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Acd: Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ DEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE COLEGIADO DE MEDICINA ESTAGIO.

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1 Acd: Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ DEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE COLEGIADO DE MEDICINA ESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária Ilhéus – Bahia 2010

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3 Modificações não-fisiológicas da topografia dos órgãos pélvicos: deslocamento parcial ou total

4 Aparelho de Sustentação: assoallho pélvico Diafragma pélvico: músculos elevadores do ânus e músculos coccígeo Fáscia pélvica Diafragma urogenital: músculos transversos do períneo

5 Aparelho de Sustentação: diafragma pélvico

6 Aparelho de Sustentação: fáscia pélvica

7 Aparelho de Sustentação: diafragma urogenital

8 Aparelho de Suspensão: Retinaculum uteri

9 Ligamentos de Fixação

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11 INVERSÃO UTERINA RETROVERSÃO UTERINA PROLAPSO GENITAL

12 Prolapso do fundo uterino em direção ao colo Pós-parto e não-puerperal Aguda: colo aberto Subaguda: colo fechado Crônica: mais de 4 semanas após o parto Etiologia: espontânea; malcondução do secundamento; fatores de risco

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14 Quadro Clinico: Dor + hemorragia Choque hipovolêmico Choque neurogênico Crônica: corrimento vaginal e metrorragia

15 Tratamento: Boa assistência obstétirca Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

16 Manobra de taxe manual

17 Tratamento: Boa assistência obstétirca Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

18 Técnica de Huntington

19 Tratamento: Boa assistência obstétirca Controle da volemia Antibioticoprofilaxia Manobra de taxe manual Manobra de taxe com relaxante uterino Rreposicionamento cirúrgico via abdominal: técnica de Huntington via vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e Spinelli (anterior)

20 Desvio do útero para a região sacra Etiologia Distensão dos ligamentos uterossacros deslocamento anterior do colo Aderências: endometriose e DIP (fixa) Tumores anteriores Alteração da involução uterina no pós-parto

21 Quadro Clínico: Assintomático Lombalgia Dismenorréia dificuldade de contração uterina Aumento do fluxo menstrual congestão Encarceramento uterino na gravidez dor e abortamento

22 Tratamento: apenas quando sintomático Lise de aderências Tração dos ligamentos redondos Histerectomia

23 Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos

24 Classificação: Febrasgo Primeiro grau: não atinge o intróito vaginal Segundo grau: exterioriza parcialmento através do intróito Terceiro grau: exterioriza totalmente através do intróito

25 Classificação: ICS Carúncula himenal = ponto zero, acima (-) e abaixo (+) Estágio 0: ausência de prolapso Estágio I: porção mais distal está acima do ponto -1 Estágio II: porção mais distal está entre -1 e +1 Estágio III: porção mais distal está entre +1 e o comprimento vaginal total Estágio IV: eversão completa do trato genital inferior

26 Fisiopatologia Fatores mecânicos Fatores dinâmicos Fatores endócrinos

27 Fisiopatologia pressão intra- abdominal aparelhos de sustentação e de suspensão obesidade DPOC tosse espirro multiparidade nutrição doenças neurológicas idade

28 Sintomas Sensação de abaulamento na vagina, sensação de peso ou pressão na região genital, dispareunia, disfunção sexual, incontinência urinária de esforço, dificuldade de micção e/ou evacuação, sangramento Exame físico Inspeção estática e dinâmica MANOBRA DE VALSALVA

29 PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE Descida da parede vaginal anterior J. uretrovesical: < 3 cm do hímen Hipermotilidade uretral IUE Grandes deslocamentos dificuldade na micção

30 PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%) Reinserção da fáscia no arco tendíneo da fáscia pélvica Central: fáscia pubovesicocervical Colporrafia anterior

31 PROLAPSO UTERINO Lesão ou adelgaçamento dos ligamentos cardinais e uterossacros Cistocele, retocele e enterocele Congestão edema fibrose hipertrofia do colo

32 PROLAPSO UTERINO Tratamento: Cirurgia de Manchester: estágios I e II, preservação da capacidade reprodutiva Histerectomia vaginal com anconragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou lig. Sacorespinhosos Colpocleise (Cirurgia de Le Fort)

33 Métodos não-cirúrgicos Terapia hormonal Técnica de Kegel: contrações de 3 seg, 2-3x/dia Biofeedback Cone vaginal Eletroestimulacão

