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Thiago Xavier Carneiro R2 CM São Paulo 2009. Via intrínseca Fatores de contato XII XI IX VIII Via extrínseca Fator tecidual VII Via comum X V II (pró-trombina)

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Apresentação em tema: "Thiago Xavier Carneiro R2 CM São Paulo 2009. Via intrínseca Fatores de contato XII XI IX VIII Via extrínseca Fator tecidual VII Via comum X V II (pró-trombina)"— Transcrição da apresentação:

1 Thiago Xavier Carneiro R2 CM São Paulo 2009

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4 Via intrínseca Fatores de contato XII XI IX VIII Via extrínseca Fator tecidual VII Via comum X V II (pró-trombina) I (fibrinogênio) Estabilização do coágulo Agregação plaquetária

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6 Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário? Distúrbio da coagulação?

7 Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação Sangramento profundo, em músculo e articulações Hematomas, grandes equimoses Sem sangramento após pequenos cortes Sangramento cirúrgico tardio e importante Sangramento em pele e mucosas Petéquias, pequenas equimoses Sangramento após pequenos cortes Sangramento cirúrgico precoce e moderado

8 Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

9 Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

10 Distúrbio plaquetário Plaquetopenia? Deficiência na agregação plaquetária?

11 Plaquetopenia Pseudoplaquetopenia Pseudoplaquetopenia Aglutinação in vitro pelo EDTA Aglutinação in vitro pelo EDTA

12 Plaquetopenia Causa mais comum de doença hemorrágica adquirida Causa mais comum de doença hemorrágica adquirida Principais causas na UTI Principais causas na UTI Sepse Sepse Heparina (HIT) Heparina (HIT) CIVD CIVD Associada a medicações Associada a medicações Transfusão sangüínea Transfusão sangüínea Púrpura pós-transfusional Púrpura pós-transfusional Reanimação cardiopulmonar Reanimação cardiopulmonar SDRA SDRA Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Uso de cateteres Uso de cateteres

13 Plaquetopenia Causas mais graves Anemias hemolíticas microangiopáticas Anemias hemolíticas microangiopáticas CIVD CIVD Púrpura trombocitopênica trombótica Púrpura trombocitopênica trombótica Síndrome hemolítico urêmica Síndrome hemolítico urêmica Hipertensão acelerada maligna Hipertensão acelerada maligna Disfunção de válvula protética Disfunção de válvula protética Induzida por heparina (HIT) Induzida por heparina (HIT) Redução plaquetária em mais de 30% é marcador significativo de mortalidade em UTI STRAUSS R et al. Crit Care Med 2002.

14 Tempo de sangramento Tempo de sangramento Platelet Function Analyzer (PFA-100) Platelet Function Analyzer (PFA-100) Mais simples e menos invasivo Mais simples e menos invasivo Principais causas Antiagregantes plaquetários Antiagregantes plaquetários Uremia Uremia AINEs, beta-lactâmicos AINEs, beta-lactâmicos Mielodisplasias e desordens mieloproliferativas Mielodisplasias e desordens mieloproliferativas Deficiência na agregação plaquetária

15 Distúrbio da coagulação Via extrínseca Via intríseca Via comum

16 Distúrbio da coagulação Via extrínseca Via intríseca Via comum TP alterado TTPa normal TTPa alterado TP normal TP alterado TTPa alterado

17 Administração de AVK Administração de AVK Deficiência de vitamina K - Antibióticos Deficiência de vitamina K - Antibióticos Doença hepática hiper aguda Doença hepática hiper aguda Deficiência de fator VII Deficiência de fator VII Inibidor adquirido do fator VII Inibidor adquirido do fator VII Via extrínseca

18 Administração de heparina Administração de heparina Anticoagulante lúpico Anticoagulante lúpico Doença de Von Willebrand Doença de Von Willebrand Deficiência de fator VIII, IX, XI, pre-calicreína e CAPM Deficiência de fator VIII, IX, XI, pre-calicreína e CAPM Inibidor adquirido do fator VIII, IX, XI, XII Inibidor adquirido do fator VIII, IX, XI, XII Via intrínseca

19 Doses supraterapêuticas de heparina, warfarin Doses supraterapêuticas de heparina, warfarin Uso de inibidores da trombina Uso de inibidores da trombina Administração combinada de warfarin e heparina Administração combinada de warfarin e heparina Doença hepática Doença hepática CIVD CIVD Deficiência de fator I, II, V, X Deficiência de fator I, II, V, X Inibidores adquiridos de fator I, II, V, X Inibidores adquiridos de fator I, II, V, X Via Comum

20 Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Plaquetopenia Alteração da função plaquetária Distúrbio da coagulação Via intrínseca Via extrínseca Via comum

