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DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham.

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1 DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham

2 INTRODUÇÃO Alinhamento fisiológico: Alinhamento fisiológico: Ao nascer, o alinhamento normal é em varo. Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo. Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro. Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos. Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir. Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

3 INTRODUÇÃO Linha de Mikulicz: Linha de Mikulicz: Centro da cabeça do fêmur: 2cm p/ baixo do ligamento inguinal e 2cm lateral à a. femural Meio do joelho Entre o 1º e o 2º metatarso VARO: a linha passa na parte lateral do joelho e medial do pé VALGO: a linha passa na parte medial do joelho e lateral do pé

4 GENU VARUM Definição: desvio do eixo longitudinal em direção lateral, com afastamento entre as duas articulações Definição: desvio do eixo longitudinal em direção lateral, com afastamento entre as duas articulações Ângulo metafiso-diáfisário (MD): Ângulo metafiso-diáfisário (MD): normal entre 5 e 10º Aumento da distância Aumento da distância intercondilar (DIC)

5 GENU VARUM Provoca compressões no compartimento medial e distensões constantes e progressivas nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais. Provoca compressões no compartimento medial e distensões constantes e progressivas nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais. Se não corrigidas há a presença de instabilidades no joelho, bem como o desenvolvimento de artrose. Se não corrigidas há a presença de instabilidades no joelho, bem como o desenvolvimento de artrose.

6 GENU VARUM Causas: Causas: - Fisiológicas: presente normalmente do nascimento até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna. - Fisiológicas: presente normalmente do nascimento até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna. - Metabólicas: raquitismo e outras deficiências de vitamina D, fósforo e cálcio - Metabólicas: raquitismo e outras deficiências de vitamina D, fósforo e cálcio - Displasias ósseas: displasias epifisárias e metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e encondromatose. - Displasias ósseas: displasias epifisárias e metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e encondromatose. - Deformidades congênitas: tíbia vara congênita, pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas do fêmur. - Deformidades congênitas: tíbia vara congênita, pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas do fêmur. - Alterações epifisárias: em decorrência da doença de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores (benignos ou malignos). - Alterações epifisárias: em decorrência da doença de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores (benignos ou malignos).

7 GENU VARUM Exame Clínico: Exame Clínico: - MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação) - MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação) - Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga) - Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga) - Medir ângulo femorotibial em posição ortostática (com carga) - Medir ângulo femorotibial em posição ortostática (com carga) - Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é sempre patológico) - Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é sempre patológico) - Mensurar a DIC - Mensurar a DIC - Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela DIC e ângulo femorotibial - Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela DIC e ângulo femorotibial - Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar radiograficamente - Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar radiograficamente

8 GENU VARUM Exame Radiográfico: Exame Radiográfico: - Fornece a medida exata do eixo e do ângulo femorotibial - Fornece a medida exata do eixo e do ângulo femorotibial - Técnica: filme panorâmico (do colo do fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, com joelhos centrados e em posição ortostática. - Técnica: filme panorâmico (do colo do fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, com joelhos centrados e em posição ortostática. - Geralmente esclarece se o varismo é fisiológico ou se há alguma patologia determinante. - Geralmente esclarece se o varismo é fisiológico ou se há alguma patologia determinante.

9 Displasia epifisária múltipla Fechamento precoce da linha de crescimento da tíbia Unilateral Raquitismo

10 Tíbia vara de Blount Doença progressiva Doença progressiva Produz varo proximal associado a torção interna da tíbia. Produz varo proximal associado a torção interna da tíbia. Doença leva a alterações irreversíveis da porção medial da epífise da tíbia, provenientes de distúrbios de crescimento da parte medial da fise. Doença leva a alterações irreversíveis da porção medial da epífise da tíbia, provenientes de distúrbios de crescimento da parte medial da fise. Leve predominância em meninas. Leve predominância em meninas. Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida. Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida.

11 Causas e Pré-disposições Causa não é bem definida. Causa não é bem definida. Possível causa: força compressiva na parte medial da fise durante a fase de varismo fisiológico do joelho ( até 3 anos). Possível causa: força compressiva na parte medial da fise durante a fase de varismo fisiológico do joelho ( até 3 anos). Pré-disposição: crianças com pesos excessivo, raça negra, marcha precoce e varismo fisiológico próximo as 10 graus. Pré-disposição: crianças com pesos excessivo, raça negra, marcha precoce e varismo fisiológico próximo as 10 graus.

