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ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBIEMIA NEONATAL. ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL Conceito Coloração amarelada da pele mucosa da boca e esclerótica.

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1 ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBIEMIA NEONATAL

2 ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL Conceito Coloração amarelada da pele mucosa da boca e esclerótica determinada pelo acúmulo de um pigmento chamado bilirrubina. Pode ser fisiológica ou patológica. É observada em 25% dos recém nascidos a termo, quando desenvolvem valores séricos de bilirrubina maior que 5 ou 7mg/dl. É mais grave em prematuros

3 ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL METABOLISMO DA BILIRRUBINA Liberação: degradação da hemácia que após transformações libera a bilirrubina para a corrente sanguínea. Característica ao ser liberada: livre, indireta, não conjugada e lipossolúvel, Essa bilirrubina é capturada pelo fígado e após sofrer alguns processos é excretada (jogada fora) através da bile, que fica armazenada na vesícula.

4 Quando alguma parte desse sistema está afetada, pode ocorrer icterícia. Conjugação: a bilirrubina se liga à albumina, entra no fígado, passa por transformações, até se conjugar com o ácido glicurônico (glicuronídeo de bilirrubina). Excreção: intestinos e urina, na forma direta, conjugada e hidrossolúvel ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL METABOLISMO DA BILIRRUBINA

5 CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS I – Icterícia Fisiológica II – Icterícia Relativa do Leite Materno: Precoce e Tardia III – Icterícia por Incompatibilidade de Rh: Doença Hemolítica do RN, ou Eritroblastose fetal. IV – Icterícia por Isoimunização pelo Sistema ABO ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

6 Evolução clínica das zonas de Cramer

7 Icterícia neonatal A Bilirrubina é aparente a partir de níveis de 5mg/dl quando é considerada (zona I) 15 mg/dl: Zona II Entre 15 mg/dl e 20mg/dl: Zona IV A partir de 20mg/dl: Zona V Progressão crânio-caudal Mais visível quanto maior a quantidade no tecido celular subcutâneo.

8 A- Avaliação diagnóstica: Avaliação do início da coloração amarelada: BI 5mg/dL pode ser observado em torno de 48 a 72 horas de vida do RN. Diminui: 7º dia - BI 1,5mg /dL Observação da evolução clínica das zonas de Cramer I-ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

9 Análise laboratorial dos níveis séricos de BI (bilirrubina indireta). O normal é de 0.2 a 1.4 mg/dL. É detectada através do exame de sangue BTF (bilirrubina total fracionada). 3º ao 5º dia. BI - 4 a 12mg /dL. I-ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

10 B – Fatores Influenciadores: Deficiência da enzima glicuronil transferase hepática: dificulta a conjugação da bilirrubina liberada. Hipoglicemia do PT, PIG, PM, ou filhos de mães diabéticas: dificulta a conjugação da bilirrubina nas primeiras horas de vida. Policitemia das primeiras horas de vida: aumenta a oferta de bilirrubina, devido a quebra fisiológica dos eritrócitos. O glóbulo vermelho se mantém vivo no feto em torno de 70 dias, no RN 90 dias e na criança e no adulto 120 dias. Após isso, são destruídas no baço, e seus componentes são reaproveitados na produção de novas hemácias.. Icterícia Fisiológica

11 B – Fatores Influenciadores: Eritrodermia e máscara equimótica:aumentam a oferta de bilirrubina. Hipotermia: os metabolitos liberados pela gordura marrom se ligam à albumina tornando-a escassa na circulação. Presença dos traumas de parto no couro cabeludo (bossa sero-sangüínea ou céfalo hematoma). Aumentam a oferta de bilirrubina. Ausência de flora intestinal, dificultando a eliminação da bilirrubina. Icterícia Fisiológica

12 Observar níveis séricos de bilirrubina através do exame laboratorial, BTF (bilirrubina total fracionada) que mostra os valores de bilirrubina direta e indireta. Observação criteriosa de fatores desencadeantes Orientar banho de sol, se alta hospitalar com a criança ictérica Estimular o aleitamento materno (aumenta a flora bacteriana intestinal, que facilita a transformação e excreção da bilirrubina) Hidratar a criança, se não amamentada. Observação da progressão da icterícia Monitorar fototerapia se indicada. Se BTF > que 13 mg/dl normalmente é indicado fototerapia C – Orientação e assistência de Enfermagem relativa à Icterícia Fisiológica

13 13 C – Tratamento da Icterícia Fisiológica:Fototerapia Descoberta A enfermeira inglesa J. Ward, foi a pioneira no método em 1956, ao verificar que as crianças perdiam o tom amarelado da pele quando dormiam próximas da janela, ou quando tomavam sol no jardim do Rockford General Hospital, em Essex. A mesma ação da fototerapia é encontrada na luz solar que quanto maior a radiância, maior a eficácia.

