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Universidade Federal do Maranhão Departamento de Medicina Curso: Medicina Disciplina: Psiquiatria Professor: Ruy Palhano PACIENTE VIOLENTO São Luís-Ma.

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1 Universidade Federal do Maranhão Departamento de Medicina Curso: Medicina Disciplina: Psiquiatria Professor: Ruy Palhano PACIENTE VIOLENTO São Luís-Ma 2013

2 Componentes CARLOS EDUARDO JESUS TORRES FERNANDA MARIA
RAFAEL CHRISTIAN IGOR BONIFÁCIO RONALD MENDES ISRAEL MENDES THIAGO CAMBERIMBA ITALO COIMBRA THYAGO RUSEVELT

3 Paciente violento VIOLÊNCIA- É o uso intencional de força física ou do poder, real ou ameaça, contra si mesmo, outra pessoa ou um grupo, o que resulta em, ou é muito susceptível, a causar morte, lesão ou danos psicológicos.(MANTOVANI 2010) - Reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos e barbitúricos, ou reação idiossincrásica ao uso de álcool (embriaguez patológica) - TCE, DOENÇAS SISTÊMICAS COM REPERCUSSÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

4 Paciente violento Causas de violência
1. Psiquiátricas- esquizofrenia(forma paranóide, catatônica, não definida), fase maníaca do transtorno bipolar, ansiedade, transtorno de personalidade, deprimidos. 2. Orgânicas- AVE, TCE, câncer, sepse, meningite, encefalite, abscesso cerebral enfermidades hepáticas ou renais, alterações hidroeletrolíticas, hipoglicemia, infecções sistêmicas. 3. Derivadas do uso de substâncias ou mistas- abuso ou uso de substancias como álcool, alucinógenos, anfetaminas, maconha, cocaína, sedativos. delírio persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando após período de estupor catatônico Episódio esquizofrênico agudo Há ainda a possibilidade d se tratar de um episódio de agressividade em um indivíduo sem alterações psicopatológicas.

5 Paciente violento A admissão do paciente violento geralmente dá por meio de terceiros (familiares, vizinhos, autoridades policiais) ou pessoas que presenciaram primeiramente este episódio de agitação ou violência, ou ainda por meio de autoridades. Coleta de informações sobre doenças psiquiatricas, uso de drogas ilicitas, dependencia de medicação. etiologia n definida? Procurar desencadeante

6 Paciente violento Dependendo do grau de agitação, esses pacientes representam um risco para a integridade física, tanto para os profissionais de saúde, como para si mesmos e outros pacientes. Tão importante quanto a premência em diminuir o grau de agitação ou o risco envolvido na situação situa-se a necessidade de coleta de informações para a formulação de hipóteses diagnósticas e diagnóstico diferencial. - Avaliar a necessidade d medicação, de contenção ou tratar a causa do distúrbio. Inquietação motora global é diferente de agitação psicomotora Planejamento do ato ou por impulso? maior ou menor consciencia das consequencias dos atos?

7 Paciente violento Paciente violento Profissionais com Habilidades diversas Trabalho em equipe Agilidade - Abordagem verbal é sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mental e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada.

8 Princípios gerais para o manejo de situação de agitação ou violência
Aspectos a importantes a ser considerados Impacto emocional sobre o psiquiatra ao se deparar com uma situação de ameaça à sua integridade física, e de outros pacientes sob sua responsabilidade e dos demais membros da equipe. Sentimentos de medo ou raiva frente a uma situação de ameaça; Expectativa (tanto por parte dos demais profissionais da equipe, como de outros pacientes ou acompanhantes que por ventura se encontrem no local) de que o psiquiatra intervenha prontamente, de maneira a controlar a situação com rapidez. não bancar o herói, avaliar a melhor e mais segura medida medir seus sentimento para avaliar dimensão do comportamento violento do paciente

9 Princípios gerais para o manejo de situação de agitação ou violência
O manejo deve ser planejado e executado em três níveis distintos de complexidade. 1. Controle de fatores ambientais e operacionais do próprio serviço que podem aumentar o risco de agitação ou violência; 2. Antecipação e diagnóstico precoce de risco de agitação e violência, com intervenção rápida que impeça a escalada do comportamento violento; 3. Intervenção adequada, no caso de comportamento agitado ou violento já instituído (manejo farmacológico ou físico).

10 Controle de fatores ambientais e operacionais
Instituições de protocolos e rotinas de paciente agitado ou violento; Treinamento e reciclagem periódica da equipe; Disponibilidade de equipe de segurança; Organização do espaço destinado ao atendimento; - redução de objetos que possam ser usados como armas - Fácil acesso à porta - Sistema de alarme Atendimento precoce e com privacidade; Redução de estímulos externos; Afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente. Dar atenção ao discurso e à atividade motora do paciente. Indicações de violência iminente. rapport Demonstre preocupação Com pacientes paranóides ameaçadores, a entrevista é melhor conduzida quando o entrevistador e o paciente estão vendo o problema juntos

11 Manejo comportamental e atitudinal
Evitar movimentos bruscos; Olhar diretamente para o paciente; Manter alguma distancia física; Evitar fazer anotações; Apresentar-se e apresentar os outros membros da equipe; Perguntas claras e diretas; Flexibilidade na conduta da entrevista; Colocar limites de maneira objetiva mas acolhedora; Assegurar ao paciente que pretende ajuda-lo a controlar seus impulsos.

