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III Seminário de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar Programa de Estímulo à Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças.

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1 III Seminário de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar Programa de Estímulo à Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças da ANS – Experiências Bem Sucedidas Ana Paula Cavalcante 13 de dezembro de 2006

2 2 Constituição Brasileira A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (artigo 196). Preserva a possibilidade de participação da iniciativa privada de forma regulada pelo Estado.

3 3 Constituição do Marco Regulatório Lei 9656 de 03/06/ Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – Lei 9961 de 28/01/2000

4 4 Agência Nacional de Saúde Suplementar Finalidade institucional da ANS: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei 9.961/00). Competência da ANS, entre outras: fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos de saúde, incluindo os conteúdos e modelos assistenciais (Art. 4º, Lei 9.961/00).

5 5 Características da Agência Reguladora vinculada ao MS atuação controlada por um contrato de gestão beneficiários de planos de saúde (ANS, Set./2006) operadoras ativas (ANS,2006)

6 6 Pirâmide etária da população e dos beneficiários de planos de saúde Brasil – março/2006 Brasil – março/2006 Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS – mar/2006

7 7 Momento Atual da Regulação ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária da regulação – antes dimensão econômico-financeira como centro da regulação Saúde Suplementar: Setor de produção de SAÚDE SAÚDE – intervenção em todos os aspectos: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

8 8 Modelo Assistencial Segundo Paim (1999): Organização das ações para a intervenção no processo saúde/doença; Articulação dos recursos: físicos, tecnológicos e humanos para enfrentar os problemas de saúde existentes em uma coletividade. Segundo Campos (1989) O modo como são produzidas as ações de saúde; A maneira como os serviços de saúde e o Estado se organizam para produzi-las e distribuí-las.

9 9 Características do Modelo Assistencial Praticado na Saúde Suplementar Fragmentação do cuidado Procedimento centrado Diretrizes biologicistas Determinantes do processo saúde-doença não são considerados Crescente especialização dos médicos e demais profissionais de saúde Consome tecnologias acriticamente Atende apenas a demanda espontânea Não avalia sistematicamente seus resultados Sistema de alto custo

10 10 Diretrizes para uma Remodelagem Assistencial na Saúde Suplementar Integralidade do cuidado um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (Lei 8.080). Estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e beneficiário Responsabilização pela saúde do beneficiário Construção de formatos de trabalho em saúde que respondam ao sofrimento dos usuários

11 11 De um Modelo Assistencial para um Modelo de Atenção Integral à Saúde Gestão da Linha de Cuidado Tecnologias ou recursos a serem utilizados durante o processo de atenção à saúde Nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação Operando vários serviços Funcionando de forma articulada e Levando em consideração o produto contratado.

12 12 De um Modelo Assistencial para um Modelo de Atenção Integral à Saúde Gestão da Linha de Cuidado Figura do cuidador é central uso intenso de tecnologia leve; Existência de uma rede de serviços que atenda a todas as ações necessárias; Evitar a fragmentação do cuidado em saúde - INTEGRALIDADE; Incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças Existência de uma rede de serviços que atenda a todas as ações necessárias; Eleição de um projeto terapêutico adequado a cada usuário na sua singularidade.

13 13 LINHAS DE CUIDADO Foram priorizadas quatro linhas de cuidado Materno-Neonatal Saúde Bucal Cuidado dos Pacientes Portadores de Neoplasias Transtornos Cardiovasculares

14 14 REGULAÇÃO INDUTORA PARA QUALIFICAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR Programa de Qualificação Programas de Promoção e Prevenção Regulação de prestadores (Monitoramento de rede, contratualização) Troca de Informações em Saúde Autorização de Funcionamento

15 15 Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças RN 94 e IN 10 RN 94/05 - Propõe a troca da prorrogação dos prazos para a integralização da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco pela adoção de programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças pelas operadoras de planos de saúde. IN 10/05 - Estabelece os critérios para a avaliação dos programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, propostos pelas operadoras de planos de saúde para a obtenção do benefício descrito na RN 94.

