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ARTRITE REUMATÓIDE Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010 Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia.

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1 ARTRITE REUMATÓIDE Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010 Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia

2 INTRODUÇÃO Doença inflamatória crônica que acomete principalmente a membrana sinovial das articulações diartrodiais, caracterizado por sinovite Incidência anual 0,1 a 0,2/1000 homens 0,2 a 0,4/1000 mulheres Prevalência Mundo 0,1 a 1,7% Brasil 0,46% Pico de incidência entre 30 e 70 anos de idade

3 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Antígeno Endógeno Antígeno Exógeno Epstein Barr CMVParvovírusRetrovírusMicoplasma M. tuberculosis E. coli Proteus mirabilis ?

4 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Etiologia viral Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide) Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR Etiologia bacteriana Presença de Ags de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR – Quebra da barreira do TGI Infecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidade

5 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Antígeno endógeno ou exógeno Fenômenosauto-imunidade Mimetismo molecular Superantígenos

6 Auto-imunidade Ativação policlonal Linfócitos B Acs Fc Ig Fator Reumatóide Fixa IgG Formação Complexos Imunes Ativação complemento Quimiotaxia, Fagocitose Acs Antipeptídeos citrulinados (ACPA) Células T Arginina Citrulina Peptidil arginina deaminase Mesmo em pacientes assintomáticos PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

7 Auto-imunidade Predisposição Genética 12 a 30% dos gêmeos monozigóticos Incidência em parentes de 1˚ grau (especialmente se FR+) HLA-DR4 – 68% dos pacientes vs. 12% controles normais Epítopo compartilhado ou reumatóide (75%): seqüência glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posições 70 a 74 da terceira região hipervariável da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1, compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402) Fatores Ambientais Tabagismo: epítopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinização de proteínas) Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestação e piora no puerpério e durante a amamentação Melhora com ACO

8 Histologia Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericôndrio) e do LS Sinoviócitos tipo A Monócitos Macrófagos Sinoviócitos tipo B Céls Mesenquimais Fibroblastos Células Dentríticas Matriz intercelular: Fibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínas Camada subsinovial: Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos. Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos. Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

9 Processo inflamatório Vasodilatação Permeabilidade vascular Permeabilidade vascular Edema e Estase Viscosidade sangüínea Viscosidade sangüínea Marginação leucocitária nos vasos da microcirculação Migração celular (PMN) Hipertrofia e hiperplasia Infiltração celular Linfócitos CD4+ (30-50%) CD8+ (+ entre os neovasos) Células B MacrófagosNK Proliferação de fibroblastos Angiogênese Pannus

10 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Histologia Pannus Tecido granulomatoso (céls gigantes, macrófagos, fibroblastos) Características tumorais Invasão e destruição Secreção de enzimas proteolíticas e citocinas Ação direta sobre condrócitos e osteoclastos Infiltração inflamatório MO com agregados de linfócitos T e B

11 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Destruição articular Decorrentes da cartilagem Dependentes do meio extra-celular Dependentes da membrana sinovial

12 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Destruição articular – Decorrentes da cartilagem TNFPGE2IL-1 Ativação dos Condrócitos Produção citocinas e MMPs (IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases) Degradação tec. cartilaginoso Estado anabólico Estado catabólico Síntese Matriz Síntese Matriz Inibidores teciduais MMPS Inibidores teciduais MMPS MMPS MMPS IL-17IL-18

13 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Destruição articular – Meio extra-celular 1 bilhão de Neutrófilos /dia Produção Radicais livres Ativação enzimática Degradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônico Ativação de MMPs Degradação tecido cartilaginoso Stress ou burst respiratório Degranulação e liberação enzimas proteolíticas Exposição condrócitos e preciptação de complexos imunes

14 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Destruição articular – Membrana sinovial TGF-β PDGFFGF Proliferação de fibroblastos Angiogênese Tecido granulomatoso Pannus Crescimento desordenado Invasão e destruição do tecido ósseo e cartilaginoso VEGF Resistência apoptose celular (fibroblastos e citocinas) Acúmulo de células na membrana sinovial - Hiperplasia M-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, TNF Osteoclastogênese Células T Fibroblastos MS reumatóide RANKL

15 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

16 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Critérios de classificação ACR para artrite reumatóide Rigidez matinal > 1 hora Artrite de 3 ou mais articulações: IFPs, MCFs, Punhos, Cotovelos, Joelhos, Tornozelos e MTFs Artrite das articulações das mãos: punhos, MCFs, IFPs Artrite simétrica Nódulos reumatóides Fator reumatóide sérico positivo Alterações radiográficas: erosões, osteopenia periarticular Para critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios. Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Sensibilidade: 77 a 95%. Especificidade: 85 a 98%. Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31:

17 QUADRO CLÍNICO Manifestações articulares Manifestações articulares Manifestações sistêmicas Manifestações sistêmicas Sinovite Sinais e sintomas reversíveis Danos estruturais irreverssíveis

18 QUADRO CLÍNICO Mãos Mãos Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão das IFPs com flexão das IFDs Dedo em botoeira: flexão IFP com hiperextensão IFD Dedo em gatilho: espessamento ou formação nodular do tendão com proliferação tenossinovial, prendendo o tendão em posição fletida (tenossinovite estenosante) MCFs: Desvio ulnar dos dedos e subluxação volar Ruptura de tendões

19 QUADRO CLÍNICO Punhos Punhos Edema das bainhas dos tendões dos extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos sinais mais precoces Destruição do ligamento colateral ulnar – subluxação dorsal da ulna STC e Canal de Guyon Cotovelos Cotovelos Deformidade em flexão Compressão do nervo ulnar Ombros Ombros Artrite vs Degeneração do manguito

20 QUADRO CLÍNICO Quadril Quadril 50% alteração radiológica Osteonecrose por CEs Diminuição ADM – Dificuldade de calçar as meias ou sapatos Joelhos Joelhos Sinovite persistente – Hipotrofia quadríceps Instabilidade articular Cisto de Baker

21 QUADRO CLÍNICO Tornozelos e pés Tornozelos e pés MTFs, Talonavicular e Tornozelo Deformidades e alterações na marcha Talonavicular: pronação e eversão do pé Tendão tibial posterior: subluxação subtalar resultando em eversão ou inversão do pé Síndrome do túnel do tarso

22 QUADRO CLÍNICO Coluna Coluna Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e cervicalgia com rigidez matinal, instabilidade C1-C2 Coluna torácica, lombar e sacra – raros: cistos sinoviais nas articulações apofisárias ATM ATM 55% sintomas mandibulares 78% alterações radiológicas – cistos e erosões mandibulares

23 QUADRO CLÍNICO Doença inflamatória sistêmica Doença inflamatória sistêmica Sinais e sintomas gerais Febre Perda de peso AsteniaAnorexiaFadiga Pulmões Coração Rins Articulações Pele

24 QUADRO CLÍNICO Nódulos Reumatóide – 30 a 50% Nódulos Reumatóide – 30 a 50% Superfície extensora Sacro, região occipital, pulmão, esclera, SNC, tendões Vasculite reumatóide Vasculite reumatóide Pan-arterite com infiltrado de células mononucleares e necrose fibrinóide Venulite – predisposição a trombose Mais associada: sexo masculino, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, artrite multilante, tratamento corrente com CE, DMARDs prévios Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenia

25 QUADRO CLÍNICO Oculares Oculares Sd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntivite Episclerite: vermelhidão e dor ocular Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença de longa duração e atividade articular. Pode evoluir para escleromalácia. Uveíte, nodulose epiescleral, sinéquia Cardíacas Cardíacas Pericardite – Doença ativa e FR+ Renais Renais Insuficiência renal – medicamentos e amiloidose Nefropatia membranosa, glomerulite e glomerulonefrite mesangial

26 QUADRO CLÍNICO Pulmonares Pulmonares Cricoaritenoide: disfonia Pleurite Fibrose intersticial – progressiva, homens e doença de longa duração, nódulos e FR+ Doença pulmonar nodular – podem ser assintomáticos. Podem cavitar levando a derrame pleural e fístula broncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Sd Caplan: nódulos pulmonares pneumoconiose + AR. BOOP Arterite pulmonar Doença de pequenas vias aéreas Medicações Neurológicas Neurológicas Instabilidade coluna cervical Neuropatia periférica por compressão Polineuropatia ou mononeurite múltipla por vasculite

27 QUADRO CLÍNICO Hematológicas Hematológicas Anemia normocítica e hipocrômica Trombocitose Hepáticas Hepáticas Infiltrado celular mononuclear Medicamentos Muscular Muscular Fraqueza muscular por hipotrofia Miopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscular Medicamentos – cloroquina e corticóide

28 QUADRO CLÍNICO Síndrome de Felty Síndrome de Felty Doença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulos Maior suscetibilidade a infecções, úlceras de MMII, hiperpigmentação, FAN+ e doenças linfoproliferativas AR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia

29 LABORATÓRIO Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitose Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitose Velocidade de hemossedimentação Velocidade de hemossedimentação PCR PCR Transaminases Transaminases Albumina Albumina Creatinina Creatinina Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia

30 LABORATÓRIO Fator Reumatóide – 70 a 85% Fator Reumatóide – 70 a 85% Associado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articulares Anticorpos anti citrulinados Anticorpos anti citrulinados Sensibilidade 55 a 75% Especificidade 90 a 95% Infecções bacterianas Doenças viraisDoenças inflamatórias Outros EBRubéolaSarcoidoseDoenças parasitárias TBCMVDoença periodontalCrioglobulinemia HanseníaseMononucleoseDoença pulmonar intersticial Púrpura hipergamaglobulinêmica SífilisInfluenzaDoença hepáticaSíndrome Sjögren Doença LymeHepatites HIV

31 RADIOLOGIA Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50% Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50% Limitação para diagnóstico precoce Osteopenia periarticular e Erosões

32 RADIOLOGIA Ultra-sonografia Ultra-sonografia Sensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinovite Sensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinovite Sensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografia Sensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografia Atividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularização Auxiliar durante procedimentos Avaliar articulações mais profundas Vantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmica Desvantagem: operador dependente

33 RADIOLOGIA

34 RADIOLOGIA

35 RADIOLOGIA Ressonância nuclear magnética Ressonância nuclear magnética Definição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinovite? Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da doença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinal Padronização e aplicabilidade prática

36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colucci D, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 48.

37 MEDIDAS AVALIAÇÃO Medidas de atividade da doença Medidas de atividade da doença Medidas de dano a articulações e outros órgãos Medidas de dano a articulações e outros órgãos Questionários e medidas funcionais Questionários e medidas funcionais Medidas de resultados a longo prazo Medidas de resultados a longo prazo Classificação funcional Classificação funcional I: Capaz de realizar todas as suas atividades II: Limitação atividades recreativas III: Limitação atividades recreativas e profissionais IV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoal

38 Parâmetros de atividade da doença Parâmetros de atividade da doença Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: MEDIDAS AVALIAÇÃO

39 TRATAMENTO Time is money Time is money Time is myocardium Time is myocardium Time is Joint Incapacidade funcional Morbi-mortalidade

40 HISTÓRIA NATURAL DA AR Gravidade Inflamação Incapacidade Dano Radiográfico anos Kirwan J Rheumatol 1999, Scott Rheumatology 2000

41 HISTÓRIA NATURAL DA AR Inflamação Incapacidade Gravidade Tempo Intervenções Emery P. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission. Ann Rheum Dis 1995, 54:

42 TRATAMENTO

43 InflamaçãoDano estrutural Incapacidade HISTÓRIA NATURAL DA AR

44 TRATAMENTO Ideal Ideal Precocidade do diagnóstico Início imediato das drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs) Controle rigoroso da atividade inflamatória 2 primeiros anos dos sintomas 75% dos pacientes erosões ósseas. 2 primeiros anos dos sintomas 75% dos pacientes erosões ósseas. Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da formação do pannus e da destruição da articulação acometida Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da formação do pannus e da destruição da articulação acometida Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural

45 TRATAMENTO Janela de oportunidade Janela de oportunidade Precoce Consistente Funcionalidade Segura Duradouro

46 TRATAMENTO A dor melhorou, mas posso ficar ainda melhor? Ainda existe sinovite?

47 TRATAMENTO Aliviar a dor Aliviar a dor Prevenir ou controlar a lesão articular Prevenir ou controlar a lesão articular Manter ou melhorar a capacidade funcional Manter ou melhorar a capacidade funcional Melhorar qualidade de vida Melhorar qualidade de vida Diminuir a morbi-mortalidade Diminuir a morbi-mortalidade Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

48 TRATAMENTO Educação do paciente Educação do paciente Terapia medicamentosa Terapia medicamentosaAINHSCEsDMARDsImunobiológicos Infiltrações intra-articulares Infiltrações intra-articulares Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Reabilitação Reabilitação Transplante Medula Óssea Transplante Medula Óssea Processo dinâmico!

49 TRATAMENTO Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

50 TRATAMENTO Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 56.

51 TRATAMENTO Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 55.

52 TRATAMENTO Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

53 TRATAMENTO SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59:

54 TRATAMENTO

55 TRATAMENTO

56 TRATAMENTO

57 Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Objetivos: melhora da dor e capacidade funcional Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência) Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgica Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: TRATAMENTO

58 Tipos de Tratamento cirúrgico Tipos de Tratamento cirúrgicoSinovectomia Sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador Ausência de instabilidades grosseiras Correção de tendões + sinovectomia Desbridamento articular + ressecção artroplástica Artrodese Artroplastias totais Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: TRATAMENTO

59 Reabilitação – Individualizada ! Reabilitação – Individualizada ! Proteção articular Conservação de energia Reforço de musculatura Treino de marcha Órteses funcionais e de posicionamento AdaptaçõesTRATAMENTO

60 PROGNÓSTICO Parâmetros de mau prognóstico Parâmetros de mau prognóstico Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

61 PROGNÓSTICO Risco cardiovascular Risco cardiovascular Neoplasias Neoplasias Risco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemia

62 OBRIGADO


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