12 A AVALIAÇÃO A. Estado psíquico do paciente e diagnóstico psiquiátrico?
B. Há história pregressa de violência do paciente? C. O modo de encaminhamento? D. Quem são as pretensas vítimas, se houver? E. Que meios o paciente tem para cometer um ato violento? F. Estresses ambientais? G. Autocontrole? H. As características demográficas? I. Exame físico. Há doenças pre existentes? Causa organica ou psiquiatrica? já cometeu atos violentos? Foi preso? Violencia contra grupos ou pessoas especificas? veio trazido a força? Veio sozinho? Por que acha que comete atos agressivos? identificar vitimas futuras armas? Artes marciais? violencia familiar? Pediatricos? n quer cometer atos violentos mas n s controla? Tem premeditações? homem? Adulto jovem? Baixa renda? Ausencia de raizes? Baixo nivel educacional?

13 Manejo farmacológico tranquilizar o paciente o mais rapidamente possível, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e de ocorrência de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a continuidade da investigação diagnóstica e da abordagem terapêutica. Mesmo que em prejuizo da investigação preeliminar, quando de indicação absoluta.

14 Manejo farmacológico Avaliar clinicamente a gravidade da agitação psicomotora; Iniciar o manejo da agitação psicomotora por meio de intervenções verbais, atitudinais e comportamentais; Envolver a equipe de Enfermagem e da segurança. Cuidado nas aplicações EV Escolha de medicação para cada caso

15 Manejo farmacológico Paciente não cooperativo, agitado e cm risco iminente de violência ou fuga Haloperidol (2,5 a 5 mg) via IM Olanzapina ( 5 a 10 mg) via IM Ziprazidona * (5 a 10 mg) via IM Midazolam ( 5 a 15 mg) IM Diazepam (5 a 10 mg) EV Haloperidol ( 2,5 a 10 mg) IM Haloperidol IM associado a Midazolam ( 5 a 7,5 mg) Olanzapina ( 5 10 mg) IM Ziprasidona ( 5 a 10 mg) IM Haloperidol (2,5 a 5 mg) IM Condição clínica geral Intoxicação por estimulantes Intoxicação por álcool ou outra substancia psicoativa associação do neuroléptico a um benzodiazepínico diminuindo-se a exposição do paciente aos efeitos colaterais dos primeiros. Os neurolépticos de alta potência têm sido preferidos em relação aos de baixa Transtornos psiquiátricos primários Gestantes * Realizar ECG em caso de administração de Ziprasidona, ou sempre que houver achados clínicos indicativos de alterações;

16 Manejo físico Quando as intervenções verbais, não verbais e medicamentosas descritas anteriormente não são suficientes para o controle da situação, pode ser necessário: - Isolamento: manutenção do paciente em um quarto fechado, onde ele pode se movimentar livremente, mas sem a possibilidade de deixar o ambiente, devido à porta trancada. - Contenção física: caracteriza-se pela imobilização do paciente por várias pessoas da equipe que o seguram firmemente no solo. - Contenção mecânica: caracteriza-se pelo uso de faixas de couro ou tecido, em quatro ou cinco pontos, que fixam o paciente ao leito Último caso.

17 Manejo físico Um lençol colocado no rosto p evitar q o paciente continue cuspindo pode ser colocado um lençol sobre o tronco p contê-lo mas em forma d mochila, nunca impedindo os movimentos respiratorios. Importante em pacientes c causas metabolicas de doenças sistêmicas, pois o uso medicamentoso deve somente ser utilizado qdo a etiologia sta estabelecida.

18 Deve ser usada como ultimo recurso e quando há risco iminente de agitação psicomotora intensa.
Plano especifico para realização do procedimento Conforto e segurança deve ser rigorosamente chegados CONTENÇÃO MECÂNICA Realizar reavaliação médica a cada 30 min SSVV rigorosamente monitorados Cuidados com pulsos perifericos e sempre reavaliar a manutenção da contenção Paciente deve ser mantido sob observação continua da equipe de Enfermagem

19 AVALIAÇÃO PÓS AÇÃO Nas situações em que o controle do comportamento agressivo não transcorreu como o esperado, é fundamental que todos os membros da equipe envolvidos no manejo da situação avaliem conjuntamente cada decisão tomada, cada abordagem, cada procedimento instituído. A primeira finalidade desta avaliação da situação é permitir que os profissionais envolvidos na situação expressem e compartilhem seus sentimentos com relação ao ocorrido, compreendam que a situação é decorrente da sintomatologia do paciente e evitem que essa experiência influencie de maneira negativa situações semelhantes. IMPORTANTE CITAR NOS OBJETIVOS DESTA AVALIAÇÃO QUE O MANEJO DO PACIENTE NÃO PODE SER LEVADO PARA O LADO PESSOAL.

20 REFERÊNCIAS MANTOVANI, C. Et al. Revista Brasileira de Psiquiatria. Vol 32, Supl II, out2010. Jobe TH, Winer JA. O paciente violento. In: Flaherty JA, Channon RA, Davis JM et al, eds. Psiquiatria, diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas; 1990. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV)

21 OBRIGADO!


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