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Rachel Ribeiro Fernandes Internato em CG 9 período PÓS OPERATÓRIO EM CIRURGIA GERAL.

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1 Rachel Ribeiro Fernandes Internato em CG 9 período PÓS OPERATÓRIO EM CIRURGIA GERAL

2 DEFINIÇÃO É o período entre o momento de admissão na sala de recuperação anestésica até a alta do paciente pelo cirurgião. Período marcado por adaptação e intensa resposta inflamatória do organismo ao ato cirúrgico

3 Dois momentos principais: - PO imediato: as primeiras 24h - PO tardio: após as primeiras 24h até a alta.

4 RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA Por que é importante a monitorização? - depressão do SNC e centro respiratório Qual a função da URPA? Monitores para verificação de saturação de oxigênio, FC, FR, ECG Reavaliação contínua pelo anestesista Quando dar alta da RPA?

5 ALGUMAS COMPLICAÇÕES PÓS ANESTÉSICAS Agitação e Delirium: hipoxemia, ansiedade, acidose, hipotensão, hipoglicemia, reações adversas à drogas. Respiratórias: obstrução da via aérea, manifestados por sinais de esforço respiratório Náuseas e vômitos Hipotermia: risco de hemorragia, cardiotoxicidade e lesão cerebral. Dor Aguda Hipertermia maligna: aumento súbito da temperatura corporal, hipermetabolismo, rigidez muscular generalizada.

6 SUPORTE NUTRICIONAL NO PÓS OPERATÓRIO Depende do tipo de cirurgia e da duração da anestesia Inicialmente DIETA ZERO Quando reiniciar dieta oral? - presença de ruídos hidroaéreos e eliminação de gases intestinais.

7 Tipos: ENTERAL Maior síntese protéica, mantém a integridade dos enterócitos diminuindo translocação bacteriana. Indicações: doenças psiquiátricas e neurológicas, lesões obstrutivas do TGI superior, fístulas gastroduodenais. - Complicações: advém basicamente do uso da SNG.

8 PARENTERAL INDICAÇÕES: Íleo paralítico, obstrução de trânsito, fistulas entéricas, repouso gastrointestinal, deiscência anastomótica peritonite e abcesso peritoneal, como complementação da dieta, TCE, escaras de decúito, estados hipercatabólicos(politrauma, grande queimado, sepse) Complicações: relacionadas ao cateter, TVC, metabólicas.

9 CUIDADOS COM DRENOS - Indicação profilática e terapêutica - Coletores à vacuo (PORTOVAC; JACKSON PRATT; BLAKE). - Curativos cuidadosos pelo menos diariamente, remover o quanto antes, tração progressiva, utilizar drenos flexíveis e lisos,

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11 SONDA NASOGÁSTRICA -Indicações de SNG: 1- remoção de fluidos do estômago; 2- impedir a passagem de ar para intestino; 3- fornecer dados de débito e aspecto de secreções 4- evitar broncoaspiração 5- Administração de dieta

12 COMPLICAÇÕES E CUIDADOS COM A SNG Respiração oral Ulceração e necrose de narinas Perdas de líquidos Refluxo gastro esofágico Otite e sinusites Sangramentos

13 CUIDADOS COM AS OSTOMIAS Esofagostomia: indicadas para administração de dieta em caso de obstrução do esofago proximal ou laringe Cuiao: higiene local Duodenostomia: indicados para gastrectomizados a Bilroth II e fístulas duoenais Cuidado: Evitar drenagem para cavidade Reposição Hiroeletrolítica Gastrostomia e jejunostomias: utilizadas com finalidade alimentar e drenagem de secreções. não utilizar sondas muito calibrosas, (até 7mm), manter sonda tracionada para se evitar obstrução e extravasamento de secreções, não administrar mais de 300ml pelo risco de obstrução e refluxo gastroesofagico), manter por menor tempo possível. Complicações as ostomias: infecção, diarréia e distensão aodminal

14 Colostomias e ileostomias: vigilância constante do colostomizado principalmente nas primeiras horas, pelo risco e peritonite e afundamento. Realizar toques digitais ao redor do orifício a fim de verificar presença de fecalomas que podem impedir a progressão do bolo fecal. Complicações: necrose e afunamento a colostomia

15 CONTROLE DO BH E EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Depende de: presença de comorbidades (ICC, IRC, sepse/choque séptico, DPOC, cirrose), hemorragia intra operatória, grau de invasividade da cirurgia. Como monitorizar? diurese, PA, pulso, FC e nível de consciência.

16 Fatores dos desequilírios HE no pós operatório: 1) Íleo paralítico e jejum pós operatório 2) Perda de água e eletrólitos pela via intestinal 3) Não absorção de água e eletrólitos pelo intestino 4) Perda por drenos 5) Perda por fístulas 6) Aumento das perdas insensíveis pelo trauma cirúrgico 7) Aumento da perda hídrica pela VM

17 PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOS HIPONATREMIA: pela migração de Na para o local do trauma cirurgico e perda da eficiência a bomba Na-K ATPase, além e mecanismo dilucional(soluções hipotônicas ou SG) - Clínica: náuseas e vômitos, cefaléia, astenia, confusão mental, convulsões e coma. HIPERNATREMIA: ocorre por aumento das perdas pela urina e insensíveis ou por sobrecarga de solutos (Na, glicose, manitol) - Clinica: febre, sede,taquipnéia e alterações neurológicas.

