podem/devem ser combatidas pela eliminação das causas!

28 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (11) Classificações de Adoecimento Relacionado ao Trabalho Classificação de Ramazzini (1700) Classificação Médico-Legal Clássica Classificação Legal (Lei 8.213/91) Classificação de Ivar Oddone (1977) Classificação de Schilling (1984) Sistemas abertos, sistemas fechados ou de listas, e sistemas mistos (fechados com cláusula aberta)

29 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (12) Classificação Médico-Legal Clássica Grupo 1: Doença Profissional típica, clássica ou Tecnopatia; Grupo 2: Doença do Trabalho, ou Doença Adquirida pelas Condições Especiais em que o Trabalho é Realizado, ou Mesopatia.

30 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (13) Classificação Legal Brasileira (Art. 20 da Lei 8.213/91) Grupo 1: Doença Profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;

31 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (14) Classificação Legal Brasileira (Art. 20 da Lei 8.213/91) Grupo 2: Doença do Trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.

32 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (15) Classificação Legal Brasileira (Art. 20 da Lei 8.213/91) Referidas à relação elaborada pelo MTPS Relação do MPAS = Anexo II do Decreto 2.172/97, revogado em 6/5/2001 Novo Anexo II do Decreto 3.048, de 6/5/1999 (MPAS) Portaria 1.339, de 18/11/1999 (MS)

33 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (16) Classificação Legal Brasileira (Art. 20 da Lei 8.213/91) O Decreto 3.048/99 é assinado pelo Presidente da República e Ministro da Previdência Social O Anexo II do Decreto regulamenta o Art. 20 da Lei 8.213/91, que equipara as doenças profissionais ou do trabalho a acidente do trabalho A Lista restringe-se a doenças que produzem incapacidade laborativa...

34 ... em trabalhadores segurados da Previdência Social (INSS), nos quais A Perícia do INSS deve fazer o reconhecimento técnico do nexo causal entre a doença e o trabalho (Art. 337 do Decreto 3.048/99) ou nexo técnico, que complementa, confirma ou exclui o nexo causal feito ou suspeitado por quem diagnosticou a doença (SUS, SESMT, etc.)

35 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (17) Doenças Relacionadas ao Trabalho A Portaria 1.339/99 é do Ministro da Saúde, no cumprimento do Artigo 6o., parágrafo 3o., Inciso VII da Lei 8.080/90 Visa atender, também, Resolução do Conselho Nacional de Saúde (no. 220, de 5/5/97)

36 No seu conteúdo é semelhante à Lista da Previdência Social (Decreto 3.048/99), mas tem finalidades distintas: A Portaria estabelece que a Lista deve ser adotada como referência (...) no Sistema Único de Saúde......para uso clínico e epidemiolólgico.

37 A nova lista é de doenças e não apenas de agentes patogênicos! A nova lista é de dupla entrada, isto é, para cada agente patogênico lista as doenças etiologicamente relacionadas (Lista A), e para cada doença (segundo a CID-10), lista os agentes patogênicos que podem causar a doença ou podem se constituir em fator de risco (Lista B).

38 O conceito de nexo causal com o trabalho foi ampliado, no sentido de incluir não apenas as doenças profissionais - senso estrito - mas também as outras doenças relacionadas com o trabalho, adotando-se, para tanto, as possibilidades sistematizadas por Richard Schilling (1984)

39 Adoecimento Relacionado ao Trabalho - Classificação de Schilling, (1984)

40 A incorporação das doenças causadas pelas condições ergonômicas e de doenças relacionadas com a Organização do Trabalho (que não tinham presença na Lista Antiga, nem na Lista A), que se destacam no Grupo II da Classificação de Schilling, por sua incidência e pela incapacidade que produzem...