12 Classificação Forma infantil: Forma infantil: atinge crianças até 4 anos de idade,atinge crianças até 4 anos de idade, 50 a 70% dos casos são bilaterais50 a 70% dos casos são bilaterais Forma juvenil: Forma juvenil: atinge crianças de 4 a 10 anosatinge crianças de 4 a 10 anos Forma tardia ou do adolescente: Forma tardia ou do adolescente: atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade, atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade, apresenta-se com mais freqüência unilateralmente. apresenta-se com mais freqüência unilateralmente.

13 Diagnóstico Clínico Clínico QP: joelho torto em varo. QP: joelho torto em varo. Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho varo fisiológico.( radiografia e evolução) Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho varo fisiológico.( radiografia e evolução) Pode-se palpar a saliência óssea na face medial da tíbia, na região epifisária superior, e sentir um verdadeiro degrau no local. Pode-se palpar a saliência óssea na face medial da tíbia, na região epifisária superior, e sentir um verdadeiro degrau no local. Sem edema ou dor. Sem edema ou dor.

14 Diagnóstico Marcha: Marcha: com leve flexão do joelho;com leve flexão do joelho; Claudicação;Claudicação; algumas vezes instabilidade ligamentar medial.algumas vezes instabilidade ligamentar medial. Estudo radiográfico: Estudo radiográfico: radiografia de ambos os joelhos;radiografia de ambos os joelhos; radiografias com e sem carga.radiografias com e sem carga.

15 TRATAMENTO – JOELHO VARO Fatores dependentes: Fatores dependentes: – Idade: até os 2 anos, o varismo é fisiológico e espera-se retificação espontânea. Observar periodicamente (6/6 meses). – Grau de deformidade e o grau de instabilidade do joelho. – Causa: conhecer o fator etiológico contribui para a conduta do tratamento. – Acompanhamento da evolução: para determinar se é progressivo ou não e se será necessária a correção.

16 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld para Blount Classificação de Langenskiöld para Blount – Somente Geno varo: como é fisiológico, o tratamento é o acompanhamento. – Doença de Blount: 6 estágios.

17 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 1 Classificação de Langenskiöld – Estágio 1 – Ocorre até os 3 anos. – Alterações epifisárias proximais. – Leve varismo + protrusão na porção medial da epífise. – Algumas áreas de calcificação do osso metafisário

18 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 2 Classificação de Langenskiöld – Estágio 2 – Ocorre dos 2-4 anos. – Depressão metafisária + maior proeminência do pólo medial da metáfise. – Epífise está mais alargada e em forma de cunha.

19 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 3 Classificação de Langenskiöld – Estágio 3 – Ocorre até dos 4-6 anos de idade. – Aspceto de degrau metafisário medial. – Calcificações na borda medial. – Abaulamento da região metafisária central.

20 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 4 Classificação de Langenskiöld – Estágio 4 – Ocorre entre os 5-10 anos. – Diminuição da altura da placa epifisária. – Formação de degrau medial. – Epífise medial se expande inferiormente.

21 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 5 Classificação de Langenskiöld – Estágio 5 – Ocorre entre os 9-11 anos. – Epífise protrusa e isolada. – Irregularidades na superfície articular. – Depressão encurvada.

22 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 6 Classificação de Langenskiöld – Estágio 6 – Ocorre dos anos. – Fechamento da placa epifisária medial. – O crescimento ocorre apenas na face lateral da epífise. – O varismo torna-se progressivo.

23 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Classificação de Langenskiöld – Estágios 1 e 2: Nesse estágio, é difícil dizer se a condição é fisiológica ou é um Blount em início. Nesse estágio, é difícil dizer se a condição é fisiológica ou é um Blount em início. Órtese corretiva noturna que force o joelho em valgo. Órtese corretiva noturna que force o joelho em valgo. Usa-se até os 3 anos. Usa-se até os 3 anos.

