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Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados?

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Apresentação em tema: "Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados?"— Transcrição da apresentação:

1 Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados? Profª.: Ligia Giovanella Data: 15 a 17 de setembro de 2011 Local: Escola de Saúde Pública do Ceará Realização:

2 Atenção primária em saúde em em perspectiva comparada Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

3 Contribuições dos estudos comparativos O estudo de outros sistemas de saúde e comparação entre países contribui para: O estudo de outros sistemas de saúde e comparação entre países contribui para: compreensão de problemas compartilhadoscompreensão de problemas compartilhados conhecimento da variedade de soluções encontradas em outros paísesconhecimento da variedade de soluções encontradas em outros países ampliar leque de opções disponibilizadas no debate político de reformas nacionaisampliar leque de opções disponibilizadas no debate político de reformas nacionais conhecimento prospectivo dos pressupostos e implicações da introdução de determinadas medidasconhecimento prospectivo dos pressupostos e implicações da introdução de determinadas medidas Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ

4 Contribuições dos estudos comparativos Pode-se aprender com as experiências de outros países - contudo não é possível transferir experiências Pode-se aprender com as experiências de outros países - contudo não é possível transferir experiências Os estudos comparativos evidenciam a importância do contexto histórico, político-administrativo e cultural das políticas Os estudos comparativos evidenciam a importância do contexto histórico, político-administrativo e cultural das políticas Redescobrimento da história Redescobrimento da história Por que uma mesma medida pode levar a diferentes resultados em diferentes países?Por que uma mesma medida pode levar a diferentes resultados em diferentes países? Escolhas e implementação da política são determinadas por tradições legais, instituições, atores e processos conformados longitudinalmente Escolhas e implementação da política são determinadas por tradições legais, instituições, atores e processos conformados longitudinalmente Fundamental considerar determinantes políticos, institucionais, culturais e sociais na análise comparada das políticas públicas (Meny & Thoenig, 1992). Fundamental considerar determinantes políticos, institucionais, culturais e sociais na análise comparada das políticas públicas (Meny & Thoenig, 1992). Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ

5 Atenção primaria em saúde em perspectiva comparada Características da APS nos países UE comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais Características da APS nos países UE comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais Tendências em reformas de APS na EU Tendências em reformas de APS na EU Tendências em reformas APS na América Latina Tendências em reformas APS na América Latina Questões para a APS e SUS no Brasil Questões para a APS e SUS no Brasil Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6 Atenção primaria em saúde em paises da União Européia em perspectiva comparada Estudos mostram que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: Estudos mostram que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas (Macinko, Starfield & Shi, 2003)Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas (Macinko, Starfield & Shi, 2003) Menores custos > eficiência: gatekeeper contém expansão de gastos ambulatoriais (Deljnoi et al 2000); atenção realizada por GP tem custos menores (Rico et al, 2003), menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custoMenores custos > eficiência: gatekeeper contém expansão de gastos ambulatoriais (Deljnoi et al 2000); atenção realizada por GP tem custos menores (Rico et al, 2003), menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custo menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002), menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002), Ligia Giovanella

7 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15) Atenção ambulatorial de primeiro nível é prestada nos países da União Européia (UE) com uma grande variedade de configurações institucionais e prática clínica realizada Atenção ambulatorial de primeiro nível é prestada nos países da União Européia (UE) com uma grande variedade de configurações institucionais e prática clínica realizada Diversidade de: Diversidade de: mecanismos de financiamento e do sistema de pagamento dos profissionaismecanismos de financiamento e do sistema de pagamento dos profissionais profissionais responsáveis pelo primeiro contatoprofissionais responsáveis pelo primeiro contato modalidades de vínculos empregatícios dos general practitioners (GP)modalidades de vínculos empregatícios dos general practitioners (GP) gama de serviços clínicos oferecidosgama de serviços clínicos oferecidos posição e papel do profissional médico de atenção primária no sistema (Saltman, 2004; Boerma, 2003, Evans, 1994; Jepson, 2001; Giovanella, 2006)posição e papel do profissional médico de atenção primária no sistema (Saltman, 2004; Boerma, 2003, Evans, 1994; Jepson, 2001; Giovanella, 2006) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

8 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15 até 2004 ) Financiamento do sistema de saúde/ modalidade de proteção social à saúde : Financiamento do sistema de saúde/ modalidade de proteção social à saúde : Serviço nacional de saúde (beveridgiano) (8): financiamento fiscal, impostos gerais/ maior progressividade (imposto de renda)Serviço nacional de saúde (beveridgiano) (8): financiamento fiscal, impostos gerais/ maior progressividade (imposto de renda) Seguro social (bismarckiano) (7): contribuições empregadores e trabalhadores proporcionais ao salário (teto)Seguro social (bismarckiano) (7): contribuições empregadores e trabalhadores proporcionais ao salário (teto) General practitioner (GP), family doctor, Hausarzt, médico de família e comunidade ou generalista : ator principal da atenção primária General practitioner (GP), family doctor, Hausarzt, médico de família e comunidade ou generalista : ator principal da atenção primária Profissional de primeiro contato: Profissional de primeiro contato: GP (generalista: atende também mulheres e crianças) – 9 paísesGP (generalista: atende também mulheres e crianças) – 9 países GP + pediatra – 2 paísesGP + pediatra – 2 países Qualquer profissional GP ou especialista: atenção ambulatorial não organizada em níveis – 4 paísesQualquer profissional GP ou especialista: atenção ambulatorial não organizada em níveis – 4 países Vinculação institucional dos profissionais médicos de atenção primária - Unidade de saúde primeiro nível: Vinculação institucional dos profissionais médicos de atenção primária - Unidade de saúde primeiro nível: Profissionais autônomos credenciados - consultórios privados – 10 (individual 7; grupo 3)Profissionais autônomos credenciados - consultórios privados – 10 (individual 7; grupo 3) Profissionais assalariados - centros de saúde públicos – 5Profissionais assalariados - centros de saúde públicos – 5