34 PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL Pós-histerectomia por prolapso uterino

35 PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL Ancoragem da cúpula Colpocleise

36 ENTEROCELE Herniação do intestino delgado Fáscia pélvica peritôneo em contato com parede vaginal Apical Anterior Posterior

37 ENTEROCELE

38 Tratamento: Ressecção do saco herniário Obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros Colporrafia posterior

39 PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE Adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação ás margens laterais dos elevadores do ânus Lesão do corpo do períneo Dificuldade de evacuação

40 PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE Tratamento: Colporrafia posterior plicatura da fáscia retovaginal na linha média Perineoplastia sutura os m. Bulboesponjosos e o transverso do períneo corpo perineal

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42 Perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema social ou higiênico para o paciente Sintoma Sinal Condição urodinâmica

43 Estudos estrangeiros: prevalência 20-40% 50% IUE 30-40% mista 10-20% urge-incontinência Brasil: prevalência 37,5% nas mulheres maiores de 30 anos anos de idade 3-5 partos vaginais

44 Bexiga: Função: converter o processo excretório contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação Detrusor: massa sincicial Junção ureterovesical: camada interna do trígono da bexiga – ureter

45 Uretra 1. Mucosa uretral 2. Plexo vascular 3. Musculatura lisa: colo vesical 4. Esfíncter externo da uretra Mecanismo passivo

46 Tecido conjutivo pélvico M. elevadores do ânus Inervação Simpática: T10-L2 Parassimpática: S2-S4 (centro sacral da micção) Somática: S2-S4 n. Pudendos reforçar o esfíncter uretral externo Mecanismo ativo

47 Inervação

48 1. Fase de Enchimento

49 Aferentes proprioceptivos dos recptores de tensão da parede vescial raízes dorsais S2-S4 medula centro de controle da micção (ponte) inibir resposta do detrusor ml: córtex = sensação de enchimento veiscal = primeiro desejo miccional Inibição cortical Maior enchimento vesical estímulos das raízes T10-L2 córtex desejo miccional mais intenso inibição cortical + contração voluntária do assoalho pélvico manter o fechamento uretral

50 2. Fase de Esvaziamento Relaxamento do assoalho e do m. estriado uretral diminuição da pressão uretral Suprimida a inibição cortical do centro da micção descarga parassimpática contração do detrusor pressão vesical = pressão de abertura inicia o fluxo urinário

51 2. Fase de Esvaziamento

52 Anamnese Idade Incontinência de esforço Frequência Urgência Urge-incontinência Noctúria Enurese noturna Antecedentes patolágicos, cirúrgicos; uso de drogas (anticolinérgicos, diuréticos, alfa-bloqueadores); estado hormonal; paridade

53 Exame físico Comprovação clínica da perda urinária Lesões do assoalho pélvico: prolapsos e rotura perineal Teste do contonete Calendário miccional Urinocultura Sumário de Urina tipo I

54 Estudo Urodinâmico Perfil Pressórico uretral Cistometria: avalia o enchimento # Se pressão vesical < 60cmH2O quando ocorre perda urinária defeito esfincteriano grave incontinência de esforço Urofluxometria: avaliar o esvaziamento Eletromiografia: assoalho pélvico

55 Videourodinâmica: visualizar o colo vesical aberto, quando defeito esfincteriano Uretocistoscopia: fístulas, hematúria persistente*, infecção de repetição e ausência de resposta dos sintomas com o tratamento anticolinérgico* *tumor vesical

56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO BEXIGA HIPERATIVA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO

57 Perda de urina aos esforços IUE Urodinâmica (confirmação): perda de urina sincrônica ao primeiro acesso de tosse e para quando este termina

58 Lesão das estruturas de suporte do colo vesical hipermotilidade da uretra (abertura) Teoria integral: Predomínio da ação em direção posterior impede o fechamento da uretra

59 Tônus uretral diminuído não compensado por outras estruturas Distúrbios do tecido conjuntivo (remodelamento) Fatores de Risco Gestação e parto Predisposição genética Deficiência estrogênica Denervação

60 Diagnóstico Estudo urodinâmico: perda urinária com aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor Tratamento Clínico Terapia Hormonal na pós-menopausa Droga inibidora da recaptação de serotonina e noradrenalina: duloxetina Eletroestimulação Exercícios perineais Injeções periuretrais Cirúrgico: suspensão do colo vesical

61 Síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgênicia-frequência: sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência + frequência + noctúria

