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Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações Dr. Antônio Carlos Neves Ferreira.

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1 Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações Dr. Antônio Carlos Neves Ferreira

2 Interpretação da coronariografia Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias.Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias. Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro.Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro. Importante >> Detectar a presença da doença, localização precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso proximal a uma lesão e todas as características das lesões (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, trombos, etc.).Importante >> Detectar a presença da doença, localização precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso proximal a uma lesão e todas as características das lesões (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, trombos, etc.). Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também deve ser visualizada através de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também deve ser visualizada através de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.

3 Requisitos básicos e legais (1) Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg).Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg). Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ).Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ). Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro simultâneo de 02 pressões e do ECG.Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro simultâneo de 02 pressões e do ECG. Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada)Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada) Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN.Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN. Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo – cassete).Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo – cassete). Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.

4 Requisitos básicos e legais (2) Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS – MS) Critérios de Referência em Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade: –Responsável técnico: Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), com título de habilitação em Hemodinâmica (área de atuação), pela AMB/SBC.

5 Cinecoronariografia - Projeções

6 Cinecoronariografia - Procedimento

7 Anatomia coronariana / Projeções

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9

10

11 Dominância anatômica

12 Dominância anatômica - esquerda

13 Dominância anatômica - balanceada

14 Padrão de vascularização do SIV

15 DA – Divisão por segmentos

16 CX – Divisão por segmentos

17 CD – Divisão por segmentos

18 CD – Projeção OAE cranial

19 CD – Projeção OAD

20 CE – Projeção AP

21 CE – Projeção OAD

22 CE – Projeção OAE

23 Coronariografia - Cateteres

24 Circulação colateral (1)

25 Circulação colateral (2)

26 Circulação colateral (3)

27 Classificação das colaterais

28 Ponte miocárdica

29 Avaliação do grau de estenose

30 Avaliação do grau de estenose (2)

31 Avaliação do grau de estenose Causas de erros

32 VE em segmentos

33 Padrões de contratilidade do VE

34 Coronariografia Causas de resultados ruins

35 Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig.Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig. Limitações do método:Limitações do método: –Imediatas: Oclusão do vaso Infarto agudo do miocárdio Infarto agudo do miocárdio Cirurgia de revascularização de emergência Cirurgia de revascularização de emergência –Tardias: Reestenose do local dilatado Nova revascularização do vaso tratado Nova revascularização do vaso tratado Stents >> Método percutâneo de escolha preferencialStents >> Método percutâneo de escolha preferencial Motivos: Maior segurança do procedimento Previsibilidade Previsibilidade Diminuição das taxas de reestenose (comp. com outros métodos.) Diminuição das taxas de reestenose (comp. com outros métodos.)

36 Critérios de sucesso Angiográfico:Angiográfico: –ATC com balão >> Redução da estenose coronariana para > Redução da estenose coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3. –Stents >> Redução da estenose coronariana para > Redução da estenose coronariana para < 20% também com fluxo distal TIMI 3. Clínico:Clínico: –Evolução clínica imediata livre da ocorrência de morte, infarto agudo do miocárdio (novas ondas Q) e nova revascularização do vaso alvo (percutânea e cirúrgica). Ausência de MACE. –Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> sem modificação do prognóstico tardio. –Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ???? –Elevações > 5 x valor normal >> implicações prognósticas tardias negativas (stents com téc, ablativas, pontes de safena e angina instável).

37 Classificação das lesões National Cardiovascular Data Registry Lesões de baixo risco:Lesões de baixo risco: –Focal (< 10 mm), concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o, contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão não- oclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem trombo. Lesões de moderado risco:Lesões de moderado risco: –Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica, tortuosidade moderada, ângulo >45o até 45o até <90o, contorno irregular, calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 meses), lesão ostial, estenose em ramo que necessite duplo-guia e com algum trombo presente. Lesões de alto risco:Lesões de alto risco: –Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade, ângulo >90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença de colaterais em medusa, incapacidade de proteger ramo adjacente com lesão presente e enxertos de safena degenerados.

