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1 Memorial da América Latina – São Paulo 2011 O controle da doença de Chagas no Brasil História de sucessos e desafios esperáveis João Carlos Pinto Dias.

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1 1 Memorial da América Latina – São Paulo 2011 O controle da doença de Chagas no Brasil História de sucessos e desafios esperáveis João Carlos Pinto Dias Fundação Oswaldo Cruz, FM-UFMG e Academia Mineira de Medicina (declara não haver conflitos de interesses)

2 2 Um contexto fundamental ao longo da história A América Latina foi o berço da expansão da DCH A circulação do parasito foi complexa e ancestral O índio brasileiro estava à parte, o inca não; Densidade demográfica baixa, até meados do século XIX Concentrações e mosaicos passados e atuais Desmatamentos, migrações e o rancho como fatores de infestação, domiciliação e dispersão Dois modelos principais na domiciliação: – Espécies autóctones: ação antrópica e espaços abertos – Espécies introduzidas (T.infestans e T. rubrofasciata): carreamento + contiguidade O rancho e sua provisoriedade, como produto: – De relações de produção – De escravatura (modelo de construção, quilombos, pobreza) – De nomadismo, perseguições e problemas de terra

3 3 Antecedentes epidemiológicos Evidencias de focos triat. e humanos: Séculos XVIII e XIX; Expansão de P.megistus yeT. brasiliensis: finais do sécuo XIX; Invasão de T.infestans: Século XVIII (Sul); expansão: Séculos XIX-XX 1945 – 1955: prevalências focais até 60% (escolares 40%) /áreas de T. infestans; : – municípios infestados (taxa ID > 15%); – T.infestans em 710 municipios, com infecção natural > 15% – 4,46% população rural infectada (0,3 – 8,8%): > 5 milhões de infectados – Estimada cardiopatia 30% ou mais em adultos (megas até 10%) – Estimada FCI 50% (evolução + 3% a/a) – Mortalidade> pacientes/ano – Bancos de sangue controlados < 13,0% – Prevalência em b. sangue + 3,5% ( %)

4 4 Alguns Marcos Históricos (I) : Chagas descobre o agente e a DCH : Chagas e Neiva intuem a dimensão continental da DCH : xenodiagnóstico, RFC, transmissão congênita e a enzootia 1918: Profilaxia rural: 1a. Lei sobre a habitação rural (Paraná) 1922: descrição da CCC, ECG, primeiros inseticidas 1926: Mazza, Nicolle e Patterson: MEPRA : casos agudos na Argentina e sinal de Romaña : Foco e posto de Bambui 1947: BCH e CCC (humana e experimental) : primeiro inquérito sorológico/eletrocardiográfico

5 5 Alguns Marcos Históricos (II) : Bancos de sangue (problemas e estratégias) : Caracterização da CCC e generalização dos inquéritos; : caracterização das formas digestivas; : sistematização e expansão do controle vetorial; : avanços nos nitrofuranos e benzonidazol 1970: consolidação do controle vetorial em São Paulo : amiodarone, inibidores de ECA, marcapassos !980-90: expansão dos programas de controle: prioridade e vigilância 1991: primeira Iniciativa Intergovernamental (Ti + B sangue) 1997: certificação do Uruguai, logo a do Chile 2002 Certificação de 7 Estados Brasileiroa 2006: certificação do Brasil

6 6 Ações de controle & câmbios políticos e demográficos no Brasil Programa vetorial: Formatado em 1956 re estruturado 1976 priorizado 1983 Vigilância: 5% (1980) > 80% (2001) Bancos de sangue: controle 13% (1981) > 75% (1986) > 98% (2004) > 99,5% (2009); Doadores +: 3% (1978) > 0,4% (2009); População rural: 75% (1950) > 25% (2000) Ranchos: > (1978) < (1998) (em Bambui MG >70% (1948) >> 0 (2010)

7 7 O vetor: Principal elemento de transmissão da DCH

8 8 Fonte: Silveira, A. C.. Current situation with the control of vector-borne Chagas disease transmission in the Americas. In: Atlas of Chagas disease vectors in the Americas INCOSUL ANDINOS CENTROAMERICANOS México Bolbodera scabrosa Triatoma rubrofasciata T. maculata T obscura T. flavida T. brugneri P.geniculatus??? CARIBE

9 9 ÁREA COM RISCO DE TRANSMISSÃO VETORIAL DA DOENÇA DE CHAGAS. BRASIL* * Com exceção do Estado de SP Fonte: SILVEIRA A. C., ; REZENDE, D.F. (1984). Àrea de detecção domiciliar

10 10 Levantamento Triatomínico domiciliar entre 1975 e 1983: Exemplares capturados por espécie, examinados e positivos para T. cruzi. GÊNERO E ESPÉCIE NÚMERO DE EXEMPLARES CAPTURADOSEXAMINADOSPOSITIVOS % POSITIVDADE Triatoma sordida189,26097,5952, Triatoma infestans162,13692,5518, Panstrongylus megistus149,248114,1553, Triatoma pseudomaculata125,63485,9501, Triatoma brasiliensis99,84557,9833, Rhodnius nasutus23,37521, Rhodnius neglectus3, Panstrongylus lutzi Triatoma rubrofasciata Panstrongylus geniculatus Triatoma melanocephala Triatoma rubrovaria Panstrongylus diasi18 00 Triatoma vitticeps13500 Rhodnius pictipes7100 Rhodnius brethesi4400 Triatoma petrochii1100 TOTAL753,030470,85719, Apud AC Silveira et al, 1984

11 11 Controle e infestação: estratégia e manutenção. Infestation Time Attack phase (mass intervention) Vigilance phase (selective intervention) Detection level Attack threshold Apud Schofield

12 12 Área amazônica: Área de transição Área não amazônica: Eliminação T. infestans Vetores principalmente peridomiciliares Doença de Chagas no Brasil – cenário epidemiológico atual Vetores silvestres – não domiciliados Transmissão oral.

13 13 Casa rural não infestada mas palco de transmissão oral Apud Neves Pinto, 2011 Um Interregno: A Amazônia

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15 15

16 16 Macapá Barcelos Belém N. Airão Acre ManausSão Luis Santarém Epidemiolgical profiles Chagas Disease in the Amazonic Region Hypoendemic areas Hotspot Detected human cases Domiciliation focii Apud Junqueira et al 2009

17 17 Apud Junqueira et al 2009 Um possível modelo de transmissão oral na Amazônia Brasileira a partir da contaminação de suco artesanal de açaí por triatomíneos silvestres advindos de palmeiras vizinhas 17

18 18 18 Amazônia: será a grande área endêmica do futuro ? Retrospecto das últimas décadas: –Áreas desmatadas: não colonização de vetores nativos nem alóctones; –Bancos de sangue e morbi-mortalidade: baixos e estáveis –Casos agudos: diferentes no perfil clinico/epidemiológico –Inquéritos nacionais: índices muito baixos. Bolsões ? –Microepidemias: ocorrem aleatoriamente. Padrões –T cruzi I exclusivo ou predominante: significado ?

19 19 Problema prioritário: o controle do Triatoma infestans. Levantamento entomológico de base (situação inicial). Brasil * DISPERSÃO : 13 estados e 726 municípios (desconsiderando-se achados isolados e únicos em SC,SE e MA) Fonte: Silveira AC, Feitosa VR, Borges R. (1984) * à exceção do estado de São Paulo

20 20 Doença de Chagas – sequência da luta contra o principal transmissor no Brasil /

21 21 Doença de Chagas no Brasil– a vitória sobre o Triatoma infestans Resíduos do T.infestans no Brasil Certificação do Brasil: 2006 Fonte: MS/SVS : últimos focos

22 22 ÁREA CONHECIDA DE INFESTAÇÃO RESIDUAL. Triatoma infestans. Brasil Fonte: SVS/MS Municípios: 11 Localidades: 13 Unidades domiciliares: 14 Exemplares capturados: 63 Municípios: 2 Localidades: 4 Unidades domiciliares: 7 Exemplares capturados: 142

23 23 Número das principaies espécies de triatomineos capturadas e percentual de redução. Brasil, 1983 a Fonte: MS/SVS/G.T. Controle de vetores

24 24 Exemplares de triatomíneos capturados por espécie. Dados acumulados para o período 2004 a Brasil. Fonte: SVS/ Ministério da Saúde

25 25 Evolução epidemiológica da DCH no Brasil entre 1978 e 2004 Parâmetros considerados Municípios c/ transmissão vetorial 2.800<100 Municípios com T. infestans > 700 <10 Incidência anual estimada ________________________ Prevalência estimada _________ < 200 (?? __________ Controle vetorial Incipiente Em vigilância Controle de bancos de sangue + 8% >98% Incidência anual em b. sangue _________________________________ Mortalidade Anual específica ____________>7.000<20_______________ Mediana da idade de morte 45 anos 65 anos População rural 75% 75%<25%

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27 27 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EXAMINADOS E POSITIVOS PARA INFECÇÃO CHAGÁSICA SEGUNDO FAIXA ETÁRIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1990 A Fonte: LABORATÓRIO DE SOROEPIDEMIOLOGIA/SUCEN

28 28 Inquérito Nacional de Soroprevalência da Infecção Chagásica – Relatório Preliminar (2005) Em 2005 era praticamente nula a prevalência de DCH abaixo dos 5 anos de idade

29 ANO Artigas Bambuí prevalência (%) Prevalência da infeção chagásica entre doadores de sangue de Artigas (Uruguai) e Bambuí (MG-Brasil), por ano.