9 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15) Posição da APS no sistema de saúde Porta de entrada obrigatória ( gatekeeper)– primeiro contato: Porta de entrada obrigatória ( gatekeeper)– primeiro contato: Exigência de referência do médico APS para acesso à atenção especializada em 7 paísesExigência de referência do médico APS para acesso à atenção especializada em 7 países SNS - GP gatekeeper: hierarquização da atenção ambulatorial, posição privilegiada do GP, controla referênciasSNS - GP gatekeeper: hierarquização da atenção ambulatorial, posição privilegiada do GP, controla referências Procura direta a serviços de emergência permanece freqüente em alguns paísesProcura direta a serviços de emergência permanece freqüente em alguns países Seguro social - não há clara separação de níveis de atenção sendo livre aos segurados a escolha entre procura direta ao clínico geral ou ao especialista (5 dos 7 países com seguros sociais).Seguro social - não há clara separação de níveis de atenção sendo livre aos segurados a escolha entre procura direta ao clínico geral ou ao especialista (5 dos 7 países com seguros sociais). Inscrição de pacientes (longitudinalidade): Inscrição de pacientes (longitudinalidade): Exigência de registro de pacientes junto ao profissional de APS em 7 países – incentivos recentes Alemanha e FrançaExigência de registro de pacientes junto ao profissional de APS em 7 países – incentivos recentes Alemanha e França Tamanho da lista GP: 1000 a 2300 pessoas inscritos por GP Tamanho da lista GP: 1000 a 2300 pessoas inscritos por GP Registro x cadastro / registro no GP ou no CS / território/ área geográfica Registro x cadastro / registro no GP ou no CS / território/ área geográfica Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

10 Quadro 1. Características dos serviços de primeiro contato nos países da União Européia (UE:15) Países Primeiro contato* Unidade de saúde APS Papel de gatekeeper Inscrição pacientes N º de pctes lista GP Serviço Nacional de Saúde DinamarcaGPConsultório grupoXX1600 EspanhaGP, pediatraCentro saúdeXX1400 (2500) 700 pediatra FinlândiaGPCentro saúdeparcialMisto CS GréciaGPCentro saúdenão - ItáliaGP, pediatraConsultório indXX1030 (1500) 800 pediatra PortugalGPCentro saúdeXX1500 R. UnidoGPConsultório grupoXX1432 SuéciaGPCentro saúdeparcialMisto CS (2000) Seguro Social AlemanhaGP especialistaConsultório indnão (hosp)não- ÁustriaGP especialistaConsultório indnão (hosp)não- BélgicaGP especialistaConsultório indnão - FrançaGP especialistaConsultório indnão (2005)não- HolandaGPConsultório grupoXX(2350) IrlandaGPConsultório indX**X- LuxemburgoGP/especialistaConsultório indnão - Fonte: Boerma, 2003:22; UEMO (2003); Starfield, 2002; European Observatory on Health Care Systems; Macinko, Starfield & Shi, 2003 *Na Suécia parte das crianças são atendidas por pediatras e em alguns centros de saúde trabalham ginecologistas. Na Holanda, primeiro contato também por meio de enfermeiras, parteiras e fisioterapeutas independentes..**Inscrição somente para pacientes de baixa renda. *** Médias de pacientes inscritos por GP para Dinamarca, Itália, Portugal e Reino Unido; para Espanha e Holanda número máximo.

11 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15) Especialista restrito hospital: 4 países Especialista restrito hospital: 4 países melhor integração da atenção hospitalar com a especializadamelhor integração da atenção hospitalar com a especializada redução TMP (especialista hospital revê o paciente após a alta)redução TMP (especialista hospital revê o paciente após a alta) uso mais racional de equipamentos médicos (compartilhados pelo hosp e especialistas)uso mais racional de equipamentos médicos (compartilhados pelo hosp e especialistas) menor n procedimentos especializados TC: Dinamarca 0,9 /100 mil hab; Áustria 2,5 /100 mil hab (Wendt e Thompson, 2004)menor n procedimentos especializados TC: Dinamarca 0,9 /100 mil hab; Áustria 2,5 /100 mil hab (Wendt e Thompson, 2004) Co-pagamento na consulta ao GP (9) Co-pagamento na consulta ao GP (9) Modalidades de sistema de pagamento: tendência sistemas híbridos – equilibrar incentivos Modalidades de sistema de pagamento: tendência sistemas híbridos – equilibrar incentivos Capitação (5) (NHS)Capitação (5) (NHS) Unidades de serviço prestado (5) (fee for service) (seguro social)Unidades de serviço prestado (5) (fee for service) (seguro social) Salários (5) (NHS)Salários (5) (NHS) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

12 Quadro 2. Características selecionadas da prática profissional de GP e da atenção ambulatorial nos países da União Européia (UE:15) Países % GP profissionais autônomos Sistema de pagamento (principal) Especialista restrito hospital Co- pagamento APS % de GP total de médicos* Serviço Nacional de Saúde Dinamarca 100capitação + US XNão 25 Espanha 4salário (cap, des) Na maior parteNão 37 Finlândia 2salário (capitação) XX 37 Grécia 30salário (US) NãoX... Itália 98capitação (80%) Não 26 Portugal 1salário NãoX 23 Reino Unido 99capitação + US XNão 60 Suécia 1salário /autônomos parte nos CSX 10 Seguro Social Alemanha 100US (teto) NãoX 22 Áustria 99US (paciente) NãoX 31 Bélgica 97US NãoX 46 França 97US (reembolso) NãoX 54 Holanda 93capitação +US XNão 33 Irlanda 91capitação Luxemburgo 98US (reembolso) NãoX 34 Fonte: UEMO 12 ; Starfield 8 ; Evans 17 ; European Observatory on Health Care Systems; Rosenbrock & Gerlinger 30 *% de GPs entre o total de médicos em atividade segundo Starfield 8 para os outros países de acordo com Evans 17, em 1991; para Alemanha, Rosenbrock & Gerlinger 30 ; para Suécia e Áustria (1997) dados de UEMO 12