38 Fatores prognósticos de maior adversidade Idade > 75 anosIdade > 75 anos Sexo femininoSexo feminino Fração de ejeção do VE <40%Fração de ejeção do VE <40% Angina estável (classe IV)Angina estável (classe IV) Angina instávelAngina instável IAM < 24 hsIAM < 24 hs Infarto do miocárdio prévio recente (>1 até 1 até < 7 dias) ICCICC Choque cardiogênicoChoque cardiogênico Procedimento de emergência (pós – ressuscitação cardíaca)Procedimento de emergência (pós – ressuscitação cardíaca) Doença arterial periférica importante.Doença arterial periférica importante. AVC prévioAVC prévio Uso de BIA prévioUso de BIA prévio Valvopatia grave ( área aórtica 2x).Valvopatia grave ( área aórtica 2x). Creatinina > 2,0 mg/dlCreatinina > 2,0 mg/dl DiáliseDiálise Lesão de alto riscoLesão de alto risco Lesão de tronco de CE (protegido ou não)Lesão de tronco de CE (protegido ou não) Procedimentos de pontes de safenaProcedimentos de pontes de safena Lesões com trombosLesões com trombos

39 CENIC Intervenções Coronárias

40 CENIC Balão vs Stent

41 Recomendações para a técnica de implante do stent coronariano Classe I >> Implante de stent coronariano com alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de pressão), associado à prescrição de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência A.Classe I >> Implante de stent coronariano com alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de pressão), associado à prescrição de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência A.

42 Monitorização do procedimento Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional ( pressure-wire ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano ( doppler flow-wire ), ainda sem recomendação formal para utilização de maneira sistemática, como método auxiliar no implante dos stents.Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional ( pressure-wire ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano ( doppler flow-wire ), ainda sem recomendação formal para utilização de maneira sistemática, como método auxiliar no implante dos stents. Existe controvérsia em relação à possível redução das taxas de reestenose intrastent com monitorização do implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).Existe controvérsia em relação à possível redução das taxas de reestenose intrastent com monitorização do implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).

43 Farmacoterapia adjunta. ATC com balão e técnicas atero-ablativas sem stent >> só AAS (200 mg, VO/dia).. Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou ticlopidina – 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel – 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias). >> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de alergias, rash cutâneo e leucopenia. >> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents com drogas). Classe I, nível de evidência A.. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem eventos combinados, imediatos ou tardios, nos proc. Intervencionistas. >> Usar nas SCA, principalmente na ausência de pré- tratamento com tienopiridínico e nos pacientes diabéticos eletivos. Classe II b, Nível de evidência A.

44 Indicações Clínicas e Angiográficas Pacientes com anatomia favorável podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extensão da doença arterial coronariana, com baixo risco de complicações ( 95%). Pacientes com anatomia favorável podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extensão da doença arterial coronariana, com baixo risco de complicações ( 95%). Desta maneira, as indicações atuais para o implante de stents devem basear-se mais nos dados anatômicos (factibilidade) das lesões a serem tratadas, englobando todo o espectro de apresentações clínicas da doença arterial coronariana, desde a isquemia silenciosa até o infarto agudo do miocárdio.

45 Classe I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de evid. A).Classe I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de evid. A). Classe II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de evidência B).Classe II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de evidência B). Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área de miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B).Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área de miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B). Classe III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (não- protegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência A).Classe III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (não- protegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência A).

46 Diabéticos Tabela II – Taxas de reestenose e de nova revascularização do vaso-alvo em pacientes diabéticos ou não, submetidos à ITP com o balão ou stent Nova revasc. do vaso –alvo Reestenose Diabético Não diabético DiabéticoNão-diabético BalãoStentBalãoStent Van Belle (n=113/487) % / 36% * 25% / 27% Abizaid(n=195/560) - 17,7%/ 9,1% * - - Elezi(n=715/2839) -21,1%/15,6%* -37,5%/28,3%* Chaves(n=321/1443) -16,9%/11,7%* - - Mattos(n=135/758) 13% / 14% 14% / 7% * 32%/33% 36%/19% * * IAM, p<0,05.

47 Diabéticos Melhores candidatos à intervenção percutânea:Melhores candidatos à intervenção percutânea: –Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 mm. –Extensão da lesão alvo < ou = 25 mm –Ausência de microalbuminúria –Lesão uniarterial –(Classe II a, nível de evidência A).

48 Uso de Abciximab (diabéticos) Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é controverso.Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é controverso. 01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o implante de stent).01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o implante de stent). Classe II b, nível de evidência B.Classe II b, nível de evidência B.

