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FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 2012 humanizada.

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1 FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 2012 humanizada

2 CASO CLÍNICO REA, 21 anos, primigesta, tempo de amenorréia (TA) de 39 semanas e 2 dias, ultrassonografia de 1º trimestre corrigida compatível com TA, realizou pré-natal sem intercorrências, sorologias não reagentes, tipagem sanguínea A+. Há 4 horas iniciou com dor em cólica no baixo ventre. Refere boa movimentação fetal, nega perdas vaginais. Ao exame PA: 110 x 70 mmHg P: 98bpm Feto longitudinal, apresentação cefálica, dorso à esquerda Dinâmica uterina: 3 contrações/45 a cada 10 minutos BCF: 140/140bpm Toque: centrando, fino, amolecido, curto, 4cm de dilatação HD: CD:

3 Estudo da mecânica do parto MOTOR CONTRAÇÃO UTERINA TRAJETO BACIA OBJETOFETO

4 Parto eutócico resulta equilíbrio dos três fatores EUTÓCIA = parto evolução normal EU: Normalidade Tokos: parto MOTOR CONTRAÇÃO UTERINA TRAJETO BACIA OBJETOFETO

5 ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais Atitude fetal Relação entre as partes fetais (flexão generalizada) Ovóide fetal Ovóide cefálico Ovóide córmico

6 Situação fetal Relação entre os maiores eixos longitudinais fetal e materno MÃE LongitudinalTransversa Oblíqua ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais

7 Apresentação fetal Polo fetal que se apresenta ao estreito superior da pelve óssea materna MÃE Longitudinal Transversa Córmica ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais CefálicaPélvica

8 APRESENTAÇÃO CEFÁLICA ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais FLETIDA(o) 1º grau bregma 2º grau naso 3º grau mento DEFLETIDA

9 Posição fetal Relação do dorso fetal com o lado D ou E materno ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais Variedade de posição Relação entre pontos de referência fetais e maternos Sacro - S Acrômio - A sutura sagital sutura coronal sutura metópica fontanela bregmática fontanela lambdóide sutura lambdóide

10 Variedade de posição Relação entre pontos de referência fetais e maternos Posterior – P Anterior – A Transverso – T ESTÁTICA FETAL Relações materno-fetais

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12 TRANSVERSAL Biparietal Bitemporal Bimalar VERTICAL Submento-bregmático ÂNTERO-POSTERIOR Occipito-mentoniano Occipito-frontal Suboccipito-frontal Suboccipito-bregmático Principais diâmetros do crânio fetal

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14 Trajeto mole Segmento uterino inferior Colo uterino Vagina Região vulvo – perineal Trajeto duro Bacia óssea materna Trajeto – canal de parto

15 Tipos de bacias Ginecóide: muito bom - Espinhas ciáticas normais Andróide: ruim - As espinhas ciáticas são muito proeminentes Antropóide: aumenta a incidência de variedades de posição posterior e obliqua. Platipelóide: insinuação diâmetros transversos BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

16 Estreito Superior Diâmetros AP Conjugada anatômica (11cm) Conjugada obstétrica (10,5cm) Conjugada diagonal (12cm) Diâmetros transversos Diâmetros oblíquos BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

17 ESTREITO SUPERIOR BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

18 BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito superior

19 ESTREITO MÉDIO (importante) Diâmetro biciático (10,5 cm) Zero De Lee Incisura sacro-ciática BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

20 ALTURA DA APRESENTAÇÃO Planos de De Lee BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

21 BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito médio

22 Conjugada exitus (9,5 – 11,5 cm) Diâmetro transverso (bituberoso) Arcada púbica ESTREITO INFERIOR (saída bacia) BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

23 BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito inferior

24 ÚTERO COMO MOTOR CONTRAÇÃO Tônus Intensidade Frequência Coordenação Tríplice Gradiente Descendente

25 Contratilidade uterina TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

26 CONTRATILIDADE UTERINA Evolução ciclo gravídico-puerperal

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28 CONTRATILIDADE UTERINA FUNÇÕES: Dilatação do istmo e colo Descida e expulsão fetal Secundamento Prevenção hemorragias

29 CONTRATILIDADE UTERINA MECANISMOS DE REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO ESPAÇO INTERVILOSO Compressão vasos intramiometriais Compressão grandes vasos (aorta e vasos ilíacos) sem com

30 MECANISMO DE PARTO Movimentos exercidos pelo feto sob ação das contrações uterinas ao transitar pelo canal de parto, permitindo sua adaptação às dificuldades do trajeto Feto é o móvel/objeto que percorre o trajeto (bacia), impulsionado pelo motor (contração)

31 TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO Insinuação (encaixamento) Flexão Descida Rotação interna Deflexão e desprendimento cefálico Rotação externa Desprendimento da cintura escapular e restante do corpo

32 Mecanismo de parto: Insinuação Passagem do maior diâmetro da apresentação fetal através do estreito superior da bacia materna Cabeça insinuada: ponto de referência fetal em plano 0 de De Lee

33 Flexão cefálica ântero – posterior resultante da pressão axial da contração uterina sobre o feto Acavalgamento dos ossos do crânio Mecanismo de parto: Insinuação (flexão) flete para apresentar menor diâmetro para bacia

34 Assinclitismo: movimentos de flexão lateral da cabeça Um osso parietal atravessa o estreito superior antes do outro Mecanismo de parto: Insinuação

35 Tempo que se inicia com o trabalho de parto e termina com a expulsão fetal Sincrônico com o primeiro e terceiro tempo Movimento de espira descendente da cabeça fetal Mecanismo de parto: Descida

36 Orientação do diâmetro ântero – posterior da cabeção fetal (sutura sagital) com o diâmetro AP da bacia materna Rotação traz o ponto de referência fetal para junto do púbis materno (anterior) Mecanismo de parto: Descida

37 Mecanismo de parto: Rotação interna Grau de rotação: varia de acordo com a variedade de posição -variedades direita: rodam sentido horário -variedades esquerdas: rodam sentido anti-horário roda para colocar occipcio no pube e fazer hipomóclio

38 Mecanismo de parto: Insinuação da cintura escapular Penetração das espáduas no estreito superior da bacia Redução do diâmetro da cintura escapular por meio do aconchego dos ombros Progride em espiral juntamente com o pólo cefálico O dorso fetal mantém-se a 45 o da linha de orientação

39 Mecanismo de parto: Despreendimento cefálico Locação do suboccípicio no subpúbis materno Hipomóclio: movimento de deflexão da cabeça fetal para sua expulsão Retropulsão coccígea

40 Mecanismo de parto Rotação externa Movimento de restituição da cabeça (espontâneo) retorno do occípicio fetal para o lado materno em que se encontrava antes da rotação interna Rotação interna das espáduas a cintura escapular ocupa o diâmetro AP da bacia

41 Mecanismo de parto Desprendimento da cintura escapular Apoio do ombro anterior no subpúbis Movimento de flexão lateral do tronco Desprendimento do ombro anterior Movimento de flexão desprende ombro posterior Restante do feto: sem resistência ao nascimento

42 Fases clínicas do parto Trabalho de parto: processo fisiológico cujo objetivo é expulsar o feto da cavidade uterina Momento cercado de atenção e apoio clínico e psicológico à parturiente e seus familiares Ambiente hospitalar: assegurar as melhores condições de assistência médica à mãe e ao recém-nascido Preparação para o parto tem início no pré-natal Bom relacionamento com a equipe

