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Tratamento da dispneia refratária Valéria Maria Augusto Professora Adjunta /Doutora UFMG.

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1 Tratamento da dispneia refratária Valéria Maria Augusto Professora Adjunta /Doutora UFMG

2 Tratamento da dispneia refratária Mecanismos da dispneia na DPA J. Appl. Physiol. 1998;84:2000. J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025.

3 Tratamento da dispneia refratária Conceitos Dispneia: experiência subjetiva de desconforto respiratório composta de sensações qualitativas diferentes e que variam de intensidade. ATS, Dispneia refratária: dispneia que persiste no repouso ou às menores atividades, a despeito de terapia otimizada para doença pulmonar ou cardíaca avançada que a causa. ACCP, 2010.

4 Tratamento da dispneia refratária Measurement of breathlessness in advanced disease: A systematic review. Bausewein C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. 33 ferramentas foram identificadas, para quantificar a dispneia Nenhuma foi suficiente para medir isoladamente a sensação de dispneia em pacientes com DPA. Escala mMRC faixas amplas Não recomendada em DPA Respiratory Medicine, 2007; 101,

5 Tratamento da dispneia refratária Escalas mais usadas

6 Tratamento da dispneia refratária Reavaliar o básico Respiração com lábios cerrados Postura Relaxamento Conservação de energia Controle ambiental Medicação otimizada Oxigenioterapia conforme indicada Reabilitação

7 Tratamento da dispneia refratária Benefícios da reabilitação pulmonar Dessensibilização central à dispnéia Reduz a ansiedade e a depressão Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC Melhora a função muscular Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329–1335

8 Tratamento da dispneia refratária Opiáceos para dispneia Once-Daily Opioids for Chronic Dyspnea: A Dose Increment and Pharmacovigilance Study. Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P, Briffa M, Johnson MJ, Abernethy AP. J Pain Symptom Manage Mar mg de morfina de liberação lenta por via oral – eficaz e seguro Using Laboratory Models to Test Treatment: Morphine Reduces Dyspnea and Hypercapnic Ventilatory Response. Banzett RB, Adams L, O'Donnell CR, Gilman SA, Lansing RW, Schwartzstein RM. Am J Respir Crit Care Med Jul 21. dyspnea palliation is not an FDA-listed indication for opioids

9 Tratamento da dispneia refratária Dispneia experimental: morfina Dispneia provocada limitação da ventilação + hipercapnia Voluntários sadios = 6 Tratamento Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg] Placebo Dose moderada de morfina Alívio substancial da dispneia Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):920-7.

10 Tratamento da dispneia refratária Dispneia experimental: morfina Dispneia provocada limitação da ventilação + hipercapnia Voluntários sadios = 6 Tratamento Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg] Placebo Redução pequena da ventilação. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):920-7.

11 Tratamento da dispneia refratária Pacientes virgens e pacientes usuários Parâmetros medidos à admissão e após a administração de opióide venoso para alívio de dispneia em pacientes virgens de opióides (n=15) e previamente tratados (n-12) Admissão60120 virgensusuáriosvirgensusuáriosvirgensusuários FR (irpm) 40,039,030,329,028,028,3 SO2 (%) 94,695,595,1 94,3 tcPCO2 (mmHg) 39,234,037,433,837,433,9 P (bpm) Dispneia repouso Dispneia esforço Journal of Palliative Medicine, v. 11, n. 2, 2008.

12 Tratamento da dispneia refratária Frequência respiratória de pacientes tratados com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26 Support Care Cancer (2011) 19:

13 Tratamento da dispneia refratária Dispneia + ansiedade tratadas com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26 Parâmetros à admissão e após analgesia (morfina) + sedação (lorazepan) Admissão FR (irpm)40 ± 4,835 ± 5,030 ± 4,028 ± 4,332 ± 4,0 SO2 (%)95,0 ± 4,695,0 ± 4,195,4 ± 4,095,2 ± 4,095,2 ± 3,5 tcPCO2 (mmHg)38,1 ± 6,038,0 ± 5,837,8 ± 6,038,0 ± 5,537,7 ± 5,5 P (bpm)88 ± 13,0 89 ± 14,085 ± 14,088 ± 11,0 Dispneia repouso6,24,12,41,41,2 Dispneia esforço7,45,53,42,72,5 Support Care Cancer (2011) 19:

14 Tratamento da dispneia refratária Mecanismo do alívio da dispneia pela morfina Redução da percepção da demanda ventilatória pelo tronco cerebral, mecanismo básico do dispneia. Redução da ventilação – não se confirma em estudos clínicos Alívio da ansiedade relacionada à dispneia

15 Tratamento da dispneia refratária Morfina X oxigênio Opiáceos X O2 para alívio de dispneia em pacientes hipoxêmicos e não hipoxêmicos Hipoxêmicos = 18 Não hipoxêmicos = 28 O uso de oxigênio não melhora a dispneia em repouso, nem mesmo em pacientes hipoxêmicos. Support Care Cancer (2009) 17:

16 Tratamento da dispneia refratária Quais os pacientes que respondem à morfina Grau de dispneia? Presença de disfunção cardíaca? Status funcional? Idade? DPOC? Journal of Palliative Medicine, v. 10, n. 5, 2007.