13 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15) Equipe de atenção primária: denominação geral para o conjunto dos profissionais que atuam na unidade de saúde AP Equipe de atenção primária: denominação geral para o conjunto dos profissionais que atuam na unidade de saúde AP Na Espanha atuam nos Centros de Saúde: ex área 6 de Madrid para cada CS: Na Espanha atuam nos Centros de Saúde: ex área 6 de Madrid para cada CS: 10 médicos de Medicina Familiar e Comunitária,10 médicos de Medicina Familiar e Comunitária, 2 pediatras2 pediatras 10 enfermeiros10 enfermeiros 1 auxiliar de enfermagem1 auxiliar de enfermagem e como apoio 1 parteira, 1 fisioterapeuta ( às vezes há odontólogos e assistentes sociais)e como apoio 1 parteira, 1 fisioterapeuta ( às vezes há odontólogos e assistentes sociais) Finlândia CS: GPs, parteiras, enfermeiras, fisioterapeutas, especialistas, em parte leitos – pop esparsa Finlândia CS: GPs, parteiras, enfermeiras, fisioterapeutas, especialistas, em parte leitos – pop esparsa Serviços locais de primeiro nível no Reino Unido: Serviços locais de primeiro nível no Reino Unido: GPGP enfermeiras comunitárias (algumas enfermeiras são empregadas diretamente pelo PCT e outras pelos GPs)enfermeiras comunitárias (algumas enfermeiras são empregadas diretamente pelo PCT e outras pelos GPs) dentistas, farmacêuticos, optometristas, técnicos em crescimento e desenvolvimento infantil (acompanham o desenvolvimento e crescimentos infantil), calista (cuidados dos pés) e serviços de saúde sexual (DST)dentistas, farmacêuticos, optometristas, técnicos em crescimento e desenvolvimento infantil (acompanham o desenvolvimento e crescimentos infantil), calista (cuidados dos pés) e serviços de saúde sexual (DST) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

14 Países Número de GPs/ 1000 hab Número de GPs/ 1000 hab (especialistas) GP visita seus pacientes no hospital (continuidade) Realiza Screening cervical (ntegralidade) Reuniões regulares com enfermeiras Serviço nacional de saúde Dinamarca 0,60,7 (2,1)-+++- Espanha...0,9 (1,8)-+- Finlândia 1,31,7 (1,4) Grécia...0,3 (3,1)+++- Itália 0, Portugal 2,01,7 (1,7)+++ Reino Unido 0,60,7 (1,7)+++++ Suécia 0,50,5 (1,7)-++++ Seguros sociais de saúde Alemanha 1,11,0 (2,4)++++ Áustria 1,11,5 (2,1)+++ Bélgica 1,92,1 (1,9) França 1,61,7 (1,7)+++++ Holanda 0,40,5 (1,0)+++ + Irlanda 0,50,6 (0,7)++++ Luxemburgo 0,90,9 (1,8)++++ Fonte: Boerma & Dubois, 2005

15 PaísesRemuneração anual GPs US$ ppc 2004 ** Satisfação GP Todo trabalho faz sentido * Consultas médicas/hab ano 2005** % Mulheres anos Preventivo Ca colo 2005** % mulheres anos Mamografia 2005** SNS Dinamarca-+ 7,569,714,0 Espanha-+ 9,5-- Finlândia ,371,587,7 Grécia Itália-- 7,036,759,0 Portugal-- 3,9-60,1 Reino Unido ,167,269,5 Suécia ,872,083,6 Seguro Social Alemanha ,0-- Áustria ,7-- Bélgica ,563,256,0 França ,674,972,8 Holanda ,469,681,9 Irlanda ,976,6 Luxemburgo ,142,263,8 Fonte: * Boerma & Dubois, 2006; **OECD Health Data 2007

16 Consultas médicas per capita ano, amostra população 50 anos e +, 2004 PaísesConsultas per capita total Consultas GP Consultas especialistas Dinamarca Espanha Grécia Itália Suécia Alemanha Áustria Bélgica França Holanda Total Fonte: extraído de Reibling & Wendt, Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

17 Atenção primária – experiência internacional perfil atenção primária UE (15) características das práticas Decorrente destas características dos sistemas de atenção, os países europeus diferem no espectro de serviços ofertados pelos generalistas aos seus pacientes e quanto à prática clinica realizada. Decorrente destas características dos sistemas de atenção, os países europeus diferem no espectro de serviços ofertados pelos generalistas aos seus pacientes e quanto à prática clinica realizada. GPs de áreas rurais oferecem um espectro mais ampliado de serviços do que seus colegas que clinicam nas cidades GPs de áreas rurais oferecem um espectro mais ampliado de serviços do que seus colegas que clinicam nas cidades apenas parte dos GPs realiza ações relacionadas a problemas psico-sociais apenas parte dos GPs realiza ações relacionadas a problemas psico-sociais número de consultas realizadas ao dia varia de 16 na Suécia a 50 na Alemanha número de consultas realizadas ao dia varia de 16 na Suécia a 50 na Alemanha tempo médio de contato de 5 a 15 minutos (60 contatos/4horas Espanha) tempo médio de contato de 5 a 15 minutos (60 contatos/4horas Espanha) aferição rotineira de pressão arterial (indicador da preocupação dos clínicos gerais no diagnóstico precoce e controle de doenças crônicas): prática freqüente com importante variação entre 37% na Holanda a mais de 90% no Reino Unido, F, D (Boerma, 2003). aferição rotineira de pressão arterial (indicador da preocupação dos clínicos gerais no diagnóstico precoce e controle de doenças crônicas): prática freqüente com importante variação entre 37% na Holanda a mais de 90% no Reino Unido, F, D (Boerma, 2003). Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

18 Equidade no acesso a consultas médicas Estudos de equidade no uso de consultas médicas para igual necessidade (sexo, idade, percepção do estado de saúde, presença de agravo) em comparação internacional (OECD e UE) Estudos de equidade no uso de consultas médicas para igual necessidade (sexo, idade, percepção do estado de saúde, presença de agravo) em comparação internacional (OECD e UE) Consultas APS – leve desigualdade pró estratos de renda mais baixaConsultas APS – leve desigualdade pró estratos de renda mais baixa Consultas especialistas – desigualdade pró estratos de renda mais alta (Van Doorslaer et al 2004)Consultas especialistas – desigualdade pró estratos de renda mais alta (Van Doorslaer et al 2004) Em países com maior regulação do acesso ao especialista – APS forte (gatekeeper, referência) Em países com maior regulação do acesso ao especialista – APS forte (gatekeeper, referência) menor desigualdades no acesso a especialistas (número de consultas por ano) entre grupos de distintos níveis educacionaismenor desigualdades no acesso a especialistas (número de consultas por ano) entre grupos de distintos níveis educacionais Nos países com menor regulação – grupos de maior nível educacional realizam maior número de consultas com especialistas por ano ( )Nos países com menor regulação – grupos de maior nível educacional realizam maior número de consultas com especialistas por ano (Reibling & Wendt, 2008 )