43 FASES CLÍNICAS DO PARTO Período preparatório Dilatação Expulsão Dequitação Quarto período Friedman, 1954

44 P eríodo preparatório Período premonitório ou preliminar Antecede diagnóstico de trabalho de parto (2sem) Descida fundo uterino (2 a 4 cm) Melhora respiração Pioram dores lombares Modificação contrações e preparo do colo Perda tampão mucoso NÃO CONFUNDIR COM FASE LATENTE DILATAÇÃO FASES CLÍNICAS DO PARTO

45 DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO Contrações dolorosas e rítmicas, com tríplice gradiente descendente, duas em 10 minutos (1 hora) Modificação do colo uterino Primigesta: colo apagado e dilatado 2 cm Multigesta: colo semiapagado e dilatado 3 cm Formação da bolsa das águas Perda tampão mucoso

46 Diagnóstico diferencial entre trabalho de parto verdadeiro e falso trabalho de parto Contrações irregulares, que melhoram com repouso Sem alteração do colo Evitar internação precoce, intervenções desnecessárias e estresse familiar Reavaliação da gestante em 1 – 2 horas DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO

47 Período de Dilatação Inicia com as modificações do colo devido as contrações efetivas e termina com a dilatação completa Abertura diafragma cérvico- segmentário (canal de parto) Diferenças entre primíparas e multíparas Mecanismo do parto FASES CLÍNICAS DO PARTO

48 Fases clínicas do parto: período de dilatação Primigesta x Multigesta

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50 CONTRATILIDADE UTERINA Mecanismos de dilatação cervical Dilatação resulta da tração das fibras longitudinais do corpo que se encurtam durante as contrações

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53 Fase latente : curva tendência horizontal, com pouca inclinação Período de Dilatação: 2 fases FASES CLÍNICAS DO PARTO Fase ativa Fase de aceleração Fase de inclinação máxima Fase de desaceleração

54 D I L A T A Ç Ã O cm 14 Tempo em horas Fase latente Fase aceleração Fase inclinação máxima Fase ativa Fase desaceleração Período expulsivo Fase latente período dilatação : curva tendência horizontal, com pouca inclinação Fase ativa período dilatação : três fases contrações mais eficazes sem grandes alterações sobre o colo 0,35 cm/hora duração de 8 horas fase latente prolongada: – > 20 h em primigestas – > 14 h em multigestas se inicia com 4 cm aceleração: curva começa modificar inclinação: 4 cm 8 cm desaceleração: precede dilatação total 6 horas nas primigestas 1,2 cm / hora 3 horas nas multigestas 1,5 cm / hora Fases clínicas do parto: período de dilatação

55 EVOLUÇÃO – HORAS DILATAÇÃO CERVICAL (CM) Até 4 cm – 2/3 do tempo Até dilatação total 1/3 do tempo CURVA DA CÉRVICODILATAÇÃO Schwarcz e cols, 1996 FASE ATIVA FASE LATENTE

56 A = Dilatação B = Expulsão C = Dequitação Aceleração máxima Linha vermelha: dilatação Linha azul: altura da apresentação

57 Assistência ao período dilatação: Internação Evitar internação da paciente na fase latente da dilatação Anamnese dirigida Exame clínico e obstétrico Não realizar tricotomia e enteroclisma Postura escolhida pela paciente deambulação até 8 cm DLE

58 Alimentação leve quando a gestante desejar se alimentar jejum no trabalho de parto fase ativa Presença acompanhante durante toda a internação até o nascimento Ausculta BCF e avaliação dinâmica Uso criterioso ocitócico Analgesia não farmacológica (Banhos) analgesia farmacológica Monitorização do trabalho de parto por meio do partograma Assistência ao período dilatação: Internação baixo riscoalto risco dilatação30 min15 min expulsão15 min5 min

59 Inicia-se o partograma na fase ativa da dilatação 2 a 3 contrações eficientes 3 cm dilatação Se dúvida: velocidade de 1 cm / hora em dois toques Sinais vitais maternos Avaliação horária da atividade uterina e dos BCF Toques 2/2 horas Condições da bolsa das águas e LA, uso de drogas e analgesia Assistência ao período dilatação: Partograma

60 Representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a conduta apropriada para corrigi-las, evitando intervenções desnecessárias Assistência ao período dilatação: Partograma

61 PARTOGRAMA DE PHILPOTT LINHA DE ALERTA MELHOROBSERVAÇÃOCLÍNICA LINHA DE AÇÃO INTERVENÇÃOMÉDICA

62 CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA Gráfico de dilatação cervical em função do tempo Eixo X: Tempo (horas) Eixo Y: dilatação cervical e descida da apresentação (cm) Definição de linhas de alerta (no início da fase ativa) e ação (4 horas após) Dilatação AM= alto e móvel Altura da apresentação (descida)

63 Iniciar o registro gráfico apenas na fase ativa do trabalho de parto –Duas a três contrações eficientes / 10min –Dilatação cervical >= 3 cm –Na dúvida aguardar uma hora e realizar novo toque Se velocidade de dilatação = 1cm /h fase ativa do TP Registrar a dilatação cervical com um triângulo (ápice encosta na linha correspondente à dilatação) Registrar a apresentação e variedade de posição com uma circunferência (no exemplo: OET) CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

64 Linha de alerta –Desenhada a partir de 3 cm de dilatação –Velocidade de dilatação cm/h Linha de ação –Desenhada 4hs (4 cm) à direita da linha de alerta –Define necessidade de tomadas de ações para correção CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

65 Distócia período dilatação: F a s e a t i v a p r o l o n g a d a Dilatação do colo < 1 cm/h Contrações uterinas ineficientes (falta de motor) Correção: ocitócitos, amniotomia

66 Distócia período dilatação: P a r a d a s e c u n d á r i a d a d i l a t a ç ã o –Ausência de progressão da dilatação 2h Contrações normais Desproporção cefalopélvica Absoluta (pólo cefálico maior que a bacia) Relativa (defeito de posição da apresentação – defletidas, transversas ou posteriores) Conduta: cesariana

67 Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Expulsivo prolongado Descida da apresentação excessivamente lenta Dilatação completa do colo uterino e demora na descida Contratilidade uterina ineficiente Correção: –Administração de ocitocina –Amniotomia –Uso de fórcipe em casos selecionados

68 Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Parada secundária da descida Parada da descida 1h após seu início –Dilatação total do colo –Contratilidade adequada –Diagnóstico por 2 toques sucessivos com intervalo de 1h Causa mais frequente: desproporção cefalopélvica –Cesárea –Fórcipe de tração ou rotação

69 PARTO TAQUITÓCITO Dilatação cervical e período expulsivo, 4h Contrações uterinas: taquissistolia / hiperssistolia Risco de sofrimento fetal Risco de lacerações do trajeto

70 PERÍODO DILATAÇÃO FASE ATIVA Fase Ativa Prolongada Parada Secundária Dilatação Parto precipitado PERÍODO EXPULSIVO DESCIDA APRESENTAÇÃO Período Pélvico Prolongado Parada Secundária da Descida PERÍODOSDISTÓCIAS DIAGNÓSTICOS DO PARTOGRAMA

71 Idealmente após 6-8 cm de dilatação Realizar no final da contração uterina e esvaziar gradualmente Auscultar BCF antes e após a amniotomia Retardar no trabalho de parto pré-termo e apresentação pélvica Cautela: apresentação alta ou polidrâmnio (risco de prolapso de cordão) Contraindicada em doenças infecciosas para evitar transmissão vertical: hepatite B ou C e HIV Assistência ao período dilatação: amniotomia

72 Período pélvico Puxos maternos: esforços expulsivos maternos involuntários Pressão da apresentação fetal sobre o reto e musculatura do assoalho pélvico Associação da contração uterina com a força contrátil do diafragma e da parede abdominal materna Início: dilatação total do colo Término: expulsão fetal Fases clínicas do parto período expulsivo

73 Controle rigoroso da vitalidade fetal ausculta intermitente a cada 5 minutos Mecanismo de parto (descida, rotação interna, hipomóclio, rotação externa e saída fetal) Assistência ao período expulsivo

74 Sala de parto Posição materna Assepsia vulva, períneo e ânus terço superior das coxas Colocação de campos estéreis - Dilatação total do colo -Descida fetal em +1 / +2 - Vitalidade fetal comprometida Assistência ao período expulsivo: Partograma

75 Uso restrito Indicações expulsivo prolongado feto GIG SFA no expulsivo puxos maternos insatisfatórios exaustão materna fórcipe possibilidade de lacerações (3º grau) mediana médio lateral Assistência ao período expulsivo: Episiotomia

76 Checar a analgesia perineal analgesia loco - regional anestesia local Assistência ao período expulsivo: Episiotomia

77 Se precoce pode ocasionar sangramento significativo até o nascimento Se tardia as lacerações não serão prevenidas O ideal e quando a cabeça fetal é visível com diâmetro de 3 a 4 centímetros durante a contração Assistência ao período expulsivo momento episiotomia

78 Proteção do períneo materno Manobra de Ritgen Evitar tocotraumatismos maternos e fetais Assistência ao período expulsivo: Proteção do períneo

79 Assistência ao período expulsivo: Proteção períneo

80 Ligadura do cordão umbilical Clampeamento tardio Precoce más condições do RN mecônio infecções maternas mãe TS Rh negativo Assistência ao período expulsivo: assistência RN

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86 Sutura da mucosa vaginal Assistência ao período expulsivo episiorrafia

87 Sutura do músculo puborretal Assistência ao período expulsivo episiorrafia

88 Sutura da mucosa vulvar Assistência ao período expulsivo episiorrafia

89 Sutura do músculo bulbo-esponjoso Assistência ao período expulsivo episiorrafia

90 Sutura da pele Assistência ao período expulsivo episiorrafia TOQUE RETAL

91 1º grau: envolvendo somente pele ou mucosa 2º grau: envolvendo músculos perineais 3º grau: laceração total ou parcial do esfíncter externo do ânus 4º grau: ruptura dos esfíncteres anais externo e interno e da mucosa retal Assistência ao período expulsivo lacerações perineais

92 Duração do trabalho de parto Primigestas 20 horas dilatação: 12 horas Expulsão: 1 hora Multigestas 14 horas dilatação: 7 horas Expulsão: 30 min analgesia farmacológica

93 Dequitação ou Secundamento Descolamento, descida e expulsão da placenta Decorrente da retração e da contração da musculatura uterina e redução da superfície interna Duração: 30 minutos Mecanismos de descolamento –Central (Baudelocque – Schultze) –Lateral ou periférico (Baudelocque – Duncan) FASES CLÍNICAS DO PARTO Central Lateral ou periférico

94 Descida ( contrações uterinas, gravidade) Expulsão: puxos maternos Manejo ativo 3º período -Ocitocina 10 UI IM após o desprendimento dos ombros -Tração controlada cordão umbilical – risco de inversão uterina -Massagem pube em direção ao fundo uterino Assistência ao período de dequitação Manobra de Jacobs: Torção placenta/membranas Antibioticoprofilaxia se parto contaminado / cirúrgico Revisão da placenta e membranas e cordão

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96 Risco de sangramento dificuldade e demora na dequitação retenção de restos placentários Curagem uterina (se retenção placentária) Assistência ao período de dequitação

97 Greenberg Primeira hora após a dequitação placentária Quatro mecanismos distintos: Miotamponagem Trombotamponagem Indiferença miouterina Contração uterina fixa (globo de segurança de Pinard) Revisão do canal de parto Fases clínicas do parto 4º período ou das hemorragias