21 Distúrbios de função plaquetária Distúrbios de função plaquetária Doença de Von Willebrand Doença de Von Willebrand Deficiência do fator XIII Deficiência do fator XIII

22 Mistura 1:1 plasma do paciente com plasma normal Mistura 1:1 plasma do paciente com plasma normal Em pacientes com deficiência de fatores, a presença de metade do plasma normal corrige o distúrbio e os exames tornam-se normais Em pacientes com deficiência de fatores, a presença de metade do plasma normal corrige o distúrbio e os exames tornam-se normais No caso da presença de inibidores, estes inibem os fatores de coagulação do plasma normal e os exames persistem alterados No caso da presença de inibidores, estes inibem os fatores de coagulação do plasma normal e os exames persistem alterados

23 Plasma alterado Plasma normal 1:1 Normalização Deficiência de fatores Exame alterado Inibidor Inibidor Após 2h 37 o C

24 Fator VIII (mais comum) Fator VIII (mais comum) Fator IX ou X (mais raros) Fator IX ou X (mais raros) Heparina Heparina Anticorpos antifosfolípide Anticorpos antifosfolípide Produtos de degradação da fibrina Produtos de degradação da fibrina

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26 Hemofilia A adquirida Hemofilia A adquirida Epidemiologia: Epidemiologia: Gravidez Gravidez Artrite reumatóide Artrite reumatóide Neoplasias Neoplasias

27 Clínica: Clínica: Sangramentos variados – principalmente tecidos moles Sangramentos variados – principalmente tecidos moles Mortalidade 9-22% Mortalidade 9-22% Diagnóstico: Diagnóstico: TTPa alargado e TP normal TTPa alargado e TP normal Testes de mistura Testes de mistura Ensaio Bethesda Ensaio Bethesda

28 Tratamento: Tratamento: Sangramento leve: Sangramento leve: DDAVP 0.3 mcg/kg 3-5 dias DDAVP 0.3 mcg/kg 3-5 dias Concentrado de fator VIII Concentrado de fator VIII Sangramento grave: Sangramento grave: Complexo protrombínico ativado Complexo protrombínico ativado Fator VIIa recombinante humano Fator VIIa recombinante humano

29 Tratamento: Tratamento: Prednisona 1mg/kg Prednisona 1mg/kg Caso não haja resposta utilizar ciclofosfamida 2mg/kg VO Caso não haja resposta utilizar ciclofosfamida 2mg/kg VO Elevada taxa de remissão espontânea Elevada taxa de remissão espontânea

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31 Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Plaquetopenia Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda Anormalidades neurológicas Anormalidades neurológicas Febre Febre A presença dos 5 achados é rara. Os 2 primeiros são os mais importantes

32 Deficiência de ADAMTS13, protease clivadora de grandes moléculas de fator de Von Willebrand Deficiência de ADAMTS13, protease clivadora de grandes moléculas de fator de Von Willebrand Acúmulo de ULVWf Acúmulo de ULVWf Ativação plaquetária Ativação plaquetária

33 Moake JL, NEJM, 2002

34 Idiopática – 37% Idiopática – 37% Associada a medicamentos – 13% Associada a medicamentos – 13% Quinino / Ticlopidina e Clopidogrel Quinino / Ticlopidina e Clopidogrel Doença auto-imune – 13% Doença auto-imune – 13% Infecção – 9% Infecção – 9% Gravidez – 7% Gravidez – 7% Transplante de medula óssea – 4% Transplante de medula óssea – 4%

35 Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica microangiopática Provas típicas de hemólise estão caracteristicamente alteradas Provas típicas de hemólise estão caracteristicamente alteradas Plaquetopenia Plaquetopenia Em torno de Em torno de

36 Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda Frequentemente moderada Frequentemente moderada Sedimento pobre Sedimento pobre Anormalidades neurológicas Anormalidades neurológicas Alterações agudas, principalmente confusão e cefaléia Alterações agudas, principalmente confusão e cefaléia Febre Febre Provavelmente o sintoma menos comum. Deve levantar a suspeita de infecção Provavelmente o sintoma menos comum. Deve levantar a suspeita de infecção

37 Dosagem de ADAMTS13 não é necessária Dosagem de ADAMTS13 não é necessária O diagnóstico é CLÍNICO O diagnóstico é CLÍNICO

38 As únicas condições necessárias para indicação do tratamento são: As únicas condições necessárias para indicação do tratamento são: Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Plaquetopenia Ausência de outra causa evidente Ausência de outra causa evidente O tratamento deve ser indicado com URGÊNCIA, mesmo com diagnóstico duvidoso, sendo suspenso caso outro diagnóstico seja aventado O tratamento deve ser indicado com URGÊNCIA, mesmo com diagnóstico duvidoso, sendo suspenso caso outro diagnóstico seja aventado