19 Reformas organizacionais da atenção primária à saúde (APS) nos países da União Européia nas décadas de 1990 e 2000 Reformas organizacionais dos serviços de atenção primária (APS) foram implementadas em diversos países da União Européia desde a década de 1990 com o objetivo promover a coordenação dos serviços prestados entre os diversos níveis de atenção e de fortalecer a APS Reformas organizacionais dos serviços de atenção primária (APS) foram implementadas em diversos países da União Européia desde a década de 1990 com o objetivo promover a coordenação dos serviços prestados entre os diversos níveis de atenção e de fortalecer a APS Além dos propósitos de contenção de gastos em saúde as reformas foram impulsionadas por exigências decorrentes de mudanças no perfil epidemiológico Além dos propósitos de contenção de gastos em saúde as reformas foram impulsionadas por exigências decorrentes de mudanças no perfil epidemiológico O cuidado de doentes crônicos implica em utilização simultânea de serviços de diversas complexidades, resultando em interdependência inter-organizacional e exigindo a coordenação entre níveis de atenção. O cuidado de doentes crônicos implica em utilização simultânea de serviços de diversas complexidades, resultando em interdependência inter-organizacional e exigindo a coordenação entre níveis de atenção. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

20 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Reformas pró-coordenação: podem ser agrupadas em dois principais conjuntos de mecanismos organizacionais inter- relacionados: Reformas pró-coordenação: podem ser agrupadas em dois principais conjuntos de mecanismos organizacionais inter- relacionados: Medidas que proporcionaram maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis (como coordenador ou comprador)Medidas que proporcionaram maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis (como coordenador ou comprador) Medidas que expandiram o leque de serviços ofertados no primeiro nível (Saltman et al.,2006; Rico et al., 2003:596)Medidas que expandiram o leque de serviços ofertados no primeiro nível (Saltman et al.,2006; Rico et al., 2003:596) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

21 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Medidas que proporcionaram maior grau de controle e poder aos serviços de atenção primária sobre a atenção especializada e hospitalar - sistema de gatekeeping no qual os profissionais de atenção primária são a porta de entrada do sistema Medidas que proporcionaram maior grau de controle e poder aos serviços de atenção primária sobre a atenção especializada e hospitalar - sistema de gatekeeping no qual os profissionais de atenção primária são a porta de entrada do sistema controlam a utilização de serviços nos outros níveis e passaram a dispor de maior grau de autoridade sobre o custo e qualidade da atenção especializada e hospitalar comprando ou contratando serviços especializados para seus pacientes (Saltman et al, 2006).controlam a utilização de serviços nos outros níveis e passaram a dispor de maior grau de autoridade sobre o custo e qualidade da atenção especializada e hospitalar comprando ou contratando serviços especializados para seus pacientes (Saltman et al, 2006). Trusts de atenção primária (primary care trust - PCT), anteriormente GP-Fundholding no Reino Unido; GP commissioning consortiaTrusts de atenção primária (primary care trust - PCT), anteriormente GP-Fundholding no Reino Unido; GP commissioning consortia França: desde 2005 obrigatória escolha/definição de gatekeeper por segurado França: desde 2005 obrigatória escolha/definição de gatekeeper por segurado Alemanha: oferta sistemas de Hausarzt coordenador e DMP – desde 2007 oferta obrigatória de contratos gatekeeper pelas Caixas Alemanha: oferta sistemas de Hausarzt coordenador e DMP – desde 2007 oferta obrigatória de contratos gatekeeper pelas Caixas Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

22 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia No Reino Unido, a partir de 1999 foram constituídos grupos de atenção primária transformados desde 2002 em primary care trusts –PCT (304): integrados por cerca de 50 GP, outros serviços de atenção primária, serviços sociais e autoridades locais de saúde que compartilham a coordenação da atenção de um determinado território. No Reino Unido, a partir de 1999 foram constituídos grupos de atenção primária transformados desde 2002 em primary care trusts –PCT (304): integrados por cerca de 50 GP, outros serviços de atenção primária, serviços sociais e autoridades locais de saúde que compartilham a coordenação da atenção de um determinado território. Atualmente 152 PCTs Atualmente 152 PCTs Os PCT são o órgão administrativo do NHS em nível local responsável pela atenção à saúde da população de determinada área geográfica com três funções principais: Os PCT são o órgão administrativo do NHS em nível local responsável pela atenção à saúde da população de determinada área geográfica com três funções principais: melhorar a saúde (improvement health, saúde pública),melhorar a saúde (improvement health, saúde pública), credenciar e comprar serviços de saúde (hospitalares e especializados – PÚBLICOS ou privados)credenciar e comprar serviços de saúde (hospitalares e especializados – PÚBLICOS ou privados) prover e desenvolver serviços de atenção primária e serviços comunitários.prover e desenvolver serviços de atenção primária e serviços comunitários.

23 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia anos 1990/2000 PCT – mantêm elementos-chave do mercado interno PCT – mantêm elementos-chave do mercado interno O PCT gerencia os prestadores locais (GPs, dentistas, farmácias e optometristas) – agrega todos os GPs O PCT gerencia os prestadores locais (GPs, dentistas, farmácias e optometristas) – agrega todos os GPs São trust independentes com or ç amentos definidos São trust independentes com or ç amentos definidos Os PCTs administram grandes somas financeiras – são responsáveis pela atenção integral à saúde de um determinado grupo populacional e pela compra de serviços secundários (especialistas e hospitais) – controlam 80% orçamento do NHS Os PCTs administram grandes somas financeiras – são responsáveis pela atenção integral à saúde de um determinado grupo populacional e pela compra de serviços secundários (especialistas e hospitais) – controlam 80% orçamento do NHS Descentralização/ desconcentração: >responsabilização nível local sob vigilância do gov central Descentralização/ desconcentração: >responsabilização nível local sob vigilância do gov central Atualmente grande ênfase no monitoramento e exigências de bom desempenho Atualmente grande ênfase no monitoramento e exigências de bom desempenho Reatualização poder de compra GPs - practice-based commissioning (PBC) – parcerias PBC e PCT para moldar o NHS localmente, acesso a fundos regionais para inovação Reatualização poder de compra GPs - practice-based commissioning (PBC) – parcerias PBC e PCT para moldar o NHS localmente, acesso a fundos regionais para inovação Possibilidade de contratação de empresas prestadoras privadas pelos PCTs Possibilidade de contratação de empresas prestadoras privadas pelos PCTs