62 Hiperatividade do detrusor = observação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento -neurogênica (hiperreflexia) Esclerose múltipla, lesões medulares, meningomielocele, hérnia de disco e doença cerebrovascular -idiopática (instabilidade) 3-43% na população: discordância de conceito Prevalência aumenta com a idade

63 Diagnóstico Diferencial Infecção urinária Cálculos vesicais Tumores de bexiga (idosas com início súbito do quadro) Compressão vesical por estruturas subjacentes (mioma, TU ovário)

64 Tratamento Clínico: farmacológico e fisioterapêutico Fisioterapia Treinamento vesical e eletroestimulação Farmacológico Drogas anticolinérgicas: oxibutinina (efeito intrínseco) ou tolterodina (menos efeitos colaterais)

65 IUE + Hiperatividade do detrusor Sintomas de urgência na IUE (reflexo de micção pela presença de urina na uretra) IUM = demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor

66 Tratamento Hiperatividade Cirúrgico: se persistir perda aos esforços

67 Pressão intravesical excede a pressão uretral perda urinária Distensão vesical sem atividade do detrusor (hipocontratilidade) Aumento do volume residual Lesão neurológica Cateterismo Obstruções cirurgias

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69 Presença de microarganismos patogênicos nos tecidos do trato urinário acompanhada de sintomas Bacteriúria assintomática Síndrome uretral aguda

70 40% das mulheres adultas têm pelo menos um episódio

71 Bacilos gram-negativos: E. coli (80%) Proteus, Klebsiella, Enterobacter Litíase: Proteus e Klebsiella Cocos gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres jovens) Recorrentes e hospitalares: Serratia e Pseudomonas Enterococos: cistite

72 Via ascendente e via hematogênica

73 Fatores de virulência bacteriana Subgrupos O, K e H Aderências ás células uroepiteliais: E. coli e Proteus: fímbrias P Fatores Protetores Fluxo urinário Propriedade antibacterianas: uréia e osmolaridade PMN Anticorpos? Receptores específicos na célula uroepitelial IL-6 e IL- 8 PMN apoptose e descamação

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75 GESTANTES 2-8% das gestantes: bacteriúria assintomática 20-30% desenvolvem pielonefrite Diminuição do tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência das valvas vesicoureterais

76 Sumário de Urina tipo I: aspecto da urina: truvo, avermelhado; piúria, hematúria e bacteriúria Urocultura Jato médio: Com sintomas: 100 UFC/ml Sem sintomas: UFC/ml Cateterismo vesical: 100 UFC/ml Punção suprapúbica: qualquer número Antibiograma Hemocultura Exames de imagem

77 CISTITE DOSE ÚNICATRÊS DIAS SMX-TMP 1600/320mgNitrofurantoína 100mg 6/6h Trimetoprim 400mgSMX-TMP 800/160mg 12/12h Nitrofurantoína 200mgTMP 100mg 12/12h Fosfomicina trometamol 3gCefalexina 500mg 6/6h Ciprofloxacina 500mgNorfloxacin 400mg 12/12h Ciprofloxacina mg 12/12h Amoxicilina + ac. Clavulânico 500mg 8/8 Levofloxacina 250mg Lomefloxacina 400mg

78 PIELONEFRITE NÃO-COMPLICADA (7-14 dias)COMPLICADA (10-21 dias) FluoroquinolonaImipenem AminoglicosídeoPenicilina ou cefalosporina + aminoglicosídeo Cefalosporina de terceira geraçãoCeftriaxona Ciprofloxacino por 14 dias (primeira dose IV) Dose única de ceftraxona 1g EV SMX-TMP por 14 dias

79 GESTANTES BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 7 dias CISTITE 7 dias PIELONEFRITE 10 dias QUIMIOPROFILAXIA Terceiro trimestre Cefalexina 500mg 6/6h Cefuroxima 750mg 8/8h Nitrofurantoína 100mg Ampicilina 500mg 6/6h Clindamicina 600mg 8/8h Cefalotina 1g 6/6h Clotrimazol – Trimetoprim 400mg Ácido Pipemídico 400mg 12/12h Cefuroxima 250mg 8/8h Ceftriaxone 1g/diaNorfloxacina 400mg Nitrofurantoína 100mg 12/12h Ácido Pipemídico 400mg 12/12h Norfloxacina 400mg 12/12h VO Norfloxacin 400mg*12/12h

80 ITU >= 3x/ano Medidas comportamentais SMX-TMP 800/40mg 1x/dia ou 3x/semana Nitrofurantoína 150mg 1x/dia Ciprofloxacina 250mg 1x/dia

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