Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP

Apresentação em tema: "Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP"— Transcrição da apresentação:

1 Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo

2 Roteiro da aula Fases do desmame Fases do desmame em que VNI foi testada Epidemiologia do uso de VNI em desmame Conclusões

3 Fases do Desmame Tratamento da causa que levou a VM
Início do desmame Tratamento da causa que levou a VM Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem) Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE) Extubação Avaliação da capacidade de manter-se extubado Boles. Eur Resp J 2007

4 Fases do desmame em que VNI foi testada
Sucesso ou Falência Tratamento IRpA Reconhecimento Seleção TRE Extubação

5 Fases do desmame em que VNI foi testada
1. Após a falha do TRE 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

6 VNI após falha do TRE 1998 1999 2003

7 VNI após falha do TRE VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE, diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na UTI e mortalidade em 60 dias Nava. Annals Intern Med 1998

8 VNI após falha do TRE VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2 e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999

9 VNI após falha do TRE 77% dos pacientes tinha DPOC
Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

10 VNI após falha do TRE Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

11 VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

12 VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

13 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
2005 2006 2009

14 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo Mais de um falha consecutiva do TRE ICC PaCO2 > 45 mmHg Mais de uma comorbidade Tosse fraca Estridor após extubação que não necessitou de intubação imediata Nava. Crit Care Med 2005

15 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Nava. Crit Care Med 2005

16 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo Idade > 65 anos ICC como causa da intubação Apache- II > 12 no dia da extubação Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

17 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

18 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

19 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

20 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO2 PaCO2 > 45 mmHg Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores Ferrer. Lancet, 2009

21 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009

22 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009

23 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009

24 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
1998 1999 2004

25 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Grupo VNI x controle histórico Todos pacientes com DPOC Inclusão: Nas primeiras 72 horas pós extubação FR>25 bpm + Aumento > 20% da PaCO2 + pH <7.35. Hilbert. Eur Resp J, 1998

26 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Hilbert. Eur Resp J, 1998

27 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
15 pacientes sem DPOC Estudo apenas desfechos fisiopatológicos Kilger. Intensive Care Med (1999)

28 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes Pacientes consecutivos, não selecionados Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 > 50%). Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90 mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada Esteban. NEJM 2004

29 Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Resultados Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99). Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %- risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048). Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI (12h vs 2h, P=0.02). Esteban. NEJM 2004

30 Atraso na intubação é associado a mortalidade
Esteban. NEJM 2004

31 VNI é usada para desmame?
Crimi. Eur Respir J 2010

32 Conclusões Após a falha do TRE
Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) Certamente benéfica em pacientes selecionados 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária Fora das populações testadas os resultados são incertos

33 Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo