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MEDIDAS GERAIS O objetivo fundamental é o balanço negativo de sódio Bed rest - estudos não suportam esta teoria Restrição dietética de Na e diuréticos.

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1 MEDIDAS GERAIS O objetivo fundamental é o balanço negativo de sódio Bed rest - estudos não suportam esta teoria Restrição dietética de Na e diuréticos

2 Restrição rigorosa de Na mobiliza a ascite na HP Balanço negativo de Na leva a perda de fluido e peso-não a restrição hídrica Restrição a 2000 mg/d (88 mmol/d) – 2 colheres de chá rasa. Excreção urinária de Na deve ser > 78 mmol/d.(urina de 24 hs x amostra isolada) - >97% acurácia. Restrição ajuda a reduzir a dose do diurético, redução mais rápida da ascite e leva a menor tempo de internação

3 Entretanto,restrição Na é efetiva em apenas 10% a 15% dos pacientes Adesão do paciente em realizar restrição Restrição hídrica não tem papel nos casos de ascite não complicada sendo recomendada apenas para os casos que o Na <130mEq/L.

4 Medidas adicionais: Abstinência alcólica,acompanhamento nutricional

5 Diuréticos: Pacientes com ascite grau 1:restrição Na sem uso de diuréticos Pacientes com ascite grau 2 ou 3:diuréticos

6 Espironolactona é o diurético de escolha Ação antogonista de aldosterona agindo nos tubulos distais aumentando a excreção de Na e conservando K Mais eficaz que furosemida como agente único em estudos Entretanto,só é usado como unica medicação em casos de ascite pouco volumosa

7 Furosemida,diurético de alça que causa diurese e natriurese importante Usada junto com espironolactona Hiponatremia,hipocalemia,IRA pré-renal

8 Furosemida 40 mg e espironolactona 100 mg diario é geralmente a dose inicial Leva de 3 a 5 dias para o efeito máximo Podem ser aumentados até a dose máxima de 400/160mg por dia Restrição Na sempre implementada junto

9 Após resolução da ascite,perda de peso máxima de 0.5kg é a meta 90% dos pacientes tem sucesso em melhorar a ascite a um nível aceitável com a combinação de diuréticos e restrição Na Cr>2 e Na<120 indicam descontinuação da terapia Amiloride é uma opção,menos eficaz e mais cara,alternativa a espironolactona

10 Alívio dos sintomas causados pela tensão abdominal Segurança para retirar até 5 L sem infusão de colóide pós-procedimento Administrar albumina EV (8 g/L de ascite removido) Paracentese de grande volume+albumina foi mais efetiva e associada a menor complicação e menor tempo de internação que uso de diuréticos Paracentese total é tão segura quanto paracentese seriada

11 Complicação da paracentese volumosa é desenvolvimento de disfunção circulatória pós-paracentese caracterizada por vasodilatação,hiponatremia,ativação de hormônios retentores de Na e azotemia

12 Este procedimento descomprime a veia porta provendo um canal de baixa resistência entre a porção intrahepática da veia porta e a veia hepática Aumenta o retorno venoso ao coração melhorando o volume circulatório Melhora da perfusão renal e diminui a reabsorção tubular de Na levando a natriurese Entretanto, esses benefícios são suplantados pela incidência de encefalopatia hepática TIPS não reduz hospitalização e não modifica sobrevida O resultado após TIPS depende do MELD Candidato ideal para TIPS é aquele com relativa função hepática e renal preservada e sem encefalopatia

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14 Usado para ascite refratária Aumenta volume central e induz diurese Tão efetivo quanto paracentese volumosa repetida,mas não melhora sobrevida Uso decaiu após verificar o aumento de complicações como CIV, infecção e oclusão de subclávia e cava superior.

15 Paracentese seguida de restrição de Na e uso de diuréticos. Esse procedimento é efetivo na maioria dos pacientes,porém alguns pacientes progridem para ascite refratária Apenas tranplante hepático garante sobrevida em longo prazo

16 Ascite que não responde a dose máxima de diuréticos Está associado com aumento da vasodilatação sistêmica e ativação dos mecanismos de retenção de Na e Água Diminuição da perfusão renal diminui efeito das drogas no rim e causa a resitência

17 Paracentese volumosa de repetição e TIPS são os principais medidas para ascite refratária Embora aliviem sintoma momentaneamente,estão associados a recorrência e não melhoram sobrevida Paracentese de repetição está associada a malnutrição,perda proteica,aumento hospitalização e oneração de serviço.Entretanto,tem relativamente um custo baixo TIPS é superior no controle a longo prazo da ascite. É menos custo-efetiva que a paracentese. Idealmente,TIPS serviria como uma ponte até transplante

18 Hiponatremia ocorre em 50% dos pacientes com cirrose e está associada a aumento da mortalidade Geralmente é manejada com restrição de volume

19 Sempre deve ser considerada como diagnóstico diferencial em paciente com cirrose e dor abdominal,febre,alteração estado mental,HAD varicosa ou azotemia Dx por paracentese e tratamento com cefaloporina de 3ª geração 5 dias é tão efetivo quanto 10 nos casos não complicados Tratamento é mudado para quinolona oral após 3-5 dias de ATB EV PBE recorre frequentemente e profilaxia 2ª com quinolona oral é efetiva em prevenir Profilaxia 1ª deve ser considerada nos casos de ascite com pouca proteina e disfunção hepática grave


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