16 16 Critérios para Avaliação dos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Perfil de morbi-mortalidade da população beneficiária; Abrangência do programa (população-alvo); Cobertura do programa; Atividades desenvolvidas:consultas, palestras, atividade física, entre outras, e periodicidade - protocolos utilizados (Ministério da Saúde, INCA, Diretrizes Clínicas da AMB); Avaliação: sistema de informação, utilização de indicadores de resultado para monitoramento do programa.

17 17 Resultados da Avaliação dos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Das 178 operadoras que enviaram programas para avaliação, apenas 10% não foram liberadas por estarem inadimplentes com um dos sistemas de informação da ANS. Operadoras: 178 Avaliadas: 160 Não Autorizadas para Avaliação: 18

18 18 Avaliação dos Programas Das 158 * operadoras que foram avaliadas, 85% foram aprovadas e 15% reprovadas por vários critérios: Envio de Programas em apenas uma linha de cuidado; estar em direção fiscal ou liquidação extra-judicial ou por baixa qualidade do programa apresentado (mérito). * inicialmente eram 160 operadoras, mas 2 desistiram de participar. Operadoras: 158 Aprovadas: 134 Reprovadas: 24

19 19 Distribuição Regional dos Programas Sudeste: 98 Sul: 23 Nordeste: 09 Centro-Oeste: 03 Norte: 01

20 20 Distribuição por Modalidade Assistencial

21 21 Distribuição por Linha de Cuidado Total de Programas: 419

22 22 Linhas de Cuidado Novas Linhas de cuidado Priorizadas na Saúde Suplementar Saúde da Criança e do Adolescente Saúde do Adulto e do Idoso Saúde da Mulher Saúde Mental Saúde Bucal

23 23 Abordagem deverá incluir: Fatores de Risco e doenças já instaladas como diabetes e Hipertensão Ações educativas Estímulo a mudanças no estilo de vida Adesão ao tratamento medicamentoso Equipe multidisciplinar Capacitação do indivíduo para o auto-gerenciamento das doenças e dos riscos. Modelo de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

24 24 Saúde da Mulher Garantir a qualidade da Assistência Pré-Natal Prevenir complicações na gravidez, parto e puerpério – síndromes hipertensivas, síndromes hemorrágicas, aborto Parto cirúrgico – maior morbimortalidade materna e neonatal Incentivo ao Parto Natural Incentivo ao Aleitamento Materno Planejamento Familiar Colpocitologia e prevenção do HPV; mamografia (Prevenção e Detecção precoce do câncer de mama e colo de útero) Atenção ao climatério

25 25 Saúde da Criança e do Adolescente Promoção do Nascimento Saudável Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e Imunização Promoção do aleitamento materno e alimentação saudável Abordagem das doenças respiratórias e infecciosas Planejar e desenvolver práticas educativas dirigidas a adolescente centradas em DST/AIDS; Saúde Reprodutiva e Sexualidade; Uso de drogas.

26 26 Saúde do Adulto e do Idoso Intervir nos fatores de risco: Alimentação inadequada ( gordura e sal e álcool - fibras) Obesidade Sedentarismo Tabagismo Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Infecções crônicas (HPV, hepatite) Exposição solar

27 27 Saúde do Adulto e do Idoso Principais ações Avaliação individualizada do risco cardiovascular Grupos homogêneos de risco Estímulo ao autocuidado Detecção precoce Ex.: próstata, cólon e reto. Aproximadamente 80% de todas as doenças do coração, dos AVCs e dos diabetes tipo 2 poderiam ser evitados e mais de 40% dos cânceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005).

28 28 Saúde Mental Serviços de Atenção Diária para Pacientes graves (ex: CAPS, Hospital-Dia) Busca Ativa de Pacientes Grupos Terapêuticos Grupos de apoio e educação em saúde para familiares Programações culturais e de lazer assistidos Equipe qualificada nas emergências psiquiátricas Programas de prevenção ao uso de álcool e outras drogas com ênfase na estratégia de redução de danos Programas Anti-tabagismo

29 29 Saúde Bucal Principais Ações Atividades Educativas Higiene bucal supervisionada e revelação de placa Fluorterapia Selantes Terapia Básica Periodontal Impacto positivo na redução de procedimentos cirúrgico-restauradores de média e alta complexidade Redução de custos.