14 14 D – Tratamento da Icterícia Fisiológica Fototerapia é a utilização da energia luminosa para transformação da molécula de bilirrubina indireta depositada na pele e circulando na rede de capilares subcutâneos situados à uma profundidade de até 2mm. Atua por meio da ação fotoquímica da luz sobre a bilirrubina através da fotoxidação quando se transforma em biliverdina e também através da fotoisomerização, onde a estrutura da bilirrubina lipossolúvel é transformada em hidrossolúvel chamando-se lumirrubina. A bilirrubina é excretada pela pele, urina e fezes, como hidrosolúvel, mas sem ser conjugada.

15 Tipos de Fototerapia Fototerapia convencional: lâmpadas fluorescentes. Utiliza-se duas brancas na periferia e duas azuis no centro. (4 uw/cm/nm) Fototerapia reflexiva - Biliberço Cobertores de fibra óptica de luz de quartz de halogênio. Fototerapia com fonte de luz halogênica - Bilispot (20 a 50uw/cm 2 /nm) Fototerapia do terceiro milênio

16 16 Indicações para a criança ser submetida à fototerapia Icterícias não hemolíticas: se tratadas adequadamente, a bilirrubina volta à normalidade até o 14º dia de vida do RN, podendo chegar em casos mais graves até 12 semanas de fototerapia BTF acima de BI 5mg/dL: É comum ir para a fototerapia com BTF em torno de BI 15mg/dL. Icterícia Hemolítica: apenas como medida coadjuvante.

17 C – Tratamento da Icterícia Fisiológica A - Tipos de lâmpadas: Fluorescente branca ou azul: fototerapia convencional: exerce ação fotoquímica da luz sobre a bilirrubina através da fotoxidação. Utiliza- se duas lâmpadas brancas nas periferias e duas azuis no centro, ou apenas 6 brancas.(4 uw/cm/nm cada )

18 18 Fototerapia Convencional ou horizontal Vantagens: Ilumina grande superfície corporal Baixo custo Posicionamento fácil Permite ângulo vertical e lateral Desvantagens: Não pode ser usada com RN sob calor radiante Risco de complicações se a lâmpada não protegida. A irradiância diminui de forma imperceptível

19 19 Bili berço Fototerapia reflexiva Lâmpadas fluorescentes, disponíveis no mercado nacional; Fototerapia reflexiva Irradiância de 30 a 40mw/cm2/nm sob uma distância de 5 cm. O RN recebe luz indiretamente pelos lados e por cima devido ao filme refletor. O colchão do berço é de silicone, sendo que a luz atravessa o colchão.

20 20 Fototerapia halógena dicróica (Bilispot) Vantagens: Usada sob berço de calor radiante; Irradiância de faixa azul: 25 a 30 mw/cm2/nm; Filtro para radiação de infravermelho e ultravioleta; Atua alcançando o fígado. Desvantagens: Sua distribuição é irregular, com pico elevado no centro. De 40 a 50 cm do RN, fornece halo de 20 cm; Não há irradiância na periferia.

21 21 COBERTOR DE FIBRAS ÓPTICAS ( Biliblanc) Lâmpada halógena de alta eficiência. Vantagens: permite contato físico; Não interrompe o tratamento durante a amamentação Permite uso doméstico; Irradiância de 35 a 60 mw/cm2/ nn Pode ser usada sob berço de calor radiante. Desvantagens Rn se movimenta com freqüência saindo da luz; RN a termo não é ideal.