39 Plasmaférese Plasmaférese Diariamente, até normalização da contagem plaquetária e DHL, com posterior lenta redução Diariamente, até normalização da contagem plaquetária e DHL, com posterior lenta redução Administração de plasma pode ser realizada como ponte para plasmaférese Administração de plasma pode ser realizada como ponte para plasmaférese

40 Corticóides Corticóides Caso não haja evidência de pródromo de diarréia infecciosa ou medicamento Caso não haja evidência de pródromo de diarréia infecciosa ou medicamento Pouca resposta ou recorrência após plasmaférese Pouca resposta ou recorrência após plasmaférese Na doença refratária pode-se aumentar as sessões de plasmaférese para 2x ao dia e uso de rituximab ou ciclosporina Na doença refratária pode-se aumentar as sessões de plasmaférese para 2x ao dia e uso de rituximab ou ciclosporina

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42 Lesão endotelial difusa SIRS IL-6 Formação excessiva da trombina Anticoagulação endógena ineficaz Formação disseminada de fibrina Formação excessiva de plasmina Fibrinólise ineficaz TROMBOSE SANGRAMENTO

43 Sepse Sepse Trauma Trauma Desordens obstétricas Desordens obstétricas Descolamento prematuro de placenta Descolamento prematuro de placenta Embolia amniótica Embolia amniótica Reação transfusional Reação transfusional Acidente ofídico Acidente ofídico Hipertermia Hipertermia SAAF catastrófica SAAF catastrófica

44 Sangramento Sangramento Insuficiência renal Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência hepática Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória Choque Choque Tromboembolismo Tromboembolismo

45 Desordem subjacente associada a CIVD Desordem subjacente associada a CIVD Plaquetopenia Plaquetopenia Alteração no AP e/ou TTPa Alteração no AP e/ou TTPa Esquizócitos Esquizócitos Níveis reduzidos de fibrinogênio Níveis reduzidos de fibrinogênio Fibrinólise (produtos de degradação da fibrina) Fibrinólise (produtos de degradação da fibrina)

46 Avaliação do risco O paciente apresenta uma desordem compatível com CIVD? (Sepse, trauma, emergência obstétrica). Avaliação laboratorial Contagem de plaquetas D-dímero e produtos de degradação da fibrina Fibrinogênio TAP e TTPa Pontuação Contagem de plaquetas: >100 = 0 <100 = 1 <100 = 1 <50 = 2 Elevação de marcadores de fibrina: Sem elevação = 0 <50 = 2 Elevação de marcadores de fibrina: Sem elevação = 0 Aumento moderado = 2 Aumento moderado = 2 Aumento importante = 3 Aumento do TAP: <3 sec = 0 Aumento importante = 3 Aumento do TAP: <3 sec = 0 >3 3 <6 = 1 >6 = 2 Fibrinogênio: >1 g/L = 0 >6 = 2 Fibrinogênio: >1 g/L = 0 <1 = 1 <1 = 1 Cálculo Maior ou igual a 5 = Compatível com CIVD manifesta Menor que 5 = Sugestivo de CIVD oculta Sociedade Internacional de trombose e hemostasia, 2001

47 Tratamento da causa de base! Na grande maioria das vezes não é necessário qualquer tratamento específico. Na grande maioria das vezes não é necessário qualquer tratamento específico. O tratamento deve ser feito de acordo com as manifestações clínicas O tratamento deve ser feito de acordo com as manifestações clínicas

48 Heparina Heparina Droga mais estudada Droga mais estudada Grandes estudos com melhor metodologia não demostraram benefícios Grandes estudos com melhor metodologia não demostraram benefícios O pacientes que apresenta tendência a melhor resposta é aquele com CIVD arrastada, com predominante manifestação trombótica O pacientes que apresenta tendência a melhor resposta é aquele com CIVD arrastada, com predominante manifestação trombótica Dose: U/h até TTPa próximo a 45s Dose: U/h até TTPa próximo a 45s

49 Apenas para pacientes com sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos Apenas para pacientes com sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos Plaquetas: < ou Plaquetas: < ou < com sangramento ou para < com sangramento ou paraprocedimentos Plasma: Manter relação AP e TTPa < 1.5 Plasma: Manter relação AP e TTPa < 1.5 Manter fibrinogênio > 100mg/dl Manter fibrinogênio > 100mg/dl

50 Antitrombina III: Ineficaz Antitrombina III: Ineficaz Inibidores da Trombina: Terapêutica promissora Inibidores da Trombina: Terapêutica promissora Proteína C ativada: Benefício em pacientes com sepse grave Proteína C ativada: Benefício em pacientes com sepse grave

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52 Tipo I Tipo I Inicia dentro de 2 dias do uso de heparina Inicia dentro de 2 dias do uso de heparina Autolimitada Autolimitada Mecanismo não imune Mecanismo não imune Plaquetopenia discreta Plaquetopenia discreta