24 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Classificação de Langenskiöld – Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico. Quando: tto conservador não funciona ou em doença de Blount avançada. Quando: tto conservador não funciona ou em doença de Blount avançada. Osteotomia valgizante em cúpula (da tíbia), abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na placa de crescimento) / osteotomia distal do fêmur. Osteotomia valgizante em cúpula (da tíbia), abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na placa de crescimento) / osteotomia distal do fêmur. – Resultado imediato, recuperação curta, rápida consolidação. Concomitantemente: osteotomia oblíqua da fíbula no terço médio-superior (não requer fixação). Concomitantemente: osteotomia oblíqua da fíbula no terço médio-superior (não requer fixação). Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar em inversão da deformidade (valgo). Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar em inversão da deformidade (valgo).

25 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Classificação de Langenskiöld – Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico. Fixação por fios de Steinmann. Fixação por fios de Steinmann. – Fácil remoção, principalmente se a extremidade estiver exteriorizada. Pós-op: mobilização gessada. Pós-op: mobilização gessada.

26 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Classificação de Langenskiöld – Estágios 5 e 6. Uma perna já pode estar mais curta que a outra. Uma perna já pode estar mais curta que a outra. Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia Transepifisária. Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia Transepifisária. – Pára o crescimento epifisário lateral. – Seguimento: aguardar a necessidade futura de osteotomia. – Usa-se: Fixador circular Ilizarov. Tração para aumentar a perna. Tração para aumentar a perna. Correção gradual da deformidade. Correção gradual da deformidade.

27 TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Classificação de Langenskiöld – Estágios 5 e 6.

28 TRATAMENTO – JOELHO VARO

29 GENUVALGO Deformidade angular onde o ápice da deformidade está no joelho, a partir da linha média. Deformidade angular onde o ápice da deformidade está no joelho, a partir da linha média.

30 GENUVALGO Alinhamento fisológico: Alinhamento fisológico: Ao nascer, o alinhamento normal é em varo. Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo. Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro. Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos. Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir. Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

31 GENUVALGO Causas: Causas: Fisiológica: pós-trauma, fratura Cozen Sistêmico : condições metabólicas (raquitismo, mucopolissacaridose tipo IV), Displasias esqueléticas Neoplasias (exostoses hereditárias)

32 GENUVALGO Fisiológico: Fisiológico: normal entre dois e cinco anos ângulo tibiofemoral é dentro de dois desvios-padrão da média para a idade correção espontânea deformidade simétrica estatura normal dificuldade para correr ou se queixam de dor anterior do joelho pés chatos e torção tibial externa pode acompanhar valgo fisiológico e pode acentuar a sua aparência

33 GENUVLAGO Patológico: Patológico: Idade 7 anos Valgo mais acentuado ou assimétrico História familiar Baixa estatura Obesidade Mais acentuado: displasia metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia.

34 GENUVLAGO Clínica: Clínica: Quedas Pé plano Pé medial Dor no joelho

35 GENUVALGO Exame físico: Exame físico: Avaliação da simetria Avaliação do comprimento da perna Determinação do local de angulação: tíbia proximal joelho, ou no fêmur Palpação da epífise e metáfise de exostoses A observação da marcha

36 GENUVLAGO Rx: Rx: Determinar que os ossos são afetados (por exemplo, o fêmur, a tíbia, ou ambos) Determinar quais os aspectos do osso estão envolvidos: diáfise óssea (trauma), metáfise (displasia esquelética), Physis (raquitismo, displasia esquelética), epífise (displasia esquelética) Avaliar a largura da placa de crescimento e a altura da epífise

37 GENUVALGO Procurar características das displasias esqueléticas (por exemplo, o achatamento da epífise distal e proximaldo fêmur na displasia epifisária múltipla)

38 TRATAMENTO – JOELHO VALGO Joelho Valgo fisiológico: o que fazer: Joelho Valgo fisiológico: o que fazer: Observações periódicas e acompanhamento do crescimento do paciente. A resolução é espontânea.Observações periódicas e acompanhamento do crescimento do paciente. A resolução é espontânea. Joelho Valgo patológico: Joelho Valgo patológico: Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou...Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou... Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount.Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount. Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é > 8cm. Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é > 8cm. Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 anos. Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 anos.

39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo, Editora: Artmed. ROSENFELD, B. Scott. Approach to the child with knock-knees. Up to date. Fev, icKey=ped_orth/5523&source=related_link icKey=ped_orth/5523&source=related_link


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