22 B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia Oferecer 10 a 20% de líquido extra Proteger os olhos Mudar freqüentemente o RN de decúbito Incentivar o Aleitamento Materno Manter a luz distante do RN em torno de 50cm Retirar proteção dos olhos para amamentar Despir o RN Observar fontanela Observar a área cutânea iluminada

23 Observar proteção de acrílico nas lâmpadas Avaliar hipotermia ou hipertermia Após a alta, não retirar o RN abruptamente da foto. A bilirrubina pode voltar a aumentar Não colher BTF, sob a luz Avaliar a irradiância: que é a quantidade de energia luminosa emitida em microwatts, por unidade de área (cm 2 ), avaliada pelo radiômetro. B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia

24 Observar sinais de Kernícterus ou icterícia nuclear: é uma encefalopatia onde há depósito de bilirrubina não conjugada no SNC, havendo destruição de células. Pode levar a surdez, desvio do olhar para cima (olhar do sol poente) e retardo mental. Sinais clínicos de Kernicterus BTF alta. A taxa que leva à doença é individual (em torno de BI>20mg/dL) Dificuldade de sucção Hipoatividade crescente Choro estridente Estímulos e reflexos deprimidos Rigidez de nuca e opistótono (grande comprometimento cerebral) B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia

25 C - Efeitos Colaterais da Fototerapia Bronzeamento: pode acontecer quando há a absorção de raios ultra violeta, provocando a indução de síntese de melanina. Erupção cutânea: a pele exposta pode apresentar fotossensibilidade e liberar histamina, podendo-se observar exantema maculopapular. Hipertermia: a temperatura térmica pode elevar-se devido a energia térmica irradiada pelas lâmpadas. Aumento da perda insensível de água: a fototerapia pode aumentar de 80 a 90% a perda insensível de água pelo R.N. Degeneração da retina: acontece se houver exposição contínua a luz, sem proteção ocular.

26 C - Efeitos Colaterais da Fototerapia Aumento do número de evacuações: devido a presença de pigmentos foto derivados, as fezes se tornam em maior número e mais líquidas. Esta aceleração é benéfica, pois o aumento do peristaltismo acelera a eliminação da bilirrubina. Síndrome do bebê - bronze: acontece quando o bebê apresenta taxa elevada da fração direta da bilirrubina (maior que 3mg por 100ml). Esta bilirrubina se instala na pele, plasma e urina dando uma coloração acinzentada, ocorrida pela formação de um pigmento de natureza desconhecida.

27 A. Icterícia do Leite Materno Precoce: surge em torno de (48 a 72 horas), 2º dia ou 3º dia de vida do RN devido a: Atraso no início da amamentação ou pouca ingestão do leite materno havendo pouca ingestão calórica. Acarreta dificuldade na excreção da bilirrubina através dos rins e dos intestinos, ocorrendo a circulação êntero-hepática que é a volta da bilirrubina dos intestinos para o fígado (shunt entero hepático). Tratamento: aumentar a frequência da amamentação. A icterícia vai declinando conforme a amamentação se torna eficaz. II – Icterícia Associada à amamentação (IAA)

28 II – Icterícia Relativa do Leite Materno B. Icterícia do Leite Materno Tardia: surge em torno do 5º dia de vida devido à existência de ácidos graxos (enzima betaglicuronidase ) no leite materno que inibem a ação da glicuronil transferase. Tratamento: BI < 22 mg/dl – deve-se observar BI > 22 mg – suspende o aleitamento por 24 horas e coloca o RN na fototerapia para confirmação diagnóstica. Se BI continuar a subir, é indicada a exsanguineotransfusão. Se BI diminuir, incentiva-se novamente o aleitamento materno porque há regressão lenta do quadro voltando ao normal até 1 a 3 meses de vida do RN. Não causa encefalopatia.