53 Tipo II Tipo II Inicia entre 5 e 10 dias do uso de heparina Inicia entre 5 e 10 dias do uso de heparina Formação de anticorpos anti complexo heparina/ fator plaquetário 4 (PF4) Formação de anticorpos anti complexo heparina/ fator plaquetário 4 (PF4) Plaquetopenia mais acentuada que na tipo I Plaquetopenia mais acentuada que na tipo I

54 Incidência 0.2 a 5% dos pacientes que usam heparina por 4 dias Incidência 0.2 a 5% dos pacientes que usam heparina por 4 dias Fatores de risco Fatores de risco Uso prolongado Uso prolongado HNF em comparação a HBPM HNF em comparação a HBPM Pacientes cirurgicos Pacientes cirurgicos Mulheres Mulheres Apesar da maior quantidade conferir maior risco, a heparina usada em flush pode causar a doença Apesar da maior quantidade conferir maior risco, a heparina usada em flush pode causar a doença

55 A forma precoce pode ocorrer em pacientes previamente sensibilizados (nos últimos 100 dias) A forma precoce pode ocorrer em pacientes previamente sensibilizados (nos últimos 100 dias) A forma tardia pode ocorrer, mas é rara. Em média 9 dias após a suspensão da droga A forma tardia pode ocorrer, mas é rara. Em média 9 dias após a suspensão da droga

56 Plaquetopenia em média de é o primeiro sinal Plaquetopenia em média de é o primeiro sinal Eventos tromboembólicos Eventos tromboembólicos TVP MMII (Principal) TVP MMII (Principal) TVP MMSS e seio venoso TVP MMSS e seio venoso Oclusão arterial Oclusão arterial

57 Em quem suspeitar? Em quem suspeitar? Trombocitopenia sem explicação aparente Trombocitopenia sem explicação aparente Trombose venosa ou arterial associada a plaquetopenia Trombose venosa ou arterial associada a plaquetopenia Queda de 50% na plaquetometria Queda de 50% na plaquetometria Lesões necróticas cutâneas Lesões necróticas cutâneas Reações sistêmicas agudas após infusão de heparina (febre, taquicardia, dispnéia, hipotensão) Reações sistêmicas agudas após infusão de heparina (febre, taquicardia, dispnéia, hipotensão)

58 Trombocitopenia Trombocitopenia Redução plaquetária >50% e nadir > pontos Redução plaquetária >50% e nadir > pontos Redução plaquetária 30-50%, nadir 10 a ponto Redução plaquetária 30-50%, nadir 10 a ponto Redução plaquetária <30% e nadir < pontos Redução plaquetária <30% e nadir < pontos

59 Tempo de queda plaquetária Tempo de queda plaquetária Início confirmado entre 5-10 dias - 2 pontos Início confirmado entre 5-10 dias - 2 pontos Início provável entre 5-10 dias - 1 ponto Início provável entre 5-10 dias - 1 ponto Início < 4 dias sem exposição recente - 0 pontos Início < 4 dias sem exposição recente - 0 pontos

60 Trombose Trombose Trombose nova confirmada, necrose cutânea ou reação sistêmica aguda após heparina IV - 2 pontos Trombose nova confirmada, necrose cutânea ou reação sistêmica aguda após heparina IV - 2 pontos Trombose recorrente ou progressiva, lesões cutâneas não necróticas ou trombose suspeita - 1 ponto Trombose recorrente ou progressiva, lesões cutâneas não necróticas ou trombose suspeita - 1 ponto Nenhum - 0 pontos Nenhum - 0 pontos

61 Trombocitopenia por outras causas Trombocitopenia por outras causas Nenhuma aparente - 2 pontos Nenhuma aparente - 2 pontos Possível - 1 ponto Possível - 1 ponto Definitiva - 0 pontos Definitiva - 0 pontos

62 Avaliação Avaliação Zero a 3 – Baixa probabilidade Zero a 3 – Baixa probabilidade 4 a 5 – Probabilidade intermediária 4 a 5 – Probabilidade intermediária 6 a 8 – Alta probabilidade 6 a 8 – Alta probabilidade Caso haja baixa probabilidade, não há necessidade de avaliação laboratorial Caso haja baixa probabilidade, não há necessidade de avaliação laboratorial

63 Teste de liberação de serotonina Teste de liberação de serotonina Padrão ouro Padrão ouro Agregação plaquetária induzida por heparina Agregação plaquetária induzida por heparina ELISA ELISA Associar à avaliação pré-teste Associar à avaliação pré-teste

64 Suspensão imediata de qualquer tipo de heparina Suspensão imediata de qualquer tipo de heparina Mudança de anticoagulante Mudança de anticoagulante Lepirudina Lepirudina Argatroban Argatroban Fondaparinux Fondaparinux