41 Job Strain Model 3 Baixo desgaste 2 Trabalho Ativo 4 Trabalho passivo 1 Alto desgaste Riscos de adoecimento psíquico e físico Motivação para desenvolver potencial e enfrentar desafios DEMANDA Baixa Alta Alto CONTROLE Baixo Alto SUPORTE SOCIAL Baixo DANTAS, J. Trabalho e Coração Saudáveis. Aspectos psicossociais. Impactos na promoção da saúde. Belo Horizonte: Ergo, 2007.

42 Saúde/Doença dos Trabalhadores: (18) Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário Resolução do Conselho Nacional de Previdência Social (Res. 1269/2006) Lei no , 26/12/2006. Decreto no , 13/2/2007. Instrução Normativa do INSS no. 16, 27/3/2007.

43 (3) Saúde/Doença dos Trabalhadores: Uma Taxonomia Operacional

44 Adoecimento dos Trabalhadores Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho.... Doenças Comuns ao Conjunto da População Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, Problemas, Disfunções, Distúrbios, Mal-Estar, etc.)

45 1. Agravos à saúde que têm relação com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as doenças profissionais;

46 Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho....

47 Nexo Causal EFEITO CAUSA

48 Causa, Causas, Determinante, Fator de Risco? (1) Causa Necessária: Fator que participa como parte de todas as causas suficientes para a ocorrência da doença. Causa Suficiente: conjunto de fatores que contribuem diretamente para a ocorrência da doença.

49 Causa, Causas, Determinante, Fator de Risco? (2) Determinante: Em Epidemiologia, diz-se de qualquer fator, acontecimento, característica ou outra entidade definível que causa mudança nas condições de saúde ou em outro processo definido (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

50 Causa, Causas, Determinante, Fator de Risco? (3) Fator de Risco: Um aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, da exposição ao meio ambiente, ou uma característica própria ou herdada do indivíduo que se sabe, tendo como base a evidência epidemiológica, estarem associados com condições importantes de se prevenir para proteger a saúde. O fator de risco representa uma probabilidade maior de ser atingido por determinada afecção ou dano. (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

51 Nexo Causal EFEITO 1 EFEITO 2 EFEITO 3 CAUSA 4 CAUSA

52 Uma Causa, Vários Efeitos: Asbesto (Amianto) – Lista A Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-) Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) Neoplasia Maligna dos Brônquios e do Pulmão (C34.-) Mesotelioma da Pleura (C45.0), do Peritônio (C45.1), do Pericárdio (C45.2) Placas Epicárdicas ou Pericárdicas (I34.8) Asbestose (J60.-) Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-)

53 2. Agravos à saúde que têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho, denominados doenças relacionados ao trabalho;.

54 Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho....

55 Adoecimento - Classificação de Schilling, (1984)

56 Nexo Causal EFEITO CAUSA 1 CAUSA 2 CAUSA 3 CAUSA 4

57 BRASIL. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2006: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Disponível em: Acesso em: 29 mar 2007.http://portalweb05.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_vigitel_2006_cd.pdf PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL POR FAIXA ETÁRIA, BRASIL = 65 Faixa etária (anos) %

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60 Fonte: IBGE

61 Mortalidade Proporcional Entre Empregados da Petrobras no Período de

62 Aposentadoria por Invalidez Entre Empregados da Petrobras Período de

63 Absenteísmo Entre Empregados da Petrobras em 2004

64

65 Nexo Causal CAUSA 1 CAUSA 2 CAUSA 3 CAUSA 4 EFEITO 1 EFEITO 2 EFEITO 3 CAUSA 4

66 Adoecimento dos Trabalhadores Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho.... Doenças Comuns ao Conjunto da População Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, Problemas, Disfunções, Distúrbios, Mal-Estar, etc.)

67 3. Agravos à saúde comuns ao conjunto da população, que (aparentemente) não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores.

68 4. Formas de adoecimento mal caracterizadas: sintomas subjetivos, sem sinais objetivos, expressões inespec í ficas de sofrimento, problemas, disfun ç ões, dist ú rbios, mal-estar, etc.