98 Sutura da episiotomia e/ou lacerações com fio absorvível Avaliação clínica aos 30, 60e 90 volume de sangramento qualidade da contração uterina sinais vitais maternos outras queixas Início da amamentação Fases clínicas do parto 4º período ou das hemorragias

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100 Assistir às mulheres no momento do parto e nascimento com segurança e dignidade é compromisso fundamental de toda equipe de saúde

101 Atitude fetal Relação entre as partes fetais Relações materno-fetais

102 TOCURGIA FÓRCIPE E CESÁREA

103 CONCEITO O fórcipe é instrumento destinado a extrair fetos por preensão do seu pólo cefálico INDICAÇÕES E ASPECTOS TÉCNICOS DO FÓRCIPE

104 O fórcipe é um instrumento destinado a extrair fetos por preensão do seu pólo cefálico FÓRCIPE

105 FÓRCIPE:CONSIDERAÇÕES Aumento mundial taxas de cesárea (25%) Primigestas com GT única a termo Gestantes com cesárea anterior ACOG, 1999: recomendou treinamento parto fórcipe UK, 2000: taxas de Parto fórcipe: 10 a 15% DGO, 2005: 2,7% PARTO OPERATÓRIO: VÁCUO EXTRATOR

106 Constituintes Dois ramos (D e E) Cabo Asas Articulação Fixa (por encaixe) Não fixa (por deslize) Colheres Fenestradas Curvatura cefálica (côncava) Curvatura pélvica (convexa)

107 cabo asa articulação colheres fenestra jumélio Constituintes Curvatura pélvica Curvatura cefálica

108 Tipos de Fórcipe Articulação por encaixe Acentuada curvatura pélvica Pegas oblíquas e diretas Pequena rotação

109 Articulação por deslize (assinclitismos) Colher menos espessa Leve curvatura pélvica (rotação) Variedades transversas e posteriores Tipos de Fórcipe

110 Articulação por encaixe Pedículo longo côncavo posterior Cabeça derradeira Tipos de Fórcipe

111 FUNÇÕES DO FÓRCIPE ROTAÇÃO TRAÇÃO PREENSÃO

112 INDICAÇÕES DO FÓRCIPE MATERNAS Cardiopatas Doenças crônicas e consuntivas Pneumopatas Pré-eclâmpsia grave Eclâmpsia Estafa materna Fetais Sofrimento fetal agudo Prolapso de cordão Distócia de rotação

113 CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE DO FÓRCIPE Operador experiente Colo uterino completamente dilatado Membranas córioamnióticas rotas Posição do pólo cefálico e estágio de descida identificados Pólo cefálico insinuado e fixo Proporção céfalo-pélvica Peso fetal estimado > 2500g e < 4500g Anestesia adequada Tempo de expectativa para um parto normal esteja realmente esgotado Indicação imediata de cesárea descartada

114 CLASSIFICAÇÃO DO FÓRCIPE Fórcipe de alívio ou baixo: descida +3 De Lee rotação interna 45 o Fórcipe médio: plano +2 De Lee biparietal ultrapassou biciático Fórcipe alto: plano 0 ou –1 De Lee biparietal tangencia biciático

115 FÓRCIPE: TEMPOS OPERATÓRIOS Apresentação do fórcipe à vulva (pega espacial) Introdução e aplicação Preensão Verificação da pega Tração de prova Rotação (se necessária) Tração definitiva