17 Tratamento da dispneia refratária Morfina em DPOC Fatores associados à dispensação de opiáceos para pacientes com DPOC e Câncer pulmonar – análise retrospectiva Ca pulmonar > frequentemente em cuidados paliativos DPOC > idosos OR = 2,61 The efficacy and safety of opioids for treatment of dyspnea in patients living and dying with advanced COPD needs to be explored. The low utilization of opioids in this population is not consistent with the guidelines recommendations of expert opinions. Robust evidence regarding appropriate symptom palliation measures needs to be developed for the growing population of individuals who will die form COPD in the coming years. International Journal of COPD 2010:

18 Tratamento da dispneia refratária American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart Disease Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, Manning HL, Mularski RA, Varkey B, Campbell M, Carter ER, Chiong JR, Ely EW, Hansen-Flaschen J, O'Donnell DE, Waller A. Chest Mar;137(3):

19 Tratamento da dispneia refratária ACCP – 2010 Período de 1966 a 2008 Língua inglesa Seres humanos Randomizados controlados 13 Estudos prospectivos 10 Estudos retrospectivos 7 Séries de casos 7 Revisões sistemáticas 10 Revisão pontual 2 TOTAL = 43 TRABALHOS Período de 1966 a 2008 Língua inglesa Seres humanos Randomizados controlados 13 Estudos prospectivos 10 Estudos retrospectivos 7 Séries de casos 7 Revisões sistemáticas 10 Revisão pontual 2 TOTAL = 43 TRABALHOS

20 Tratamento da dispneia refratária Sistemática da revisão da literatura Primeiro autor para cada domínioSegundo autor de cada domínio + 3 autores principais do consenso pneumologistas, Painel de peritos: cardiologistas, enfermeiros Elaboração das afirmações

21 Tratamento da dispneia refratária O método Delphi 23 afirmações 15 peritos Compilação das respostas 53 clínicos de 5 comitês de especialidades do ACCP Avaliação por um score Anônimo 15 peritos na primeira rodada 53 clínicos de referência em: Pneumologia clínica Cuidado respiratório Vias aéreas Cuidados paliativos e terminais Medicina e cirurgia cardiovascular Níveis de concordância – 1 a > 70% = consenso

22 Tratamento da dispneia refratária Avaliação da dispneia refratária Afirmativa%FaixaM Portadores de DPA devem ter seu grau de dispneia investigado regularmente ,8 Para portadores de DPA o grau de dispneia informado pelo paciente deve ser registrado no prontuário ,6 A avaliação da dispneia em portadores de DPA deve incluir o grau de desconforto e de necessidades não satisfeitas em decorrência da mesma ,7 O uso de um instrumento particular de mensuração não é sugerido para pacientes com DPA, por não ser baseado em evidência ,1 Profissionais de saúde são eticamente obrigados a informar/prover os meios disponíveis para o alívio da dispneia ,7 O tratamento da dispneia deve ser iniciado com a compreensão de que paciente e clínico reavaliarão o efeito de cada medida tomada está sendo benéfico ou trazendo efeitos colaterais ,9

23 Tratamento da dispneia refratária Oxigenioterapia para alívio de dispneia Afirmativa%FaixaM O uso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com DPA que são hipoxêmicos em repouso ,9 Para pacientes hipoxêmicos durante atividades mínimas o uso de oxigenioterapia suplementar pode produzir alívio da dispneia ,8 O uso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca avançada não hipoxêmicos em repouso ou durante atividades mínimas ,2

24 Tratamento da dispneia refratária Outras medidas não farmacológicas Afirmativa%FaixaM A respiração com os lábios cerrados pode ser estratégia efetiva para o alívio da dispneia em pacientes com DPA ,0 Manobras de relaxamento podem ser efetivas para o alívio da dispneia em portadores de DPA ,1 A VNI pode promover alívio da dispneia em portadores de DPA ,1 Ar fresco ou o movimento do ar frio em direção à face podem se efetivos para o alívio da dispneia em portadores de DPA ,7