49 Doença multiarterial (diabéticos) ARTS trial, conclusão: –Comparação entre stents múltiplos vs CRVM. –Mortalidade maior para grupo de stents múltiplos (6,3 % vs 3,1%; p=0,29). –AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09). –Nova revascularização maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%; p<0,05). –ATC com stents em diabéticos multiarteriais >> Classe II b, nível de evidência B). RAVEL trial, subestudo de diabéticos –Comparação entre stents convencionais e recobertos com rapamicina. –Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p<0,01). –Necessita confirmação definitiva.

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51 Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev Property of BSC TAXUS IV: Sub-Analysis Restenosis Reduction and Diabetic Status Restenosis and Diabetic Status Restenosis Percent of patients Express Control TAXUS Stent 22.5% 31.6% 27.8% 38.1% 5.6%5.1%3.8%7.7% No Diabetes (n=209) All Diabetics (n=57) Oral Medication (n=36) Insulin Dependent (n=21) No Diabetes (n=213) All Diabetics (n=78) Oral Medication (n=52) Insulin Dependent (n=26)

52 SCA: Angina pectoris instável Tratamento clínico de passivação deve ser realizado previamente à intervenção; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 – ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18.Tratamento clínico de passivação deve ser realizado previamente à intervenção; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 – ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18. Há benefício de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prévio ao implante do stent.Há benefício de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prévio ao implante do stent. Classe I, nível de evidência A.Classe I, nível de evidência A.

53 SCA: Infarto do Miocárdio Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que terapia trombolítica.Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que terapia trombolítica. O implante de stents na ATC primária mostrou resultados melhores que ATC com balão (redução da reestenose e redução de nova revascularização tardia) – STENT –PAMI e CADILLAC.O implante de stents na ATC primária mostrou resultados melhores que ATC com balão (redução da reestenose e redução de nova revascularização tardia) – STENT –PAMI e CADILLAC. ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário:ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário: –Resultado angiográfico ótimo (fluxo TIMI 3, estenose residual < 30% e ausência de dissecção ou trombos residuais nas coronárias. –Caso contrário, o implante de stents é obrigatório ( previne isquemia recorrente e consequente reoclusão do vaso tratado. –Classe I, nível de evidência A.

54 SCA: Infarto do Miocárdio Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, comparando stent e balão na ATC primária do IAM. STENT-PAMI (n=900) Balão Stent CADILLAC (n=2082) Balão Stent Reinfarto2,7%2,9%2,9%2,2% Mortalidade3,0%5,4%4,3%4,4% Nova revascul.* 21,0%10,6%17,6%9% Reoclusão*9,3%5,1%11,3%5,7% Reestenose*33,5%20,6%40,8%22,2% * p<0,05

55 SCA: Uso adjunto de inibidor de glicoproteína IIB/IIIa 1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC primária >> Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim).1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC primária >> Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim). Indicação SBC >> reservado em situações especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecânica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2Indicação SBC >> reservado em situações especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecânica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2 Classe II a, nível de evidência A.Classe II a, nível de evidência A. 2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, previamente à sala de cateterismo (ATC facilitada), é promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da função do VE.2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, previamente à sala de cateterismo (ATC facilitada), é promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da função do VE. Necessita mais estudos para definição.Necessita mais estudos para definição. Classe II b, nível de evidência B.Classe II b, nível de evidência B.

56 Intervenção percutânea Indicações angiográficas Diâmetro do vasoDiâmetro do vaso Extensão da lesão-alvoExtensão da lesão-alvo Oclusão crônicaOclusão crônica Reestenose. Pós ATC com balãoReestenose. Pós ATC com balão. Intra – stent. Intra – stent Enxertos de veia de safenaEnxertos de veia de safena Lesões de bifurcaçãoLesões de bifurcação Lesões multiarteriaisLesões multiarteriais

57 Stent com drogas Lesões primárias

58 CENIC Stents Farmacológicos (Junho)

59 Diâmetro do vaso Efeito do implante de stent comparado à ATC com balão, de acordo com o diâmetro do vaso ( STRESS e BENESTENT – I ). Diâmetro do vaso - alvo Reestenose coronariana Reestenose coronariana Balão Balão Stent Stent < 2,6 mm 42%38% 2,6 – 2,8 mm 49%27% 2,8 – 3,0 mm 40%27% 3,0 – 3,4 mm 34%18% > 3,4 mm 30%22%