24 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Expansão do elenco de ações realizadas por profissionais de APS, incluindo novas ações curativas, serviços comunitários de saúde mental, home care, cuidados paliativos. Expansão do elenco de ações realizadas por profissionais de APS, incluindo novas ações curativas, serviços comunitários de saúde mental, home care, cuidados paliativos. Foi incentivada a produção de ações com oferta insuficiente na prevenção e promoção da saúde Foi incentivada a produção de ações com oferta insuficiente na prevenção e promoção da saúde Em alguns casos os serviços de atenção primária substituíram outros prestadores na oferta de procedimentos (peq cirurgias em dermatologia, endoscopia, anti-coagulante) – GPs com especial interesse; serviço de pluripatologia articula GP e internistas em hospital discute casos no CS Em alguns casos os serviços de atenção primária substituíram outros prestadores na oferta de procedimentos (peq cirurgias em dermatologia, endoscopia, anti-coagulante) – GPs com especial interesse; serviço de pluripatologia articula GP e internistas em hospital discute casos no CS Para promover a qualidade dos serviços prestados – disseminação de diretrizes clínicas para agravos freqüentes e para monitoramento das práticas médicas – DMPs Para promover a qualidade dos serviços prestados – disseminação de diretrizes clínicas para agravos freqüentes e para monitoramento das práticas médicas – DMPs Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

25 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Programas de gestão clínica (disease management –DMP) com compartilhamento por diversos prestadores de um esquema de atenção a partir da definição de diretrizes clínicas e fluxos de atenção para doenças específicas Programas de gestão clínica (disease management –DMP) com compartilhamento por diversos prestadores de um esquema de atenção a partir da definição de diretrizes clínicas e fluxos de atenção para doenças específicas Complementaridade entre abordagem do cuidado cl í nico individual e o gerenciamento de processos de aten ç ão complexos para o coletivo de portadores de determinada doen ç a crônica Complementaridade entre abordagem do cuidado cl í nico individual e o gerenciamento de processos de aten ç ão complexos para o coletivo de portadores de determinada doen ç a crônica define tratamentos e objetivos de sa ú de (metas de controle da doen ç a, n í veis plasm á ticos), define tratamentos e objetivos de sa ú de (metas de controle da doen ç a, n í veis plasm á ticos), distribui competências entre os diversos prestadores distribui competências entre os diversos prestadores organiza fluxos entre aten ç ão prim á ria, especializada, hospitalar e de reabilita ç ão organiza fluxos entre aten ç ão prim á ria, especializada, hospitalar e de reabilita ç ão em geral, o cl í nico geral (Hausartz) assume o papel de gatekeeper e do manager: inscreve pacientes e coordena a assistência em geral, o cl í nico geral (Hausartz) assume o papel de gatekeeper e do manager: inscreve pacientes e coordena a assistência incrementam a habilidade dos pacientes em monitorar suas doenças; reduzem a variação de condutas médicas, reduzem o risco de hospitalização – melhor qualidadeincrementam a habilidade dos pacientes em monitorar suas doenças; reduzem a variação de condutas médicas, reduzem o risco de hospitalização – melhor qualidade

26 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Disease management Program (DMP) Comissão de Coordenação Alemanha definiu doenças crônicas Comissão de Coordenação Alemanha definiu doenças crônicas Diabetes II e I Diabetes II e I Asma Asma Doença coronariana Doença coronariana Ca mama Ca mama DPOC DPOC Elaboração de protocolos – guidelines - em base a evidências Elaboração de protocolos – guidelines - em base a evidências Caixas de Doença elaboram projetos Caixas de Doença elaboram projetos Departamento Federal de Vigilância de Seguros devem autorizar o programa Departamento Federal de Vigilância de Seguros devem autorizar o programa Pretende melhor coordenação da atenção com articulação entre clínico, especialista e hospital. Pretende melhor coordenação da atenção com articulação entre clínico, especialista e hospital. Início julho 2003 para diabete tipo II Início julho 2003 para diabete tipo II Em 2009 total 5 milhões pacientes inscritos Em 2009 total 5 milhões pacientes inscritos

27 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia anos 1990/2000 No processo de reformas, os serviços de atenção primária ampliaram suas diferentes funções: No processo de reformas, os serviços de atenção primária ampliaram suas diferentes funções: clínicas – enquanto serviços de primeiro contato e prevenção primária,clínicas – enquanto serviços de primeiro contato e prevenção primária, de coordenação da atenção funcionando como gatekeeper responsável por referências e articulando os outros serviços primáriosde coordenação da atenção funcionando como gatekeeper responsável por referências e articulando os outros serviços primários funções financeiras controlando orçamentos hospitalares e de serviços especializados ou responsabilizando-se pelo orçamento de atenção primária.funções financeiras controlando orçamentos hospitalares e de serviços especializados ou responsabilizando-se pelo orçamento de atenção primária. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

28 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Medidas similares – trajetórias distintas Medidas similares – trajetórias distintas Reformas, percorreram diversas trajetórias, condicionadas pela estrutura sócio-política setorial e legado institucional: Reformas, percorreram diversas trajetórias, condicionadas pela estrutura sócio-política setorial e legado institucional: presença estatal presença estatal modelo de sistema de proteção social à saúdemodelo de sistema de proteção social à saúde beveridgiano com posição importante das autoridades estatais beveridgiano com posição importante das autoridades estatais bismarckiano – arranjos institucionais neocorporativos (Caixas, médicos, trabalhadores) bismarckiano – arranjos institucionais neocorporativos (Caixas, médicos, trabalhadores) força da organização dos profissionais de atenção primária frente aos especialistas (Rico et al, 2003). força da organização dos profissionais de atenção primária frente aos especialistas (Rico et al, 2003).