18 HIPOVOLEMIA: ocorre por hemorragias, peritonites. -Clínica: hemoconcentração, hipotensão, taquicardia, sudorese fria, rebaixamento do nível de consciência. HIPOCALEMIA: ocorre por uso prolongado de diuréticos, alcalose metabólica persistente, perdas extra renais, uso de suporte nutricional -Clínica: paralisias, cãibras, arritmias. HIPERCALEMIA: quase sempre ligada a IRC ou IRA. -Clínica: PCR, alterações do ECG

19 COMPLICAÇÕES GERAIS NO PÓS OPERATÓRIO

20 FERIDA OPERATÓRIA Hematoma: é uma as complicações mais comuns, principalmente em usuários e AAS e heparina, nos hipertensos e na presença de tosse persistente. Aumentam risco de infecção. Qual o risco os hematomas? Tratamento: evacuação dos coágulos sob condições estéreis e ligadura dos vasos.

21 SEROMA É uma coleção de fluidos na ferida que não seja pus nem sangue. Aumenta risco de infecção da ferida operatória Pode-se fazer profilaxia com o uso de drenos em cirurgias que mais causam seroma, como as linfadenectomias Uso de meias elásticas Tratamento: Punção evacuadora

22 ESQUEMA-SEROMA

23 SEROMA

24 Fatores envolvidos: 1) Sistêmicos: idade maior que 60 anos, em diabéticos, uremia, imunodepressão, sepse, câncer, entre outros. 1) Locais: deficiência de cicatrização, aumento da pressão intra abdominal, fechamento inadequado, infecção local. DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA

25 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Deiscência da ferida operatória é mais comum entre o 5 e 8 dia. O primeiro sinal é descarga de secreção serossanguinolenta da ferida ou mesmo a evisceração. Se houver evisceração: o tratamento é feito via cirúrgica,com minuciosa inspeção da cavidade e desbridamento dos tecidos desvitalizados. Depende do local da incisão

26 Se não houver evisceração: apenas fechamento da mesma. Outras medidas: enfaixamento abdominal, adiamento da retirada dos pontos, coleta de secreções para cultura e antibiograma. Somente depois do controle da infecção se avalia a possibilidade de reparo cirúrgico da hérnia incisional.

27 Deiscência de ferida de MIE infectada

28 INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA Fatores envolvidos: 1) Suprimento sanguíneo 2) Defesa do hospedeiro 3) Patogenicidade do agente 4) Idade 5) Obesidade 6) Presença de comorbidades 7) Ausência de antibioticoterapia profilática 8) Operação muito longa 9) Radioterapia prévia

29 DIAGNÓSTICO Febre com calafrios Mal estar geral Taquicardia Leucocitose Infecções entéricas:discreta vermelhidão Infecções estafilocócicas: vermelhidão mais evidentes, áreas de flutuação palpáveis, dor, rubor e calor local proeminentes.

30 TRATAMENTO Drenagem com abertura ampla da ferida Assepsia e antissepsia exaustivas do local da infecção. Antibioticoterapia sistêmicas se piora local e sinais clínicos sistêmicos. Cultura e antibiograma daa secreção.

31 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS São as complicações mais comuns no pós operatório e a segunda causa de óbito pós operatório em maiores de 60 anos. Fatores predisponentes: - Comorbidades: DM,DPOC, tabagismo - Idade avançada -Cirurgia torácica e abdome superior

32 CLÍNICA SARA; ATELECTASIA BRONCOASPIRAÇÃO PNEUMONIA TEP EDEMA PULMONAR

33 COMPLICAÇOES URINÁRIAS Inabilidade de micção espontânea: em cirurgias abdomino pélvicas e/ou com emprego de anestesia espinhal.

34 DEISCÊNCIAS ANASTOMÓTICAS Ocorre devido a isquemia da borda anastomótica, tensão nas bordas, erros de sutura, quando os lumens são de diferentes tamanhos, trauma pelo cirurgião. Complica com: abcessos locais, pelo extravasamento de líquido com bactérias para a cavidade; sepse, fístula. Cirurgias que mais complicam com deiscência anastomótica: pancreato jejunostomia, esofagoenterostomias.

35 CLÍNICA Febre, dor abdomial, mal estar geral,íleo adinâmico e vômito pós alimentação. Diagnóstico via TC ou USG: coleções de líquido, níveis hidroaéreos em abcesso, pneumoperitônio. Tratamento: conservador x cirúrgico

36 COMPLICAÇÕES PERITONEAIS Hemoperitônio: o sangramento é a amior causa de choque hipovolêmico nas primeiras 24 horas pós operatórias. Relacionados a coagulopatias e grandes sangramentos intraoperatórios com vários hemotranfusões. Não se espera queda do HCT antes das primeiras 4- horas após início do sangramento

37 HEMOPERITÔNEO PÓS TRUMA HEPÁTICO

38 Diagnóstico é feito por alta suspeita clínica com exame clínico periódico do paciente em risco e exames de imagem seriados nesse pacientes Tratamento é feito via reposição volêmica vigorosa, se o sangramento persiste, reabordagem cirurgica deve ser feita.

39 Peritonite - Causa normalmente controlada via cirúrgica com drenagem do foco e desriamento dos tecidos necrosado além de minuciosa revisão e cavidade - PERITONEOSTOMIA Inicações: 1)peritonite severa purulenta com choque séptico 2)pancreatite necro hemorragica extensa 3)necrose de parede 4)peritonite por deiscencia de anastomose de cirurgia o TGI

40 Complicações do TGI Íleo adinâmico: ocorre devido a manipulação dos intestinos e depende de fatores como: - Grau de anestesia; - Grau de invasividade da cavidade abdominal O retorno do peristaltismo se manifesta por cólica abdominal e eliminação de gases e retorno do apetite

41 Retorna-se a dieta enteral apenas após melhora clínica importante do peristaltismo. Obstrução intestinal: mecânica ou por íleo adinâmico persistente

42 Bibliografia 1)Sabiston-Tratado de Cirurgia, 18 edição 2)Hélio Barbosa – controle clínico do paciente cirúrgico-6 edição


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