60 Diâmetro do vaso (2) Taxas de reestenose coronariana após stent ou ATC com balão, em estudos randomizados com vasos pequenos (>2,0 até 2,0 até <3,0 mm) No. de pacientes pacientes Reestenose Reestenose O R O R Balão Balão Stent Stent ISAR-SMART40637,4%35,7%1,08 SISA35132,4%28%1,25 SISCA14518,8%9,7%2,34 Be-SMART38148,8%22,7%3,19 RAP42637%27%1,61 COAST12831%26%1,26 Total183735,6%26,5%1,69 OR=Razão de chances

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62 Diâmetro do vaso - Conclusão 1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm. Não há dúvidas sobre a superioridade dos stents sobre os balões.1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm. Não há dúvidas sobre a superioridade dos stents sobre os balões. –Classe I, nível de evidência A. 2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre.2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre. –Classe II b, nível de evidência A. 3) Parece haver nítido benefício do uso de stents revestidos com drogas, nesta situação (vasos com diâmetros pequenos, especialmente se associados com extensão longa e diabetes mellitus).3) Parece haver nítido benefício do uso de stents revestidos com drogas, nesta situação (vasos com diâmetros pequenos, especialmente se associados com extensão longa e diabetes mellitus).

63 Extensão da lesão - alvo É fator prognóstico independente para complicações e reestenose ( > 50%).É fator prognóstico independente para complicações e reestenose ( > 50%). Stent é melhor que balão, apesar de relação direta da extensão da lesão com reobstrução do vaso.Stent é melhor que balão, apesar de relação direta da extensão da lesão com reobstrução do vaso. Quando possível, o stent é indicado em relação ao balão.Quando possível, o stent é indicado em relação ao balão. Classe II a, nível de evidência B.Classe II a, nível de evidência B. ADVANCE: Comparação balão vs stent em lesões longas (> 20 mm até 50 mm – Média de 27+/- 10 mm) Balão Balão Stent Stent Reestenose 42% 42% 27% * 27% * Nova revasc. 14,7% 14,7% 17,9% 17,9% Cross – over 34% *p=0,022.

64 Stent com drogas Lesões longas

65 Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev Property of BSC TAXUS IV: Analysis Segment Restenosis Lesion & Vessel Size Study Stratification Lesion Length Express Control Restenosis Percent of Patients Lesion Length RVD > 3.0 mm RVD = mm RVD <2.5 mm < 12 mm12-15 mm>15 mm< 12 mm12-15 mm>15 mm TAXUS Stent Analysis Segment Restenosis Vessel Diameter

66 Oclusão total crônica (> 3meses) Estudos comparativos entre ATC com balão e stent convencional, em oclusões totais crônicas Balão Balão Stent Stent SICCO 119 pacientes Reestenose 73,7% 73,7% 31,6% 31,6% P < 0,02 Reoclusão 26% 26% 12% P < 0,02 GISSOC 110 pacientes Reestenose 68% 68% 32% P < 0,001 Reoclusão 34% 8% P < 0,001

67 Oclusões totais crônicas: Recomendação atual

68 Oclusão total crônica (> 3 meses) Classe I, nível de evidência A.Classe I, nível de evidência A.

69 Lesões reestenóticas 1) Reestenose pós ATC com balão:1) Reestenose pós ATC com balão: O implante de stent convencional é o método preferencial.O implante de stent convencional é o método preferencial. Outras técnicas não mostraram benefício adicional (aterectomia direcionada, rotacional, etc. ).Outras técnicas não mostraram benefício adicional (aterectomia direcionada, rotacional, etc. ). Classe I, nível de evidência B.Classe I, nível de evidência B. REST: Comparativo entre ATC com balão (2a. dilatação) e stent em reestenose pós- balão N= 383 pacientes BalãoStent Valor de p Reestenose 32% 18% 18%P=0,03 Nova revas. 27% 27% 10% P=0,001

70 Lesões reestenóticas (2) 2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos.2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos. Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva.Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva. Tipo 1 >> focal ( > focal (< 10 mm de extensão): Pode ser utilizada nova ATC com balão ou qualquer técnica atero-ablativa, sem benefício de uma técnica sobre a outra. Classe II a, nível de evidência B.Classe II a, nível de evidência B. Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta é a técnica de escolha. Classe I, nível de evidência A.Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta é a técnica de escolha. Classe I, nível de evidência A. Stents revestidos com drogas são uma opção interessante.Stents revestidos com drogas são uma opção interessante.