29 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Maior sucesso nos NHS com gatekeeper Maior sucesso nos NHS com gatekeeper A função de gatekeeper confere poder ao GP frente a especialistas, o que influencia nos percursos das reformas. A função de gatekeeper confere poder ao GP frente a especialistas, o que influencia nos percursos das reformas. GPs gatekeepers: associações relativamente fortes com maior possibilidade de expandir suas funções, ampliando seu poder técnico – poder informal baseado no conhecimento GPs gatekeepers: associações relativamente fortes com maior possibilidade de expandir suas funções, ampliando seu poder técnico – poder informal baseado no conhecimento Foram as principais aliadas dos gestores governamentais setoriais em reformas promotoras da coordenação.Foram as principais aliadas dos gestores governamentais setoriais em reformas promotoras da coordenação. Facilitaram a implementação no Reino Unido, Dinamarca e Holanda no desenho das reformasFacilitaram a implementação no Reino Unido, Dinamarca e Holanda no desenho das reformas Em países com seguros sociais: a forte oposição de associações profissionais dominadas por especialistas dificultou as reformas que objetivavam fortalecer o papel do GP como condutor da atenção (França, Alemanha lento processo). Em países com seguros sociais: a forte oposição de associações profissionais dominadas por especialistas dificultou as reformas que objetivavam fortalecer o papel do GP como condutor da atenção (França, Alemanha lento processo).

30 Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia Em síntese: com as reformas nas últimas décadas, as funções do primeiro nível de atenção foram ampliadas resultando em diversificação de modelos organizacionais da atenção ambulatorial, indicando processo em transição. Em síntese: com as reformas nas últimas décadas, as funções do primeiro nível de atenção foram ampliadas resultando em diversificação de modelos organizacionais da atenção ambulatorial, indicando processo em transição. O GP passou a exercer novas funções clínicas, mas também preponderantemente gerenciais o que pode minar a confiança dos outros profissionais e pacientes no GP. O GP passou a exercer novas funções clínicas, mas também preponderantemente gerenciais o que pode minar a confiança dos outros profissionais e pacientes no GP. a responsabilidade por elenco ampliado de funções clínicas aumenta seu poder técnico e credibilidade;a responsabilidade por elenco ampliado de funções clínicas aumenta seu poder técnico e credibilidade; a expansão de suas funções gerenciais incrementa seu poder administrativo mas pode corroer a confiança em sua capacidade técnica por parte de especialistas e pacientes e reduzir a satisfação do GP na sua prática profissional.a expansão de suas funções gerenciais incrementa seu poder administrativo mas pode corroer a confiança em sua capacidade técnica por parte de especialistas e pacientes e reduzir a satisfação do GP na sua prática profissional. O alcance de adequada coordenação dos cuidados parece depender de equilíbrio entre as funções clínicas e gerenciais exercidas pelo GP O alcance de adequada coordenação dos cuidados parece depender de equilíbrio entre as funções clínicas e gerenciais exercidas pelo GP

31 Desafios para a Renovação da APS na América Latina Características dos sistemas de saúde – segmentação Desafios para a Renovação da APS na América Latina Características dos sistemas de saúde – segmentação Em diversos países AL permanece importante segmentação da proteção social em saúde Em diversos países AL permanece importante segmentação da proteção social em saúde com a presença de diversos subsistemas responsáveis pela atenção em saúde de diferentes grupos populacionais com distintas regras de financiamento, acesso, e redes de serviços determinados por seu nível de renda e por sua posição social com a presença de diversos subsistemas responsáveis pela atenção em saúde de diferentes grupos populacionais com distintas regras de financiamento, acesso, e redes de serviços determinados por seu nível de renda e por sua posição social Setor público – cobertura seletiva e parcial da população de menor rendaSetor público – cobertura seletiva e parcial da população de menor renda Setor de previdência social – grupos de renda média inseridos no mercado formal de trabalhoSetor de previdência social – grupos de renda média inseridos no mercado formal de trabalho Setor privado – grupos de maior rendaSetor privado – grupos de maior renda Ausência de coordenação entre as instituições públicas, de previdência social e privadas Ausência de coordenação entre as instituições públicas, de previdência social e privadas Modelos segmentados Modelos segmentados – tendência a implementar – APS seletiva com cesta restrita– tendência a implementar – APS seletiva com cesta restrita – serviço para pobres – serviço pobre– serviço para pobres – serviço pobre

32 O NG Centro de Saúde (MS) Clínica do seguro social Hospital Ambulatório Municipal Segmentación, fragmentación y falta de coordinación Extraído de E Levcovitz

33 Atenção primária em saúde na América Latina Estratégias de APS para a construção de sistemas de saúde universais estão em desenvolvimento em alguns países Estratégias de APS para a construção de sistemas de saúde universais estão em desenvolvimento em alguns países Novo contexto político social na AL nos anos 2000 – democracias com governos de esquerda comprometidos com a redução das desigualdades sociais – oportunidade de reorganização dos sistema com base à APS Novo contexto político social na AL nos anos 2000 – democracias com governos de esquerda comprometidos com a redução das desigualdades sociais – oportunidade de reorganização dos sistema com base à APS

34 Desafíos para la consolidación de sistemas universales de atención a la salud en América Latina Estrategias de APiS hacia sistemas de salud integrales están en marcha en algunos países AL– enfrentar la segmentación Estrategias de APiS hacia sistemas de salud integrales están en marcha en algunos países AL– enfrentar la segmentación Nuevo contexto político social en AL años 2000 – democracias con gobiernos de izquierda comprometidos con la reducción de desigualdades sociales – oportunidad de creación de sistemas universales con reorganización del sistema con base en la APiS Nuevo contexto político social en AL años 2000 – democracias con gobiernos de izquierda comprometidos con la reducción de desigualdades sociales – oportunidad de creación de sistemas universales con reorganización del sistema con base en la APiS Uruguay: Sistema Nacional Integrado de SaludUruguay: Sistema Nacional Integrado de Salud Paraguay: Atención primaria – equipos de salud de la familiaParaguay: Atención primaria – equipos de salud de la familia Ecuador: integración de las redes de provisión del Ministerio de Salud y del Seguro Social – propone SUSEcuador: integración de las redes de provisión del Ministerio de Salud y del Seguro Social – propone SUS Venezuela: salud Derecho Social Fundamental – Misión Barrio AdentroVenezuela: salud Derecho Social Fundamental – Misión Barrio Adentro El Salvador – Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOSF) y Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOSE)El Salvador – Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOSF) y Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOSE) Bolivia: Todas las personas tienen derecho a la salud y el Estado garantiza (este derecho)… el sistema único de salud será universal, gratuito equitativo, intercultural participativo con calidad, calidez y control social… (Constitución 2008)Bolivia: Todas las personas tienen derecho a la salud y el Estado garantiza (este derecho)… el sistema único de salud será universal, gratuito equitativo, intercultural participativo con calidad, calidez y control social… (Constitución 2008) reconoce preferencias culturales, amplia participación social: APiS Salud Familiar Comunitaria Interculturalreconoce preferencias culturales, amplia participación social: APiS Salud Familiar Comunitaria Intercultural Amplia Susalud Seguro Único de Salud para jóvenes hasta 21 anosAmplia Susalud Seguro Único de Salud para jóvenes hasta 21 anos Riesgos: énfasis en promoción sin garantizar acceso oportuno y necesario - universalismo básico?Riesgos: énfasis en promoción sin garantizar acceso oportuno y necesario - universalismo básico?