69 (4) Saúde/Doença dos Trabalhadores: Tendências e Perspectivas

70 Tendência: introdução da categoria Z da CID-10!? (1) As categorias Z00-Z99 são fornecidas para ocasiões em que outras circunstâncias que não uma doença, um traumatismo ou uma causa externa classificáveis nas categorias A00-Y89 são registradas como diagnósticos ou problemas...

71 Tendência: introdução da categoria Z da CID-10!? (2)...quando alguma circunstância ou problema está presente e influencia o estado de saúde da pessoa mas não é em si uma doença ou traumatismo atual. Tais fatores podem ser obtidos durante inquéritos populacionais, quando a pessoa pode ou não estar atualmente doente, ou ser registrados como fator adicional a ser levado em conta quando uma pessoa está recebendo cuidados por alguma doença ou traumatismo.

72 Tendência: introdução do grupo Z55-Z65 da CID-10!? Z55-Z65: Pessoas com Riscos Potenciais à Saúde Relacionados com Circunstâncias Sócio-Econômicas e Psicossociais Z56: Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego Z57: Exposição Ocupacional a Fatores de Risco

73 Z56: Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego Z56.0: Desemprego, não especificado Z56.1:Mudança de emprego Z56.2: Ameaça de perda de emprego Z56.3: Ritmo de trabalho penoso Z56.4: Desacordo com patrão e colegas de trabalho Z56.5: Má adaptação ao trabalho = condições difíceis de trabalho

74 Z56: Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego Z56.6: Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho Z56.7: Outros problemas e os não especificados relacionados com o emprego.

75 Exemplos Manifestações clínicas e sub-clínicas do sentimento de insegurança (de emprego, de renda, de benefícios: planos de saúde, garantias, etc.) Desemprego ou sub-emprego -> Síndromes neuróticas depressivas; doenças de auto- agressão, incluindo o alcoolismo e outras formas de dependência química, e até o suicídio. Desgaste da esperança (Mendel): deterioração da auto-imagem e da auto-estima

76 Z59: Problemas Relacionados com a Habitação e com as Condições Econômicas Z59.0: Falta de domicílio fixo Z59.1: Habitação inadequada Z59.4: Falta de alimentação adequada Z59.5: Pobreza extrema Z59.6: Baixa renda Z59.7: Seguro social e medidas de bem- estar social insuficientes

77 (5) Para Refletir e Discutir...

78 Efeito Adverso à Saúde: Um efeito adverso à saúde é provocar, promover, facilitar ou exacerbar uma anormalidade estrutural e/ou funcional, com a implicação de que a anormalidade tem o potencial de abaixar a qualidade de vida, causar doença incapacitante ou levar à morte prematura. (US National Academy of Sciences)

79 Numa dimensão individual, a noção do que é dano ou agravo à saúde (relacionado com o Trabalho) é fortemente influenciada por valores culturais, variando também de acordo com o nível de sensibilidade e idiossincrasia de cada pessoa: o que é prejudicial, nocivo, a uma pessoa, não necessariamente assim o é sentido por outra.

80 Numa dimensão populacional, a noção do que é dano ou agravo à saúde é a resultante do complexo somatório das dimensões individuais, socialmente definida em função da dinâmica de padrões culturais, econômicos, políticos, científicos e do conhecimento/informação. As noções são diversas no correr do tempo e, num dado momento, em diferentes sociedades.

81 Como uma das expressões do exercício pleno dos direitos de cidadania, observa-se, como tendência universal, indivíduos e sociedades tornando-se crescentemente exigentes quanto aos riscos à saúde e ao que consideramefeitos adversos, danos ouagravos. No mundo do trabalho e no meio ambiente, esta tendência é mais acelerada e complexa. Como uma das conseqüências, fica clara a necessidade de ir ampliando o conceito de Patologia do Trabalho.


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