25 Tratamento da dispneia refratária Opiáceos para alívio da dispneia Afirmativa%FaixaM Medicamentos opiáceos podem promover alívio da dispneia em portadores de DPA ,1 Opiáceos devem ser titulados para cada paciente, levando em consideração múltiplos fatores: função pulmonar, hepática e renal, uso prévio e atual ,8 A depressão respiratória é uma preocupação de muitos quando se considera o uso de opiáceos para alívio da dispneia em portadores de DPA ,7 O uso de opióides nebulizados não promove benefício adicional além daqueles das apresentações parenterais e orais, para o alívio da dispneia em portadores de DPA* ,8

26 Tratamento da dispneia refratária Questões éticas sobre o alívio da dispneia Afirmativa%FaixaM Preocupações relacionadas ao vício ou dependência física nunca devem limitar o tratamento efetivo ou paliativo da dispneia ,4 Em pacientes com DPA o princípio do duplo efeito fornece o subsídio para o uso de sedativos ou opiáceos que podem acelerar a morte, desde que o aumento de doses tenha a finalidade de aliviar a dispneia ,0 Ansiedade e depressão frequentemente acompanham a dispneia em portadores de DPA e necessitam de avaliação ,9 Clínicos que tratam DPA dever compreender que familiares de culturas diferentes tem perspectivas diferentes relacionadas ao tratamento da dispneia ,8 Clínicos que tratam DPA dever estar preparados para lidar com familiares de culturas diferentes e relacionadas ao tratamento da dispneia e à manutenção do estado de consciência ,9 É importante comunicar sobre cuidados paliativos e do fim da vida ao tratar portadores de DPA ,9

27 Tratamento da dispneia refratária Segundo objetivo: NETT revisitado Multicêntrico, randomizado, controlado, de longo prazo Portadores de DPOC grave Tratamento clínico CRVP Desfechos Sobrevida Capacidade de exercício Função pulmonar Sintomas Qualidade de vida N = 1218

28 Tratamento da dispneia refratária CRVP – NETT Curvas de sobrevida observadas (espessas) e estimativas extrapoladas (finas). a.Excluídos 140 pacientes considerados de alto risco de morte + outros 12. b.Enfisema com predomínio em lobo superior - TC. c.Baixa capacidade de exercício = carga 25 w para mulheres e 40 w para homens, em bicicleta ergométrica. d.Alta capacidade de exercício = carga > 25 w para mulheres e 40 w para homens, em bicicleta ergométrica. NEJM 2003;348(21):20049.

29 Tratamento da dispneia refratária BENEFÍCIOSRISCOS Pacientes com enfisema pulmonar com predomínio em lobo superior à TC Capacidade de esforço Função pulmonar Qualidade de vida Sintomas - dispneia Pacientes com enfisema pulmonar predominante em lobo superior e com baixa capacidade de esforço Sobrevida Pacientes com enfisema difuso e não heterogêneo DLCO < 20% VEF 1 < 20% TRANSPLANTE PULMONAR NETT - CRVP

30 Tratamento da dispneia refratária Ann Thorac Surg. 2006;82:431. CRVP a.Todos (n = 1218). b.Não de alto risco (n = 1078) c.Predomínio em LS e baixa capacidade de exercício d.Predomínio em LS e alta capacidade de exercício

31 Tratamento da dispneia refratária CRVP Ann Thorac Surg. 2006;82:431.

32 Tratamento da dispneia refratária Seguimento por 5 anos – subgrupo com comprometimento de lobos superiores e baixa capacidade de exercício Sobrevida em 5 anos RR = 0,67 (p = 0,003) Capacidade de exercício por 3 anos p < 0,001 Qualidade de vida (SGRQ) em 3 anos p < 0,001 Qualidade de vida em 5 anos p = 0,01 Ann Thorac Surg. 2006;82:431.

33 Tratamento da dispneia refratária CRVP Situação atual Benefícios Sobrevida Qualidade de vida Alívio de dispneia Tolerância ao esforço. Para quem Enfisema pulmonar predominante em lobos superiores à TC. Enfisema não predominante em lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício? Proc Am Thorac Soc. 2008;5:461.

34 Tratamento da dispneia refratária Concluindo Dispnéia em portadores de DPA - refratária necessitam de escalas mais sensíveis do que a do MRC modificada: Borg, numérica, visual analógica. Reabilitação inicialmente recomendada para DPOC, é uma ferramenta indispensável para o tratamento da dispneia nas DPAs Opiáceos isoladamente ou em associação a benzodiazepínicos são ainda subutilizados por medo da depressão respiratória. Há sugestão na literatura para que a CRVP em seja reavaliada em pacientes com doença não de lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício, ou seja, com dispnéia refratária.

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