30 30 ALGUMAS EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS

31 31 Experiência I Cooperativa – Intervenções INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A CURTO PRAZO Monitoramento de casos INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A MÉDIO PRAZO Gestão de doenças INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A LONGO PRAZO Alterações sustentáveis no modo de vida

32 EXPERIÊNCIA I Resultados – Custo Assistencial Programa de monitoramento - 49%

33 EXPERIÊNCIA I Resultados – Internações - 23 % Novas formas de remuneração dos serviços

34 34 EXPERIÊNCIA II: Inquérito Epidemiológico - Fatores de Risco e Morbidade / Autogestão 1 Foi realizada uma pesquisa para conhecer o perfil de saúde dos associados cujas informações coletadas possibilitaram ações de prevenção, manutenção e melhoria da saúde e qualidade de vida.

35 35 EXPERIÊNCIA II Objetivos Conhecer melhor os hábitos de vida e o perfil de saúde referido pelos associados; Melhoria do estado de saúde e da qualidade de vida dos beneficiários;os do plano; Obtenção de um "marco zero" no planejamento e implementação de estratégias efetivas voltadas para prevenção e controle das doenças; Avaliação do impacto dessas ações em saúde sobre os índices de mortalidade, morbidade hospitalar e custos em assistência médica.

36 36 EXPERIÊNCIA II Atividades Desenvolvidas Análise detalhada da situação dos pacientes com doença instalada, incluindo-os, se for o caso, em programas de monitoramento de doenças / doentes, associados ou não a benefícios farmacêuticos. Assistência Farmacêutica - envio domiciliar de medicações para Diabetes e Hipertensão arterial. Orientação com palestras e material informativo, sobre a melhor utilização dos recursos disponíveis, sempre no intuito de antecipar- se às situações.

37 37 EXPERIÊNCIA II Atividades Desenvolvidas Orientações nutricionais; Estímulo à obtenção e manutenção do peso ideal; Diminuição do consumo de gordura, sal, bebidas alcoólicas. Combate ao sedentarismo incentivando a atividade física nas horas de lazer e no cotidiano das pessoas; Conscientização sobre os perigos da exposição ao sol por tempo prolongado; Incentivo à visita periódica ao urologista e ginecologista, para detecção precoce de neoplasias.

38 38 EXPERIÊNCIA II Conclusões Identificação dos principais fatores de risco referidos pela população atendida pelo plano de saúde e que são passíveis de intervenção por meio de ações específicas; Patologias mais freqüentes: hipertensão arterial e diabetes; Auxiliar ou induzir o beneficiário a decidir por práticas mais saudáveis de vida, reduzindo a probabilidade de adoecimento; Os maiores custos ocorreram entre os que informaram possuir uma ou mais patologias de curso crônico.

39 39 EXPERIÊNCIA III Autogestão 2 Equipes da Saúde Multidisciplinar Adoção do Modelo assistencial da Escola de Toronto 1 – O profissional de saúde da família método clínico centrado no paciente prática baseada em evidências problemas comuns 2 – A equipe é fonte de recursos para uma população definida considera riscos da população nova forma de registro: base de dados advoga pelo usuário

40 40 3 – Saúde da Família é uma disciplina baseada na comunidade problemas indiferenciados que se repetem vários contextos integrada a outros níveis de atenção 4 – A relação equipe – família é alvo central da estratégia comprometimento e escuta abandono do poder médico EXPERIÊNCIA III Adoção do Modelo Assistencial da Escola de Toronto

41 41 EXPERIÊNCIA III Estratégias Cadastramento – população prioritária Coordenação de cuidados Busca Ativa Protocolos de atenção Reuniões de Equipe Planejamento de ações Discussão de casos Atividades Coletivas Visitas domiciliares Interdisciplinaridade Sessões Científicas

42 42 EXPERIÊNCIA III Atividades Coletivas Programa Plena Idade Programa de Risco Cardiovascular Repensando os Hábitos de Vida Diária Construindo uma Vida Saudável Encontro para os familiares das pessoas com necessidades especiais Saúde na Sala de E