35 Atenção Primária na América Latina Provisão de APS - Instituições e serviços Chile APS com administração dependente dos Gobiernos locales (Municipios) e dos Servicios de salud do SNSS. Em 320 das 346 comunas a administração é municipal e levada a cabo através de duas estruturas: - Corporaciones Municipales de carácter privado (53) - Departamento de Salud Municipios (267) Integralidade A APS tem uma grande tradição de equipas de saúde multidisciplinares (Equipo de Salud Multidisciplinario). O Plan de Salud Familiar considera ações nos seguintes domínios: famílias, educação de grupo em ambiente; aconselhamento ao casal; atenção individual (nutrição, comportamentos de risco, saúde mental, etc.) Inserção da APS no sistema e integração com outros níveis de atenção O sistema de saúde funciona em Rede, integrando prestadores públicos que fazem parte do Sistema de Salud; prestadores municipais de AP; estabelecimentos públicos e privados que mantenham convénios com o Servicio de Salud. A Reforma situa a AP no centro do modelo de atenção de Salud Integral e coloca a atenção de especialidade hospitalar e ambulatorial ao serviço do primeiro nível de atenção. (AP: serviços de primeiro contacto; promoção, prevenção, cura e reabilitação).

36 Atenção Primária na América Latina Venezuela Misión Barrio Adentro (2003) BA 1: Consultorios Populares, Centros de Diagnóstico Integral y los ambulatorios de la red convencional base fundamental do Sistema Público Nacional de Saúde eixo estratégico e principal dentro do novo desenho uma das portas de entrada do sistema O consultório popular espaço físico de pequeno ambulatório quatro características fundamentais: a) territorialização: cada Consultorio Popular com acesso e cobertura a 250 a 300 famílias b) integralidade: os consultorios populares funcionan conforme modelo de Atenção Integral, atenção ao longo do ciclo vital com unidades dotadas de capacidade resolutiva para a promoção de saúde e qualidade de vida, com ações educativas, preventivas, curativas e reabilitadoras, atuando tanto sobre as necessidades em saúde, como sobre os determinantes sociais da saúde c) participação: os consultórios populares funcionan com participaçaõ constante da comunidade d) intersetorialidade: os consultorios populares se articulam com o resto das políticas sociais do Estado. População-alvo: especialmente setores populares urbanos (Barrios), rurais, povos fronteriços e indígenas, sob os enfoques de: etapas de vida que comprendem a infância, a adolescência e juventude, os adultos e idosos; gênero, etnias, cultura, resiliência (ante um ambiente adverso), entre outros pessoas por médico

37 Atenção Primária na América Latina Venezuela Inserção da APS no sistema e integração com outros níveis de atenção APS como eixo estruturante primeiro nível de atenção porta de entrada do paciente à rede filtro entre o paciente e a atenção especializada constituído pelos consultórios populares funções: prestar atenção integral de primeiro contato com as comunidades, de caráter ambulatorial 24 horas por dia equipe constituída por: 1 Médico General Integral, 1 Agente Comunitario en Saúde e 1 Promotor comunitário. Clínicas Populares coordenam as ações de saúde com o nível de atenção seguinte dirigem política e administrativamente os consultórios populares Acesso à atenção especializada condicionada pelo sistema de referência e contrarreferência dos demais níveis de atenção

38 Atenção Primária na América Latina Costa Rica Fortalecimento da APS --- utilização de um modelo de atenção integral em saúde, que se desenvolve no primeiro nível de atenção, e que se organiza em Áreas de Salud que abrangem a habitantes com base na divisão político- administrativa do país. Cada Área de Salud dividiu-se em setores populacionais de 4000 a 5000 habitantes, atendidos por um Equipo de Atención Integral en Salud (EBAIS). Os EBAIS da Área compartem um Equipo de Apoyo técnico-administrativo. Estas populações, se necessário, são atendidas em hospitais ou clínicas de referencia de sua área geográfica, que conformam o segundo nível de atenção (Áreas de Salud e Hospitales Regionales Periféricos). Os usuários que necessitem de uma atenção hospitalar mais complexa são referidos aos hospitais nacionais e/ou especializados, os quais integram o terceiro nível de atenção (Hospitales Nacionales Generales e Especializados ).

39 Questões para o SUS e APS no Brasil Sistemas europeus universais - elevada proporção dos gastos totais com saúde são públicos – 70 a 86% Sistemas europeus universais - elevada proporção dos gastos totais com saúde são públicos – 70 a 86% Ampla base social de apoio Ampla base social de apoio Programas universais que conseguem responder a expectativas diferenciadas: Todos se beneficiam, todos são dependentes e supostamente todos se sentirão obrigados a contribuir solidariamente Programas universais que conseguem responder a expectativas diferenciadas: Todos se beneficiam, todos são dependentes e supostamente todos se sentirão obrigados a contribuir solidariamente Valores de solidariedade compartilhados – concretiza-se em redistribuição Valores de solidariedade compartilhados – concretiza-se em redistribuição Reformas pró-coordenação – fortalecimento da APS – melhorar a resolutividade Reformas pró-coordenação – fortalecimento da APS – melhorar a resolutividade Porta de entrada obrigatória? Porta de entrada obrigatória? Gestão clínica – melhorar a qualidade, regular oferta e uso equipamentos Gestão clínica – melhorar a qualidade, regular oferta e uso equipamentos Extrema medicalização: autonomia dos pacientes Extrema medicalização: autonomia dos pacientes

