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ASCITES.

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Apresentação em tema: "ASCITES."— Transcrição da apresentação:

1 ASCITES

2 Caso clínico ID: LMA, 48 anos, masc, proc. remota: Maceió(Alagoas).Proc. atual: São Paulo há 10 anos *história retirada com familiares.QD: Icterícia e ascite há 6 meses; coma há 1 dia. HMA: Paciente com antecedente de alcoolismo, há 6 meses passou a apresentar progressivo aumento de volume abdominal. Há 4 meses internado por ascite, tratada com repouso e diuréticos; teve alta com orientação de parar ingesta alcóolica, dieta hipossódica e diurético. Há 2 meses, época em que voltou a ingerir grandes quantidades de pinga (1 litro/dia), teve aumento do volume abdominal, urina escura, olhos amarelados e dispnéia aos esforços. Há 3 dias os familiares o levaram ao médico, pois apresentava-se irritadiço e com dificuldade para dormir. Foi realizada punção de líquido ascítico com retirada de 5 litros, prescrito vitaminas e diazepam 5 mg à noite. Há 1 dia o paciente foi encontrado inconsciente. Familiares negam TCE, hematêmese ou melena.

3 Antecedentes e IDA AP: Procedente de zona endêmica de esquistossomose.
Hábitos: etilista, ingere desde os 16 anos 1/3 de garrafa de pinga por dia. Há 2 meses 1 garrafa por dia. Tabagista de 1 maço/dia há 20 anos. IDA: Emagrecimento importante há 6 meses. Sensações febris há 2 meses. Diminuição da libido há 1 ano. Diminuição da diurese há 2 meses. Clareamento da cor dos cabelos progressiva. Sensações parestésicas em mãos e pés há 4 meses.

4 Exame físico Descorado ++, ictérico +++, desidratado +, taquipnéico +. Spiders em região torácica, cabelos finos e quebradiços, pele com lesões hipercrômicas e descamativas em mãos e pescoço, diminuição global de pilificação, eritema palmar. T = 38° C FC = 100 bpm â PA 100x80 mm Hg FR= 26 rpm Neurológico: paciente não obedece à ordens simples, ao estímulo doloroso esboça retirada sem localização; sem mímica facial, sem déficits motores; pupilas isocóricas com RFM +, sem rigidez de nuca, sem flacidez muscular, sem flapping.

5 Exame físico (cont.) Pulmões: MV diminuído bilateralmente em bases.
Coração: ictus no 4° EICE na LHCE, medindo uma polpa digital. BRNF SS + em BEE. Abdômen: globoso, tenso, com circulação colateral, fígado à 4 cm do AX e a 6 cm do RCD, endurecido e de borda irregular; baço palpável à 3 cm do RCE; hérnia umbilical. MMII: edema depressível ++.

6 Na anamnese... Procedência de locais endêmicos de esquistossomose;
Perda de peso e outros sintomas de síndromes consuptivas; História de etilismo; História de Tb; Hematêmese e/ou melena; Dados rotineiros como duração dos sintomas, evolução do quadro... Avaliar comprometimento neurológico (sinal de mau prognóstico);

7 No exame físico Geral – anemia, icterícia, hidratação, consciência, palpação de gânglios (Virchow), pele (eritema palmar, spiders). TVJ, edema de mmii. Procurar outros sinais de hiperestrogenismo como rarefação pilosa, atrofia testicular, ginecomastia e redução da massa muscular. INSPEÇÃO: abdome em batráquio, circulação colateral, em grandes ascites notamos um aumento da lordose lombar desses pacientes (contrabalanço de peso); PALPAÇÃO: massas anormais, Sinal do Piparote e Sinal do Rechaço, aumento de fígado e baço, fígado pulsátil... PERCUSSÃO: lembrar que apenas ascites maiores que 1,5 l são diagnosticadas assim. Semicírculo de Scoda e macicez móvel. AUSCULTA: borborigmo agudo e rápido (oclusão intestinal)

8 Paracentese: De alivio Diagnostica

9 Diagnostica Determinar provavel causa de ascite Pancreatica
Hipertensao portal Carcinoma Infeccao

10 Tecnica

11 Analise do liquido Aspecto Proteinas do liquido
Gram e coloracao p BAAR Contagem com diferencial de celulas

12 Coloracao: Cor de palha – cirrose, ICC, Nefrose (neoplasia)
Hemorragico – Neoplasia, acidente, Tb, pancreatite Turvo – Infeccioso, Tb, Neoplasia

13 SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG)
SAAG = [ albumina plasmatica] – [albumina ascite] (Acuracia de 97 %) Gradiente ≥1.1 g/dl (hipertensao portal) Gradient <1.1 g/dl Cirrose Ca Peritonial Hepatite alcoolica Peritonite Tuberculoide Ascite cardiaca Ascite Pancreatica Trobose de veia porta Ascite biliar Sd. Budd-Chiari Sd. Nefrotica Metastase Hepatica Serosite Marx JA. Peritoneal procedures. In: Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:851-6.