29 Primeiro filho: pode não ser atingido Segundo filho: pode haver icterícia leve Terceiro filho: pode haver icterícia moderada ou grave Outros filhos: icterícia severa hidropsia, óbito neonatal e fetal Mãe Rh + e Pai Rh -

30 Acontece devido a: Deficiência na barreira placentária. (pode haver passagem de hemácias do feto para a mãe) Passagem de sangue do RN para a mãe no momento do nascimento. Há reação do organismo materno com formação de anticorpos anti Rh Há permanência dos anticorpos na circulação materna que passam para o feto em futura gestação com feto Rh positivo Há destruição das hemácias do feto pelos anticorpos maternos Há anemia que induz à eritropoiese que é formação de novos eritrócitos (eritroblastos) Obs: caso a mãe já esteja sensibilizada (aborto, transfusão de sangue Rh positivo ou drogas) antes da gravidez, o primeiro feto poderá sofrer a hemólise. A – Fisiopatologia :

31 B – Avaliação Diagnóstica Na mãe durante a gestação Tipagem sanguínea: confirma Rh negativo Aminocentese: presença e aumento crescente de bilirrubina no líquido amniótico indicativo de hemólise no feto Teste de Coombs indireto: detecta níveis de anticorpos circulantes no sangue materno

32 C – Avaliação Diagnóstica no RN Tipagem no RN: confirma Rh positivo Aparecimento da icterícia nas primeiras horas de vida do RN Dosagem de bl. no cordão: > que 12 mg/dl no RN Teste de Coombs direto: detecta anticorpos ligados aos eritrócitos no sangue do cordão umbilical

33 Exsanguineotransfusão É a troca do sangue sensibilizado (que contém anticorpos ligados às hemácias) do RN por sangue não sensibilizado e compatível (sangue similar ou tipo O negativo). É realizada em RN que tem icterícia por hemólise, tem BTF em torno de 20 mg/dl e a foto não responde ao tratamento. D – Tratamento no RN:

34 Técnica: é um procedimento estéril onde um cateter é introduzido pela veia umbilical até a VCI. Dependendo do peso da criança, em torno de 5 a 10 ml de sangue são retirados em 15 a 20 segundos e o mesmo volume de sangue é introduzido em 60 a 90 segundos. Tem aproximadamente 2 horas de duração. Pode ser realizada intra-úteroumbilica. Técnica da Exsanguineotransfusão

35 Objetivos do tratamento: Reduzir a velocidade na produção de hemácias. Remover eritrócitos sensibilizados Corrigir a anemia Evitar insuficiência cardíaca Evitar lesão cerebral Assistência de Enfermagem Durante o Procedimento Orientar a família sobre o processo de desenvolvimento da técnica Permanecer junto ao RN oferecendo-lhe apoio emocional Registrar a cada troca o volume eliminado, infundido e o volume total trocado Monitorar sinais vitais Evitar a hipotermia Observar que não seja infundido sangue gelado Exsanguineotransfusão

36 F – Prevenção da Eritroblastose Administrar Rhogan (gamaglobulina Rh) na mãe durante a gestação ou até 72 horas após o parto para haver a destruição das hemácias do feto que passaram para a mãe, antes que sejam elaborados anticorpos anti Rh positivo. A medição não é eficaz para anticorpos

37 Desencadeamento: Acontece quando a mãe tem tipo sanguíneo diferente do feto (ex: mãe tipo A e RN tipo B) e, ao nutri-lo, passa os anticorpos contra o sangue do feto existentes em sua circulação, causando a hemólise do sangue fetal. Avaliação diagnóstica São realizados todos os exames para eritroblastose e mais o exame Eluato onde é feita a lavagem das hemácias, mostrando a presença dos anticorpos contrários ao sangue do RN A icterícia surge nas primeiras horas de vida do RN A hemólise e a anemia são leves IV – Icterícia por Isoimunização pelo Sistema ABO

38 SISTEMA ABO Sensibilização Materna A produção de anticorpos em mulheres na idade fértil não depende de mecanismos de sensibilização IgG anti-A e anti-B é produzida precocemente na vida pós-natal O primogênito pode ser acometido

39 Se BTF > que 13 mg/dl é indicado fototerapia. A tendência da icterícia é ir regredindo no RN devido a ação da fototerapia que normalmente reduz a icterícia e porque ele deixa de receber o sangue materno. As crianças com doença hemolítica, deverão ser submetidas a exames neurológicos periódicos, sendo obrigatório quando estiverem com 1 ano e com 7 anos de idade. Tratamento

40 Embora a baixa gravidade não se deve subestimar o potencial hemolítico da Icterícia pelo sistema ABO e o risco de encefalopatia bilirrubínica


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