43 43 EXPERIÊNCIA III Resultados Vínculo e adesão crescentes Diminuição do n º encaminhamentos externos Diminuição da taxa exame / consulta nas unidades Melhora do estado de Saúde Pesquisa de satisfação Avaliação de atividades de promoção da saúde

44 44 EXPERIÊNCIA IV Odontologia de Grupo Ações executadas Criação de porta de entrada realizada por cuidador clínico geral/odontopediatra 3 Consultas de promoção e prevenção por por ano para todos os beneficiários Encaminhamento para especialistas apenas através do cuidador de referência Capacitação dos prestadores para uma prática menos invasiva Weyne, S. C. Impacto da sistematização de uma prática de promoção de saúde nos procedimentos clínicos em um atendimento coletivo privado. Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro/Faculdade de Odontologia – Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, 2004.

45 45 EXPERIÊNCIA IV Odontologia de Grupo Resultados Incremento acentuado do número de procedimentos preventivos Redução de 20% do número total de restaurações realizadas por beneficiário. Diminuição dos custos, possibilitando abaixar os preços do plano, tornando o produto mais atrativo. Weyne, S. C. Impacto da sistematização de uma prática de promoção de saúde nos procedimentos clínicos em um atendimento coletivo privado. Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro/Faculdade de Odontologia – Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, 2004.

46 46 EXPERIÊNCIA V: Medicina de Grupo 1 PROGRAMAS: 1.CONTROLE DE DIABETES Atualização Médica sobre Cuidados com o Diabetes Consulta de Enfermagem Implantação do Programa de controle do Pé do Diabético Implantação do Programa de Orientação Nutricional – Programa Controle Doenças Crônico-Degenerativas RESULTADOS: Redução no custo total/usuário - 22% Redução no custo médio/internação – 24%

47 47 EXPERIÊNCIA V: Medicina de Grupo 1 2. PROGRAMA DE PREVENÇÃO CONTRA GRIPE E PNEUMONIA - VACINAÇÃO Público Alvo: clientes acima de 60 anos sem custo adicional Demais Clientes: apenas gripe com custo diferenciado Período: Março a Maio RESULTADOS: Redução do custo na utilização de assistência médica: Plano Pessoa Física: 32% Plano Pessoa Jurídica: 72%

48 48 EXPERIÊNCIA V: Medicina de Grupo 1 3. PROGRAMA ANTI-TABAGISMO RESULTADOS: 66% dos participantes das palestras aderiram ao programa 53% dos que aderiram ao programa se mantiveram abstinentes após 01 ano

49 49 EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2 CASE – GERENCIAMENTO DE CASOS – Núcleo de Atendimento Multiprofissional Doente de Alta Complexidade Pacientes com reinternações frequentes Pacientes com internações de alto custo Paciente com alto nível de dependência física ou mental Pacientes com patologias múltiplas e/ou complexas Pacientes com problemas sócio/econômico/familiar importantes

50 50 EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2 CASE – RESULTADOS Em estudo de grupo de 544 pacientes em julho de 2001 era observado uma taxa de internação de 32,6 pacientes dia/ clientes Quando seguidos pelo CASE (período mínimo de 3 meses) observou-se uma redução de internação para 18,3 pacientes dia/1.000 clientes Atualmente, há cerca de pacientes em seguimento no CASE

51 51 EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2 CASE – ESTRATÉGIA MULTIDISCIPLINAR Uso de protocolos embasados na MBE Pré-consulta de enfermagem Consulta médica com profissional habilitado para cuidados paliativos Ligações telefônicas periódicas e canal aberto 24 horas Palestras para pacientes/familiares Avaliação do serviço social Reunião da família com médico e serviço social Visita domiciliar Reunião pós-óbito Avaliação nutricional e fisioterápica quando indicado

52 52 EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2 CASE – RESULTADOS Aumenta a satisfação do paciente e familiares Aumenta a satisfação das empresas clientes Promove melhoria da qualidade médica da empresa e integração das equipes médicas Melhora a adesão ao tratamento Diminuição dos custos redução utilização de diárias hospitalares de UTI e enfermaria (pacientes raramente descompensam e substituição de diárias hospitalares por serviços domiciliares) redução utilização médicos especialistas da rede.