71 Reestenose intrastent

72 Reestenose intra stent - Padrões

73 Stent com drogas Reestenose intra stent

74 Stent com drogas: reest. intrastent Recomendações atuais

75 Enxertos de veia safena Causa mais comum de isquemia miocárdica após a CRVM >> degeneração ateromatosa do enxerto de veia safena.Causa mais comum de isquemia miocárdica após a CRVM >> degeneração ateromatosa do enxerto de veia safena. Estudos comparativos balão vs stent são poucos.Estudos comparativos balão vs stent são poucos. Principal >> SAVED trial (1996). 220 pacientesPrincipal >> SAVED trial (1996). 220 pacientes Resultados:Resultados: –Sucesso inicial: Balão: 69% Stent: 92% p<0,001 –MACE: Balão: 39% Stent: 26% p=0,04 –Reestenose angio: Balão: 46% Stent: 37% p=0,24

76 Enxertos de veia safena (2) Nova complicação vista >> embolização distal de fragmentos aterotrombóticos >> No reflow em até 30% dos casos.Nova complicação vista >> embolização distal de fragmentos aterotrombóticos >> No reflow em até 30% dos casos. Fatores predisponentes:Fatores predisponentes: –Enxertos antigos (+ de 5 anos). –Degeneração importante ( >25 mm). –Fluxo TIMI < 3. Recomendação atual:Recomendação atual: –Implante de stent em enxertos de veia safena DEVE ser feito com uso de filtros de proteção distal –Classe II a, nível de evidência B. –Contra – indicado implante de stent em enxerto de veia safena degenrado, que supre grande área de miocárdio, sem usar filtro de proteção distal. –Classe III, nível de evidência A.

77 Enxertos de veia safena (3) SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre implante de stent em enxertos de veia safena, com e sem filtro de proteção (801 pac., enxertos com idade média > 10 anos, filtro Guard wire) Com filtro Com filtro Sem filtro Sem filtro Valor de p Fluxo TIMI 3 98% 98% 95% p=0,04 No-reflow No-reflow 3% 3% 9% p=0,001 IAM após stent 8,6% 8,6% 14% 14% p=0,008 p=0,008

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79 Lesões de bifurcação Nenhum estudo controlado até o momento.Nenhum estudo controlado até o momento. Técnica de Kissing-balloon apenas, sem stent >> resultados pobres.Técnica de Kissing-balloon apenas, sem stent >> resultados pobres. Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro do ramo adjacente.Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro do ramo adjacente. –Ramo adjacente com lesão grave e calibre > 3,0 mm >>> CRVM. –ITP >> Stent no ramo principal e ATC convencional no ramo adjacente com stent provisional neste ramo secundário. –Classe II b, nível de evidência C. Atualmente >> Técnica de Crushing-stent, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.Atualmente >> Técnica de Crushing-stent, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.

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81 Stent com drogas: Bifurcações Recomendações atuais

82 Intervenção percutânea multiarterial Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balão vs CRVM.Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balão vs CRVM. Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantesResultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantes ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina). ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina). Diabéticos com maior mortalidade ao final de 07 anos. Diabéticos com maior mortalidade ao final de 07 anos. Passado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVMPassado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVM –Persistiu maior no. de reintervenções no subgrupo stent (menor que na era do balão). Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM.Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM. –1a. vez que resultados foram superponíveis.

83 ITP multiarterial Estudos randomizados comparando implante de stents com CRVM em pacientes multiarteriais Estudo Pacien tes Infart o Infart o Morte Morte Nova revascularização StentCRVM Stent StentCRVMStentCRVM ART S12056,2% 4,8% 4,8% 2,5% 2,5%2,8%16,8%3,5% ERACI II 4502,3%6,6%3,1%7,5%16,8%4,8% SOS nd ndnd2,5%0,8%22%5,8%

84 ITP multiarterial (3) Recomendação atual (stents convencionais) >> Escolha criteriosa de casos para ITP. Melhores opções >> biarteriais, estenoses focais, não- diabéticos e função do VE normal. Situação oposta >> Alto risco cirúrgico (morbidades associadas) ou impossibilidade de utilizar anastomose de artéria mamária >>>> ITP Classe I, nível de evidência A. Situação em mudança com opção de stents recobertos com drogas.

85 Stent com drogas Sobrevida sem eventos - Multiarteriais

86 Stents com drogas X CRVM

87 Stents com drogas Medicina baseada em evidências

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