65 Warfarin Warfarin Iniciar apenas após normalização da plaquetopenia e anticoagulação adequada por 5 dias Iniciar apenas após normalização da plaquetopenia e anticoagulação adequada por 5 dias Utilizar por 3 meses caso não haja trombose e por 6 meses caso ela ocorra Utilizar por 3 meses caso não haja trombose e por 6 meses caso ela ocorra Transfusão de plaquetas não deve ser realizada para prevenção de sangramento Transfusão de plaquetas não deve ser realizada para prevenção de sangramento

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67 Inibidor direto da trombina Inibidor direto da trombina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Dose: 0.1mg/kg/h Dose: 0.1mg/kg/h Excreção renal Excreção renal

68 Inibidor direto da trombina Inibidor direto da trombina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Dose: 2mcg/kg/min Dose: 2mcg/kg/min Excreção hepática Excreção hepática

69 Inibidor indireto do fator Xa Inibidor indireto do fator Xa Melhor que HBPM na profilaxia de: Melhor que HBPM na profilaxia de: TVP em prótese total de quadril TVP em prótese total de quadril Fratura de quadril Fratura de quadril Cirurgia de joelho Cirurgia de joelho Tão bom quanto a HBPM em: Tão bom quanto a HBPM em: Cirurgia abdominal Cirurgia abdominal Pacientes clínicos Pacientes clínicos Tratamento de TVP e TEP Tratamento de TVP e TEP PENTATHLON; EPHESUS PEGASUS ARTEMIS

70 Dose: Dose: Profilática – 2.5mg SC 1x/d Profilática – 2.5mg SC 1x/d Terapêutica: Terapêutica: <50Kg: 5mg SC 1x/d <50Kg: 5mg SC 1x/d Kg: 7.5mg SC 1x/d Kg: 7.5mg SC 1x/d >100Kg: 10mg SC 1xd >100Kg: 10mg SC 1xd

71 Inibidor indireto da trombina Inibidor indireto da trombina Forma um complexo com a antitrombina potencializando sua ação em 1000 a 4000 vezes Forma um complexo com a antitrombina potencializando sua ação em 1000 a 4000 vezes Inibe principalmente fator Xa e Trombina Inibe principalmente fator Xa e Trombina

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74 TTPa x o valor de referência em 24h para tromboses agudas TTPa x o valor de referência em 24h para tromboses agudas Monitorizar sempre 4 a 6 horas após qualquer ajuste da dose Monitorizar sempre 4 a 6 horas após qualquer ajuste da dose Até 60% dos pacientes não atigem essa meta terapêutica Até 60% dos pacientes não atigem essa meta terapêutica Arch Intern Med 1988

75 HNF 5.000UI SC 2 horas antes de procedimentos HNF 5.000UI SC 2 horas antes de procedimentos HNF 5.000UI a cada 8-12h HNF 5.000UI a cada 8-12h Preveniu TVP, TEP e TEP fatal Preveniu TVP, TEP e TEP fatal CLAGETT GP. Ann Surg 1988; COLLINS R. N Engl J Med 1988

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77 Dose inicial 80 U/kg bolus, então 18 U/kg por hora TTPa <35 sec (<1.2 x controle) 80 U/kg bolus, aumentar infusão em 4 U/kg por hora TTPa sec ( x controle) 40 U/kg bolus, aumentar infusão em 2 U/kg por hora TTPa sec ( x controle) Manter infusão TTPa sec ( x controle) Diminuir a infusão em 2 U/kg por hora TTPa >90 sec (>3.0 x controle) Suspender a infusão por 1 hora, então diminuir a infusão em 3 U/kg por hora

78 708 pacientes, randomizado, aberto 708 pacientes, randomizado, aberto Dose: Dose: 333U/kg SC 333U/kg SC 250U/kg SC 12/12h 250U/kg SC 12/12h Não houve monitorização de plaquetas ou TTPa Não houve monitorização de plaquetas ou TTPa Uso efetivo, seguro e mais barato Uso efetivo, seguro e mais barato

79 Peso molecular HNF – daltons (45U sacarídicas) Peso molecular HNF – daltons (45U sacarídicas) Peso molecular HBPM – daltons (15U sacarídicas) Peso molecular HBPM – daltons (15U sacarídicas) Inativa o fator Xa, mas tem menor ação na trombina Inativa o fator Xa, mas tem menor ação na trombina

80 Maior meia vida e biodisponibilidade Maior meia vida e biodisponibilidade Monitorização laboratorial não é necessária Monitorização laboratorial não é necessária Menor incidência de plaquetopenia induzida pela heparina Menor incidência de plaquetopenia induzida pela heparina Menor incidência de osteoporose Menor incidência de osteoporose