40 Países 2009 Gasto público saúde % gasto total Gasto total em saúde % PIB 2009 Gasto público em saúde % PIB Cobertura pública % total de pop Alemanha76,9 11,68,9 89,6 Áustria77,7 11,08,5 98,0 Bélgica75,1 10,98,2 99,0 Canadá70,6 11,48,0 100,0 Dinamarca85,0 11,59,8 100,0 Espanha73,6 9,57,0 99,5 EUA47,7 17,48,3 27,3 Finlândia74,7 9,26,9 100,0 França77,9 11,89,2 99,9 Itália77,9 9,57,4 100,0 Noruega84,1 9,68,1 100,0 Portugal65,1 10,17,0 100,0 Reino Unido84,1 9,88,2 100,0 Suécia81,5 10,08,2 100,0

41 Questões para o SUS e APS no Brasil Credibilidade – resolutividade clínica - satisfação Credibilidade – resolutividade clínica - satisfação Fortalecimento das entidades de profissionais de APS Fortalecimento das entidades de profissionais de APS SNS espanhol – dedicação ao serviço público SNS espanhol – dedicação ao serviço público Os recursos humanos em saúde constituem um dos principais desafios para a implementação da Estratégia Saúde da Família Os recursos humanos em saúde constituem um dos principais desafios para a implementação da Estratégia Saúde da Família formação e estratégias de educação permanente dos profissionais para atuarem no âmbito das ESF formação e estratégias de educação permanente dos profissionais para atuarem no âmbito das ESF vínculos trabalhistas e estratégias de fixação de pessoal – concurso público / estatutário vínculos trabalhistas e estratégias de fixação de pessoal – concurso público / estatutário adesão dos profissionais à proposta da SF – APiS adesão dos profissionais à proposta da SF – APiS Continuidade do processo civilizatório de construção do SUS e de garantia do direito à saúde em nosso país Continuidade do processo civilizatório de construção do SUS e de garantia do direito à saúde em nosso país CEBES CEBES

42 Ligia Giovanella Ligia Giovanella

43 Países Tomógrafos comput N º milhão hab Tomógrafos comput N º / milhão hab Taxas internação Agudos 1998 N º leitos hospitais 2005 N º leitos hospitais agudos 2005 Alemanha12,715,420,18,56,4 Áustria25,829,426,87,76,1 Bélgica21,831,67,44,4 Canadá9,811,29,93,42,9 Dinamarca11,413,818,83,83,1 Espanha12,013,511,33,42,6 EUA25,132,211,83,22,7 França9,59,820,57,53,7 Holanda-5,89,95,13,1 Itália21,027,717,64,03,3 Portugal-26,2-3,63,0 R. Unido4,57,515,03,93,1 Suécia12,715,415,9-2,2 Fonte: OECD Health Data 2007

44 Referências Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the drivers seat? Organizational reform in European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press; Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the drivers seat? Organizational reform in European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press; Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(5) Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(5) Conill EM & Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos em la cohesión social. Documento Técnico Eurosocial Salud. FCSAI/Ensp/Fiocruz: Rio de Janeiro. Disponível em Conill EM & Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos em la cohesión social. Documento Técnico Eurosocial Salud. FCSAI/Ensp/Fiocruz: Rio de Janeiro. Disponível em Immergut E. Health Politics – Interest and institutions in Western Europe. New York: Cambridge University Press; Immergut E. Health Politics – Interest and institutions in Western Europe. New York: Cambridge University Press; OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan-americana de Saúde. Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; 2005 (agosto). OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan-americana de Saúde. Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; 2005 (agosto). Giovanella, L; Mendonça, M.H.M; Almeida, P.F; Escorel, S; Senna, M.C.M; Fausto, M.C.R; Delgado, M. Andrade, C.L.T; Cunha, M.S; Pacheco, C. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2009; 14: Giovanella, L; Mendonça, M.H.M; Almeida, P.F; Escorel, S; Senna, M.C.M; Fausto, M.C.R; Delgado, M. Andrade, C.L.T; Cunha, M.S; Pacheco, C. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2009; 14:

45 Referências Calnan M, Hutten J, Tiljak H. The challenge of coordination: the role of primary care professionals in promoting integration across interface. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the drivers seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press; p livro disponível em (pdf) Calnan M, Hutten J, Tiljak H. The challenge of coordination: the role of primary care professionals in promoting integration across interface. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the drivers seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press; p livro disponível em (pdf)www.euro.who.int/observatory Versão em português publicada em 2010 sob o título: Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: Reforma organizacional na atenção primária européia. Disponível em: Versão em português publicada em 2010 sob o título: Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: Reforma organizacional na atenção primária européia. Disponível em: edes_aten_a_saude_2010.pdf edes_aten_a_saude_2010.pdf edes_aten_a_saude_2010.pdf edes_aten_a_saude_2010.pdf Gervás J. Atención primaria de salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. SEMERGEN 2004; 30(5): Gervás J. Atención primaria de salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. SEMERGEN 2004; 30(5): Giovanella L. Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha. Ciência & Saúde Coletiva 2011, 16 (supl.1): Giovanella L. Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha. Ciência & Saúde Coletiva 2011, 16 (supl.1):

46 Referências Pisco L. Reforma da Atenção Primária em Portugal em duplo movimento: unidades assistenciais autónomas de saúde familiar e gestão em agrupamentos de Centros de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva (6): Pisco L. Reforma da Atenção Primária em Portugal em duplo movimento: unidades assistenciais autónomas de saúde familiar e gestão em agrupamentos de Centros de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva (6): Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010, 10 (Supl. 1): s14-s27. Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010, 10 (Supl. 1): s14-s27. Tejerina Silva H, Soors W, Paepe P, Santacruz EA, Closon MC, Unger JP. Reformas de gobiernos socialistas a las políticas de salud en Bolivia y Ecuador: el potencial subestimado de la Atención Primaria Integral de Salud para impactar los determinantes sociales en salud. Medicina Social; (4): disponível em Tejerina Silva H, Soors W, Paepe P, Santacruz EA, Closon MC, Unger JP. Reformas de gobiernos socialistas a las políticas de salud en Bolivia y Ecuador: el potencial subestimado de la Atención Primaria Integral de Salud para impactar los determinantes sociales en salud. Medicina Social; (4): disponível em

47 A rede de pesquisa em Atenção Primária à saúde tem o objetivo de proporcionar a comunicação e articulação entre pesquisadores, profissionais, usuários e gestores da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e promover a melhoria da utilização dos resultados visando à qualificação da gestão da APS.

48 Cadastre-se pelos sites: ou Informações:


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