53 53 EXPERIÊNCIA VII Medicina de Grupo 3 Programa de Hipertensão Programa de Diabetes Mellitus Programa Saúde Materna Programa de Saúde da Mulher Programa de Saúde do Idoso Programas de Neoplasias: Colo do Útero, Próstata, Mama, Cólon / Reto Programa de Problemas Respiratórios (1 grupo controle) Programa de Depressão (em desenvolvimento) Programa de Problemas com Coluna (em desenvolvimento) Medicina Preventiva nos níveis primário, secundário e terciário.

54 54 EXPERIÊNCIA VII Medicina de Grupo 3 Protocolos Preventivos (exames e procedimentos) Protocolos Clínicos Campanhas de Prevenção Ações individualizadas e em grupo Sistemas de Busca de Fatores de Risco Sistema de protocolos pró-ativo (prontuário) Call Center Preventivo + Aconselhamento Médico Motivação Paciente / Avaliação de Adesão do Paciente Motivação Médica / Avaliação de Adesão Médica Integração Preventiva/Médico da Ponta Integração Hospital/PS e Preventiva Integração Rede Credenciada/Preventiva (laborat.+rede) Mensuração de Resultados (Sistema e Processo)

55 55 Nível Secundário Ações voltadas para a fase inicial das doenças crônicas com a finalidade de controle e agravo da situação de saúde. Acompanhamento de portadores de doenças crônicas (hipertensão e diabetes) Resultado obtido: em 12 meses, redução de 29,56% dos custos desses clientes. EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados

56 56 Reuniões de Grupos Hipertensão/Obesidade/Diabetes/Problemas Respiratórios Orientação mensal por uma equipe multidisciplinar Reuniões realizadas nos Centros Médicos e empresas Apresentação de temas para debate e participação verificação da pressão, peso x altura e glicemia Resultados obtidos: Redução de IMC em 62% dos monitorados, 80% PA normal, 88% glicemia controlada EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados 3

57 57 Nível Terciário Ações dirigidas para clientes com patologias crônicas em estadiamento avançado: difícil controle e seqüelas. Ações educacionais tanto do doente como do cuidador sobre a conscientização da doença Centralização dos cuidados por equipe multidisciplinar Monitoração 24 hs Atendimento: 7500 clientes Resultado obtido: em 12 meses, redução de 25% dos custos desses clientes EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados

58 58 Atendimento Gerenciado Monitoramento de doenças crônicas em domicílio. Acompanhamento domiciliar de pacientes crônicos acamados, ou com dificuldade de deambulação com equipe multidisciplinar Manutenção do vínculo com o cliente e familiares, Acompanhamento e maior interação com os casos, reduzindo o agravamento Aumento do grau de resolubilidade Garantia de um melhor atendimento Menor custo Redução das internações, reinternações e média de permanência. EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados 3

59 59 EXPERIÊNCIA VII Resultados Atendimento: 300 clientes em acompanhamentoAtendimento: 300 clientes em acompanhamento Resultado: Redução de custo em 50%Resultado: Redução de custo em 50%

60 60 Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - ANS Momento Atual Divulgação dos resultados Elaboração e estruturação do monitoramento dos programas aprovados Proposta de novos mecanismos indutores que abranjam todas as operadoras de planos de assistência à saúde Cadastramento de todos os Programas do total de Operadoras do país Lançamento o I Manual Técnico de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e doenças na Saúde suplementar

61 61 APOSTA DA ATUAL GESTÃO DA ANS Construção de um setor da saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde. Um setor que seja centrado no usuário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade, que tenha uma concepção includente de todos os profissionais de saúde, que respeite o controle social, que esteja completamente articulado com o Ministério da Saúde e cujo órgão regulador seja também preocupado com a qualificação de seu processo regulatório. Dr. Fausto Pereira dos Santos Diretor Presidente da ANS

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