81 Cirurgia abdominal Cirurgia abdominal Tão eficaz e segura quanto HNF Tão eficaz e segura quanto HNF Fratura de quadril Fratura de quadril Tão eficaz e segura quanto HNF Tão eficaz e segura quanto HNF Neurocirurgia Neurocirurgia Mais eficaz e com taxa de sangramento semelhante quando comparado a medidas mecânicas Mais eficaz e com taxa de sangramento semelhante quando comparado a medidas mecânicas Trauma e cirurgias de quadril e joelho Trauma e cirurgias de quadril e joelho Mais eficaz que HNF Mais eficaz que HNF

82 Pelo menos tão eficaz quanto HNF Pelo menos tão eficaz quanto HNF Talvez mais seguro… Talvez mais seguro… Drogas amplamente estudadas Drogas amplamente estudadas Nadroparina, Tinzaparina, Enoxaparina, Dalteparina Nadroparina, Tinzaparina, Enoxaparina, Dalteparina

83 Dosagem da atividade anti-fator Xa Dosagem da atividade anti-fator Xa Indicado quando há dúvida quanto a dose em grupos especiais : Indicado quando há dúvida quanto a dose em grupos especiais : Obesidade e insuficiência renal Obesidade e insuficiência renal Valor de referência: Valor de referência: 1-2UI/ml – 1x ao dia 1-2UI/ml – 1x ao dia 0.6-1UI/ml – 2x ao dia 0.6-1UI/ml – 2x ao dia Não há estudos bem desenhados correlacionando este exame com incidência de trombose ou sangramento Não há estudos bem desenhados correlacionando este exame com incidência de trombose ou sangramento

84 Sangramento Sangramento Incidência de aproximadamente 5% Incidência de aproximadamente 5% Mais relacionado a fatores de risco que ao TTPa Mais relacionado a fatores de risco que ao TTPa Fatores de risco: úlcera péptica, neoplasia oculta, doença hepática, defeitos de hemostasia, idade maior que 65a, hemoglobina baixa Fatores de risco: úlcera péptica, neoplasia oculta, doença hepática, defeitos de hemostasia, idade maior que 65a, hemoglobina baixa

85 Protamina Protamina Logo após administração de heparina: 1mg/ 100U HNF IV Logo após administração de heparina: 1mg/ 100U HNF IV Após 30-60min da administração de heparina: mg/ 100U HNF IV Após 30-60min da administração de heparina: mg/ 100U HNF IV Após 2h da administração de heparina: mg/ 100U HNF IV Após 2h da administração de heparina: mg/ 100U HNF IV Velocidade máxima de 5mg/min Velocidade máxima de 5mg/min Dose máxima 50mg Dose máxima 50mg Apresentação 10mg/ml – 5ml Apresentação 10mg/ml – 5ml

86 Necrose cutânea Necrose cutânea Mediada por auto anticorpos, não associado a plaquetopenia Mediada por auto anticorpos, não associado a plaquetopenia Osteoporose Osteoporose Uso por mais que 6 meses Uso por mais que 6 meses Contaminação (OSCS) 2007 Contaminação (OSCS) 2007 Pelo menos 81 mortes Pelo menos 81 mortes Reações de hipersensibilidade por hiperativação calicreína Reações de hipersensibilidade por hiperativação calicreína

87 Mulher, 45 anos Mulher, 45 anos FA e hipertireoidismo FA e hipertireoidismo Encaminhada do ambulatório (PARA INTERNAR!), pois apresentava equimoses em braços e INR > 20 Encaminhada do ambulatório (PARA INTERNAR!), pois apresentava equimoses em braços e INR > 20

88 INR <5 sem sangramento INR <5 sem sangramento Caso INR minimamente alargado, a dose pode ser mantida Caso INR minimamente alargado, a dose pode ser mantidaou Redução da dose basal do warfarin Redução da dose basal do warfarinou Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor dose Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor dose American College of Chest Phisicians, 2008

89 INR entre 5 e 9 sem sangramento INR entre 5 e 9 sem sangramento Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor dose Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor doseou Suspender warfarin e administrar 1-2.5mg de vitamina K via oral Suspender warfarin e administrar 1-2.5mg de vitamina K via oral American College of Chest Phisicians, 2008

90 INR > 9 sem sangramento INR > 9 sem sangramento Suspender warfarin Suspender warfarin Administrar 5-10mg de vitamina K via oral Administrar 5-10mg de vitamina K via oral Monitorizar INR com maior freqüência Monitorizar INR com maior freqüência Doses adicionais de vitamina K se necessário Doses adicionais de vitamina K se necessário Após normalização do INR, continuar tratamento com menor dose de warfarin Após normalização do INR, continuar tratamento com menor dose de warfarin American College of Chest Phisicians, 2008