116 APRESENTAÇÃO À VULVA (PEGA ESPACIAL)

117 FÓRCIPE INTRODUÇÃO E APLICAÇÃO

118 PEGA IDEAL BIPARIETOMALOMENTONIANA FÓRCIPE

119 PEGA IDEAL FÓRCIPE DE PIPER FÓRCIPE

120 FÓRCIPE: TRAÇÃO

121 FÓRCIPE: ROTAÇÃO

122 PROGNÓSTICO HABILIDADE DO OBSTETRA CONDIÇÕES DO MOMENTO DA INTERVENÇÃO

123 H G F E D C B A PARTO VAGINAL ASSISTIDO: FÓRCIPE Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia) Bexiga: esvaziar bexiga Colo: checar dilatação cervical (deve ser total) Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro Equipamento: checar todo o material (fórcipe, clamp, para episiotomia e sutura) Fórcipe – aplicação: checar posição da fontanela/ramos, sutura e fenestra (PSF) Gentil tração Hora de levantar o fórcipe: descrevendo a curvatura pélvica (movimento em J) Incisão: episiotomia Já é hora de retirar as colheres: visibilização da ATM fetal I J

124 PARTO VAGINAL ASSISTIDO: VÁCUO Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia) Bexiga: esvaziar bexiga Colo: checar dilatação cervical (deve ser total) Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro Equipamento: checar todo o material (vácuo, clamp, para episiotomia e sutura) Fontanela posterior – checar aplicação (borda da ventosa na borda anterior da fontanela occipital, sobre a sutura sagital) Gentil tração Hora de parar: entre as contrações, 3 escapes, 3 tentativas sem sucesso tempo > 20 Incisão: episiotomia Já é hora de retirar: visibilização da ATM fetal H G F E D C B A I J

125 CONCLUSÕES Obstetra experiente Se dúvidas: reavaliar indicação (cesárea?) Contra-indicado: fórcipe alto Restrito: fórcipe médio Prática segura: fórcipe baixo Indicações principais: Abreviar período expulsivo Sofrimento fetal agudo

126 INCIDÊNCIA Aumento progressivo e evidente incidência de cesárea 70% em clínicas privadas SUS Brasil : 30% baixo risco 40% alto risco INDICAÇÕES E ASPECTOS TÉCNICOS DA CESÁREA

127 PROGNÓSTICO Morbimortalidade: Cesárea >> Parto normal Mortalidade 5 – 10 xx > Morbidade 5 – 20 xx > Hematomas Abscessos de parede Deiscência Pelve-peritonite Tromboflebite Íleo-paralítico Acidentes anestésicos

128 Desproporção céfalo-pélvica (feto vivo) Placenta prévia centro total INDICAÇÕES ABSOLUTAS DA CESÁREA

129 INDICAÇÕES RELATIVAS DA CESÁREA Iteratividade Discinesias Distócia partes moles Apresentação anômala DPPNI DHEG Pós-datismo DM Doença hemolítica SFA/SFC Prolapso cordão Câncer genital Herpes genital Partos prévios laboriosos Herpes genital Pós-morte HIV

130 PREPARO DA PACIENTE PARA CESÁREA Conversar com a paciente sobre a resolução: riscos e benefícios Acesso venoso: Ringer lactato/ abocath Sondagem vesical de demora Solicitar sala no centro cirúrgico Contato anestesia e pediatria Aparar pelos da região supra púbica

131 ANESTESIA PARA CESÁREA Geral: Situações de urgência Peridural Eletiva Melhor controle hemodinâmico Raqui: Melhor relaxamento muscular

132 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA CESÁREA DROGA: Cefazolina 2g EV (1g EV) Momento: após clampagem do cordão umbilical Qual paciente: todas

133 TIPOS DE INCISÃO Linhas de incisão na pele Incisão Pfannenstiel: Incisão transversa supra-púbica Demarcação da pele 10 a 12cm Mediana infra umbilical: Cicatriz prévia Cirurgia de urgência Obesidade mórbida

134 ANTISSEPSIA PARA CESÁREA PVPI a 1%: Assepsia abdome e raiz coxa Cuidado povidine alcóolico órgãos genitais Clorohexidina Paciente alérgica PVPI

135 COLOCAÇÃO CAMPOS ESTÉREIS PARA CESÁREA 1 campo simples MMII 2 campos duplos laterais 2 campos duplos superior e inferior 1 campo simples inferior Campos de braços 4 compressas grandes definir o campos operatório

