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Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo.

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1 Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo

2 Roteiro da aula 1.Fases do desmame 2.Fases do desmame em que VNI foi testada 3.Epidemiologia do uso de VNI em desmame 4.Conclusões

3 Fases do Desmame 1.Tratamento da causa que levou a VM 2.Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado 3.Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem) 4.Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE) 5.Extubação 6.Avaliação da capacidade de manter-se extubado Boles. Eur Resp J 2007 Início do desmame

4 Fases do desmame em que VNI foi testada Tratamento IRpA Reconhecimento Seleção TRE Extubação Sucesso ou Falência

5 Fases do desmame em que VNI foi testada 1. Após a falha do TRE 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

6 VNI após falha do TRE

7 VNI após falha do TRE VNI em pacientes DPOC retentores de CO 2 e que falharam a um TRE, diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na UTI e mortalidade em 60 dias Nava. Annals Intern Med 1998

8 VNI após falha do TRE VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO 2 e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999

9 VNI após falha do TRE 77% dos pacientes tinha DPOC Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

10 VNI após falha do TRE Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003

11 VNI após falha do TRE Burns. BMJ, 2009

12 VNI após falha do TRE Burns. BMJ, 2009

13 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação

14 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo 1.Mais de um falha consecutiva do TRE 2.ICC 3.PaCO 2 > 45 mmHg 4.Mais de uma comorbidade 5.Tosse fraca 6.Estridor após extubação que não necessitou de intubação imediata Nava. Crit Care Med 2005

15 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Nava. Crit Care Med 2005

16 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo 1.Idade > 65 anos 2.ICC como causa da intubação 3.Apache- II > 12 no dia da extubação Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

17 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

18 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

19 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006

20 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO 2 1.PaCO 2 > 45 mmHg Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores Ferrer. Lancet, 2009

21 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

22 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

23 Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

24 Após fracasso da extubação para evitar reintubação

25 Após fracasso da extubação para evitar reintubação Grupo VNI x controle histórico Todos pacientes com DPOC Inclusão: 1.Nas primeiras 72 horas pós extubação 2.FR>25 bpm + 3.Aumento > 20% da PaCO pH <7.35. Hilbert. Eur Resp J, 1998

26 Após fracasso da extubação para evitar reintubação Hilbert. Eur Resp J, 1998

27 Após fracasso da extubação para evitar reintubação 15 pacientes sem DPOC Estudo apenas desfechos fisiopatológicos Kilger. Intensive Care Med (1999)

28 Após fracasso da extubação para evitar reintubação Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes Pacientes consecutivos, não selecionados Definição de fracasso (2 ou +): pH 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO 2 50%). Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO 2, alteração da consciência que impeça VNI,, Sat02 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada Esteban. NEJM 2004

29 Após fracasso da extubação para evitar reintubação Esteban. NEJM 2004 Resultados Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99). Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %- risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048). Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI (12h vs 2h, P=0.02).

30 Atraso na intubação é associado a mortalidade Esteban. NEJM 2004

31 VNI é usada para desmame? Crimi. Eur Respir J 2010

32 Conclusões 1.Após a falha do TRE Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO 2 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) Certamente benéfica em pacientes selecionados 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária 4.Fora das populações testadas os resultados são incertos

33 Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo


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