91 Qualquer INR com sangramento maior Qualquer INR com sangramento maior Suspender warfarin Suspender warfarin Administrar 10mg de vitamina K IV lentamente Administrar 10mg de vitamina K IV lentamente De acordo com as condições clínicas, administrar plasma fresco congelado, concentrado protrombínico ou fator VIIa recombinante humano De acordo com as condições clínicas, administrar plasma fresco congelado, concentrado protrombínico ou fator VIIa recombinante humano Monitorizar e repetir o quanto necessário Monitorizar e repetir o quanto necessário American College of Chest Phisicians, 2008

92 Sangramento fatal Sangramento fatalou Sangramento sintomático em sistema crítico, como sistema nervoso central, intraocular, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico, intramuscular com síndrome compartimental Sangramento sintomático em sistema crítico, como sistema nervoso central, intraocular, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico, intramuscular com síndrome compartimentalou Sangramento como causa de queda nos níveis de hemoglobina em 2g/dL ou mais ou com necessidade de transfusão de duas unidades ou mais de concentrado de hemácias Sangramento como causa de queda nos níveis de hemoglobina em 2g/dL ou mais ou com necessidade de transfusão de duas unidades ou mais de concentrado de hemácias Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, 2005

93 Vitamina K Vitamina K IV: em 100ml de SF 0.9% ou SG 5% IV: em 100ml de SF 0.9% ou SG 5% Administrar em 20 a 60 minutos Administrar em 20 a 60 minutos Checar INR após 12 horas e repetir se necessário Checar INR após 12 horas e repetir se necessário PFC PFC Tempo médio de normalização do INR: 30 horas Tempo médio de normalização do INR: 30 horas

94 Fator VIIa recombinante humano Fator VIIa recombinante humano Derivado plasmático com Derivado plasmático com fator VIIa concentrado fator VIIa concentrado Dose: 10-50mcg/kg Dose: 10-50mcg/kg Tempo de ação: 6h Tempo de ação: 6h Outras indicações: hemofilia, trombastenia de Glanzman Outras indicações: hemofilia, trombastenia de Glanzman

95 Concentrado de complexo protrombínico Concentrado de complexo protrombínico Fatores II, VII, IX e X Fatores II, VII, IX e X Tempo de ação: 30min Tempo de ação: 30min Dose.: U/kg a cada 6-12h Dose.: U/kg a cada 6-12h Inibidores adquiridos da coagulação e hemofilia Inibidores adquiridos da coagulação e hemofilia

96 Mulher, 21 anos Mulher, 21 anos IOT na sala de emergência por crise de asma IOT na sala de emergência por crise de asma Tem indicação de profilaxia de TVP?

97 Não existe modelo prospectivo objetivo validade para utilizar como recomendação em pacientes clínicos Não existe modelo prospectivo objetivo validade para utilizar como recomendação em pacientes clínicos Pacientes com maior risco incluem (1A): Pacientes com maior risco incluem (1A): ICC ICC Doença respiratória grave Doença respiratória grave Imobilidade e um fator abaixo: Imobilidade e um fator abaixo: Cancer Cancer Sepse Sepse Doença neurológica aguda Doença neurológica aguda TVP prévia TVP prévia Doença intestinal inflamatória Doença intestinal inflamatória

98 Todos os pacientes de UTI apresentam alto risco de TVP Todos os pacientes de UTI apresentam alto risco de TVP Crit Care Med. 2005

99 Paciente evolui com TVP ClCr 30ml/min Paciente evolui com TVP ClCr 30ml/min Posso usar HBPM? SIM, apenas com monitorização anti fator Xa (1B) Caso não seja possível monitorizar NÃO (1B) SIM, 50% da dose (2C) Uso de HBPM sem dosagem da atividade antifator Xa frequentemente é subterapêutica Uso de HBPM sem dosagem da atividade antifator Xa frequentemente é subterapêutica Preferir o uso 2x ao dia Preferir o uso 2x ao dia Swiss Med Wkl CHEST, 2008

100 Profilaxia: Profilaxia: 30mg SC 1x/d 30mg SC 1x/d Terapêutica Terapêutica 1mg/kg SC 1x/d 1mg/kg SC 1x/d Dialíticos Dialíticos Não aprovada pelo FDA Não aprovada pelo FDA

101 Homem, 35 anos, 120kg Homem, 35 anos, 120kg Profilaxia de TVP em que dose? Dose baseada no peso (IMC > 35) Dose baseada no peso (IMC > 35) 0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d Drogas mais estudadas Drogas mais estudadas Tinzaparina Tinzaparina Dalteparina Dalteparina CHEST, 2008

102 Mulher, 30 anos Mulher, 30 anos FA, HAS FA, HAS Em uso crônico de warfarin Em uso crônico de warfarin Internada na UTI por sepse foco cutâneo Internada na UTI por sepse foco cutâneo Anticoagulação plena?