14 Comparacao < 25g/dl de proteina/L Densidade <1,016
Transudato Exudato < 25g/dl de proteina/L Densidade <1,016 >25g/dl de proteina/L Densidade > 1016

15 Exames complementares
Cirrose Hipertensao veia porta Hipoalbuminemia US CT Funcao Hepatica ICC Pericardite cosntrictiva Tumor ovariano Trombose de veia hepatica

16 Exames complementares
Infeccao Tumor Cultura (pode demorar ate 6 semanas) Histologia Biopsia TC

17 Baseado na clinica: Proteina total (Valores acima de 1g/dl sugerem peritonite secundaria, ao inves de PBE) LDH (Valores acima do normal sugerem peritonite secundaria, ao inves de PBE) Glicose (valores <50mg/dl sugerem peritonite secundaria ao inves de PBE) Antigeno ca embriogenico Fosfatase alcalina Amilase (pancreatite) Triglicerides (ascite quilotica)

18 Analise Clinica Exudato x Transudato SAAG Aspecto do liquido

19 De alivio Se retirados volumes acima de 5L, Repor albumina

20 PBE Definicao: Fatores de risco:
infecção primária do líquido ascítico sem evidência de fonte intra-abdominal tratável cirurgicamente. Fatores de risco: 1- PBE prévia; 2- Hemorragia digestiva alta (HDA); 3- Proteína no líquido ascítico menor que 1g/dL; 4- Hiperbilirrubinemia total > 2,5 mg/dL; 5- Desnutrição.

21 PBE Clinica: Febre, dor abdominal, piora de encefalopatia, piora de funcao renal, leucocitose, acidose, sangramento gastrintestinal, sepse, choque Principais agentes etiologicos: Escherichia coli - 43% Klebsiella pneumoniae - 11% Streptococcus pneumoniae - 9% Outros estreptococos - 19% Outras enterobactérias - 4% Staphylococcus spp - 3% Pseudomonas spp - 1% Outras - 10% (McHutchison, JG, Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz, CM, Owen, RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia p.455.)

22 Diagnostico: PBE clássica: contagem de polimorfonucleares > 250 cél/mm3 e cultura positiva monobacteriana; PBE com cultura negativa: contagem de polimorfonucleares > 250 cél/mm3 e cultura negativa;

23 Bacterascite contagem de polimorfonucleares < 250 cél/mm3 e cultura positiva.

24 Tabela Contagem de PMN Cultura PBE classica >250 cél/mm3 Positiva
PBE com cultura negativa Negativa Bacterascite <250 cél/mm3

25 Tratamento Tratamento do episodio infeccioso Prevencao Profilaxia
Cefalosporina de terceira EV (empirico) Infusao de Albumina? Prevencao Norfloxacino ate desaparecer ascite? Lactobacillus johnsonii e Bifidobacterium lactis – a)inibição competitiva com as cepas patogênicas; b) melhor função de barreira da mucosa intestinal, ocasionando diminuição da translocação bacteriana; diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF 1 2 Profilaxia Cirroticos com risco elevado de nova PBE (Ex: HDA) – Melhora sobrevida 3 Proteinas em ascite <1g/L Insuficiencia hepatica grave Madsen K, Cornihsh A, Soper P, McKaigney C< Jijon H, Yachimec C, Doyle J, Jewell L, De Simone C. Probiotic bacteria enhance murine and human intestinal epithelial barrier function. Gastroenterology 121: , 2001. Resta-Lenert S, Barrett KE. Live probiotics protect intestinal epithelial cells from the effects of infection with enteroinvasive Escherichia coli (EIEC), Gut 52: , 2003. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology29: ,  

26 Caso clinico HMG Hb=9,1g%, HCM=25, VCM=90, leuc com desvio à E, plaq , Cr 1,2, Na 130, K 3,0, Glicemia 80 BT 15mg%, BD 10mg%, TGO 7x, TGP 4x, GamaGT 15x, FA 10x. Eletroforese de proteínas albumina=2,2, a1 0,3, a2 0,5, b 0,2, g 3,0. Coagulograma TP=30% TTPA=70” FV=30% , fibrinogênio normal. Urina I normal , Na u 20 mEq/l, K u 80 mEq/l

27 Caso clinico Líquido ascítico: amilase 200 U.I., proteínas 2,2 g%, 400 células 80% LM, gram FBA US abdômen: semidilatação de vias biliares , hipertensão portal; cirrose e ascite. Culturas de líquido ascítico, urina e hemoculturas foram negativas.

28 Manejo e tratamento Apenas podemos tratar as ascites secundárias à hipertensão portal (transudativas), as secundárias à neoplasias, Tb, etc, devemos tratar a causa base da ascite. Dieta hipossódica e repouso; Diuréticos (espironolactona é o de escolha); Paracenteses de repetição; Cirúrgico; Transplante.


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