136 ABERTURA PELE E SUBCUTÂNEO Utilização de bisturi a frio Incisão do TCSC Expor a aponeurose Controlar o sangramento com pontos simples usando cat gut 00 simples

137 DISSECÇÃO APONEURÓTICA Abertura da aponeurose transversa com bisturi a frio na região central Repara com pinça de Kocher e abertura tesoura curva romba - Mayo

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139 DISSECÇÃO MUSCULAR Divulsão longitudinal do músculo reto do abdômen, na sua rafe mediana com auxílio da tesoura de Metsembaum Separação longitudinal dos MMRR com exposição do peritônio parietal

140 ABERTURA PERITÔNIO PARIETAL Abertura no sentido longitudinal Cuidado para não lesar a bexiga Utilizar tesoura de Metsembaum

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142 ABERTURA PERITÔNIO VISCERAL Colocação de válvula supra-púbica e identificação do segmento inferior Abertura transversa do peritônio parietal na altura do segmento inferior com tesoura de Metsembaum Descolamento da bexiga

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144 HISTEROTOMIA Marcação de goteira no segmento inferior do útero, ampliando-a com pinça hemostática Completar a goteira com dedo indicador Aspiração de líquido amniótico Abertura transversa do útero, por divulsão com dois indicadores (do cirurgião, não precisa auxílio)

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146 EXTRAÇÃO FETAL NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA Identificação apresentação fetal Introdução da mão através da incisão uterina e luxação da apresentação * Eventualmente usa-se Fórceps (cefálico) Extração fetal e limpeza/aspiração da cavidade oral Ligadura do cordão umbilical

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148 EXTRAÇÃO FETAL NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA Manobras para o parto pélvico Extração da cintura pélvica Alça de cordão umbilical Retirada dos ombros Envolver feto em compressa Extração do pólo cefálico : manobra de Bracht

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151 DEQUITAÇÃO E CURAGEM Extração manual da placenta e sua revisão Avaliação da cavidade uterina e eventual limpeza com compressa pequena montada em dois dedos

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153 REVISÃO DAS BORDAS DA HISTEROTOMIA Evidenciar a presença de lacerações Reparo dos bordos do miométrio seccionado com pinça Collan

154 HISTERORRAFIA Fio absorvível 0 : cromado ou vicryl Pontos em X ou contínuo ancorado Sutura uterina pontos separados é o melhor tipo de sutura

155 SÍNTESE DO PERITÔNIO VISCERAL Fio absorvível (cat gut 00 simples) Sutura contínua Revisão cavidade abdominal e inspeção de trompas e ovários

156 SÍNTESE DO PERITÔNIO PARIETAL Fio absorvível cat gut 00 simples Sutura contínua ancorada

157 SÍNTESE DA PAREDE MUSCULAR Aproximação MMRR Fio absorvível cat gut 00 pontos simples/U Revisão vasos perfurantes e hemostasia pontos X cat gut 00 simples

158 SÍNTESE DA APONEUROSE Fio absorvível : Vicryl 0 Incisão transversa: contínuo ancorado Incisão mediana : pontos separados

159 SÍNTESE DO TCSC Fio absorvível cat gut 00 simples Pontos simples

160 SÍNTESE DE PELE Fio inabsorvível mononylon 30 pontos simples ou pontos à Donati na incisão mediana Ponto intra-dérmico não está indicado de rotina em cesáreas

161 CURATIVO Realizar retirada do excesso de PVPI e sangue Colocar gaze estéril seca Esparadrapo compressivo apenas para cobrir a gaze

162 QUARTO PERÍODO CONTROLE DA DOR HIDRATAÇÃO / DIURESE CONTROLE HEMODINÂMICO AVALIAÇÃO 12H APÓS PARTO CONDUÇÃO PÓS-OPERATÓRIO


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