103 Protese de válvula cardíaca Fibrilação atrial TVPAlto - Qualquer prótese mitral - Próteses antigas - AVC ou AIT nos últimos 6 meses - CHADS2 5 ou 6 - AVC ou AIT nos últimos 3 meses - Doença valvar reumática - TVP nos últimos 3 meses - Trombofilia grave (Deficiência de proteína C, proteína S, antitrombina, SAAF) Moderado - Válvula bicúspide aórtica e 1 dos seguintes ICC, HAS, DM2, AVC ou AIT e idade > 75a - CHADS2 3 ou 4 - TVP recorrente - TVP entre 3m a 1a - Trombofilias não graves (Fator V Leyden) - Câncer atual Baixo - Válvula bicúspide aórtica sem outros fatores de risco - CHADS2 0 a 2 (Sem AVC ou AIT prévios) - TVP a > 1a sem outros fatores de risco CHEST, 2008

104 Alto risco Alto risco Anticoagulação plena Anticoagulação plena Moderado risco Moderado risco Anticoagulação plena ou profilática Anticoagulação plena ou profilática Baixo risco Baixo risco Anticoagulação profilática Anticoagulação profilática

105 Imagens sugestivas de embolia Imagens sugestivas de embolia Fibrilação atrial Fibrilação atrialAnticoagula? NÃO (1B) Estudo HAEST / Estudo TOAST não mostraram benfícios da anticoagulação plena em pacientes com AVCi, mesmo no subgrupo cardioembólico Estudo HAEST / Estudo TOAST não mostraram benfícios da anticoagulação plena em pacientes com AVCi, mesmo no subgrupo cardioembólico

106 Profilaxia para TVP Profilaxia para TVP Quando começar? Imediatamente (1A) Caso tenha sido feita trombólise? Após 24h (1A) Caso haja contra-indicação para heparina Compressão pneumática intermitente ou meia elástica

107 Profilaxia para TVP Profilaxia para TVP Pode usar? CPI é preferível (1B) Quando começar? Após 48h, com adequado controle da PA (2C) TVP aguda em paciente com AVCH TVP aguda em paciente com AVCH Risco de TEP: 50% em 1 mês Risco de TEP: 50% em 1 mês Risco de sangramento: 1% em 3 meses Risco de sangramento: 1% em 3 meses Provavelmente o benefício do uso da terapia apropriada para TVP supera os riscos de sangramento Provavelmente o benefício do uso da terapia apropriada para TVP supera os riscos de sangramento Não existem estudos que comparem o risco dos anticoagulantes com os riscos associados a inserção de um filtro de veia cava Não existem estudos que comparem o risco dos anticoagulantes com os riscos associados a inserção de um filtro de veia cava

108 Profilaxia para TVP Profilaxia para TVP Pode usar? CPI é preferível Caso necessário, a pouca evidência da literatura sugere que anticoagulantes não aumentam o risco de sangramento, mas pioram o prognóstico dos pacientes com sangramento Caso necessário, a pouca evidência da literatura sugere que anticoagulantes não aumentam o risco de sangramento, mas pioram o prognóstico dos pacientes com sangramento

109 Profilaxia para TVP Profilaxia para TVP Pode usar anticoagulante? Não, preferir métodos mecânicos (2B) Tratar TVP? Tratar TVP? SIM (1C) Exceção para tumores com alto risco de sangramento: Exceção para tumores com alto risco de sangramento: Metástase de melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de tireóide e de células renais Metástase de melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de tireóide e de células renais Preferir filtro de veia cava (2C) Preferir filtro de veia cava (2C) ASCO, 2007

110 Infecciosa - Anticoagular? Infecciosa - Anticoagular? NÃO (1B) Suspender warfarin em válvula metálica? Suspender warfarin em válvula metálica? SIM (2C) Marântica? Marântica? Heparinização plena sempre (1C) CHEST, 2008

111 Com infarto hemorrágico concomitante Com infarto hemorrágico concomitante Qual tratamento? Heparinização plena (1B) Quando tempo? AVK por 1 ano (1B)

112 Paciente com mieloma multiplo em uso de talidomida e dexametasona Paciente com mieloma multiplo em uso de talidomida e dexametasona Vem em consulta 6 meses após TVP, em uso de warfarin Vem em consulta 6 meses após TVP, em uso de warfarin Suspender o warfarin? Não Pacientes em uso de talidomida em combinação com outros agentes apresentam maior risco de TVP Pacientes em uso de talidomida em combinação com outros agentes apresentam maior risco de TVP Indicar HBPM profilatica ou AVK Indicar HBPM profilatica ou AVK Talidomida isolada parece não conferir tal risco Talidomida isolada parece não conferir tal risco

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