30 30 Correlação entre a prevalência da infeção chagásica e a idade entre doadores de sangue latino-americanos em anos recentes (Wendel, 1997) (r= 0,993, p=0,001) prevalência (%) IDADES (ANOS) 0 0,5 1 1,5 2 2,

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32 32 Coeficiente de mortalidade específica por doença de Chagas/ HABS. Brasil, 1980 > Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

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34 34 Mortalidade por Doença de Chagas por Região do Brasil em 2006 (Fonte: SIM ( datasus.gov.br ) acessado 24/8/2010) Região Taxa mortalidade* Total de óbitos Óbitos por DCh % óbitos DCh/Total % óbitos/DCh no País Brasil6, ,48100,00 Norte6, ,121,33 Nordeste6, ,4121,44 Sudeste5, ,5151,10 Sul5, ,165,42 C. Oeste 5, ,6420,71 *: Taxa de óbitos padronizada/1.000 habitantes

35 35 Hospitalization due to HCD in Brazil, by age groups, between January 2006 & December Siurce: datasus.gov.br (acess: 25/10/2010) Age groups No. Hospitalizations ( %) 0– – & & TOTAL TOTAL Observation: for the total 22, hospitalization, the general proportion due to HChD (3.229) was 0.014% 85.34% 35

36 36 DCH: Principais razões para a redução da incidência no Brasil Ações específicas: – Aumento das ações de controle químico desde os anos 1975 – Progressivo aumento da vigilância epidemiológica – Progressiva melhoria de casas rurais – Seleção de doadores nos bancos de sangue, mormente após advento HIV – Redução consequente de doadores e gestantes infectados, nos últimos 30 anos Razões contextuais – Migração rural urbana com redução da densidade demográfica rural – Progressiva mudança do modelo de produção rural : – Economia de sobrevivência para larga escala agro industrial – Desflorestamento extensivo e intensificação de ações antrópicas 36

37 37 Cinco marcos importantes na moderna epidemiología da doença de Chagas humana no Brasil I.Curto prazo: virtual controle da transmissão vetorial e transfusional, com manutenção de vigilância epidemiológica; II.Médio prazo: a)Redução significativa das princiais formas de transmissão; b)Progressiva redução da morbi-mortalidade c)Progressivo deslocamento demográfico de chagásicos para idades mais elevadas; d)Superposição de agravos (HIV e crônico-degenerativos).

38 38 Discussão sobre a morbi-mortalidade Inequivocamente os dados indicam regressão; Inequivocamente os dados indicam regressão; Não foi impacto do tratamento específico; Não foi impacto do tratamento específico; Pode ter sido impacto de: Pode ter sido impacto de: –Melhor cobertura e qualidade da atenção médica (assistência e insumos); –Idem da seguridade social; –Urbanização como fator de menor sobrecarga de trabalho; –Efeito positivo da redução de reinfeções exógenas.

39 39 Consequências mediatas do controle Um novo perfil clínico Tendências visíveis no Brasil desde os anos 1980: – Drástica redução de casos agudos e de incidência – Redução da prevalência abaixo dos 20 anos de idade – Progressivo decréscimo de quadros clínicos mais graves (CCC e formas digestivas) – Consequente redução de mortalidade e hosppitalização – Aumento da expectativa de vida dos infectados (manejo??) – Consequente ddeslocamento de formas graves e mortalidade para grupos etários mais elevados – Superposição à DCH por outras doenças e agravos (HIV e desordens crônico degenerativas)

40 40 Epidemiologia clínica atual no Brasil – Dimensões genéricas esperáveis (20 anos) Ainda eventuais agudos e congênitos, demandando atenção sobre febris prolongados e RN sugestivos (5-10% ??) Pelo menos 50% de crônicos indeterminados a partir de bancos de sangue e inquéritos/programas; Demanda espontânea priorizando até 40% de cardíacos iniciais; Predomínio de casos avançados nos hospitais, com redução progressiva de intensidade; Recordar que até 50% de crônicos digestivos apresentam cardiopatia chagásica associada.

41 41 Rotas migratórias desde a América Latina e estimativas do número de infectados por DCH em regiões não endêmicas Fonte: Coura JR & Albajar-Viñas Nature 465, S6S7 (24 June 2010) 41

42 42 Futuro, perspectivas.... METAS POSSÍVEIS : Interromper progressivamente a transmissão Reduzir la morbidade e a mortalidade DESAFÍOS: Manter a vigilância sobre o vetor e a transfusão de sangue. Política ambiental e cuidado com áreas naturais Manejo adequado da doença de Chagas congênita Atenção médica e seguridade social para os já infectados; Na Academia e Serviços: Pesquisas adicionais e capacitação de Recurso Humano Desdobramentos em Educação Formal Estímulo continuado ao poder público

43 43 Horizontes gerais da DCH no Brasil (20 anos) Redução e focalização de vetores domiciliados Modificações e redução da densidade triatomínico/tripanossômica em ecótopos naturais (mosaico e concentração) Possíveis (mas pouco prováveis) áreas novas de expansão/domiciliação (Amazônia, fronteiras agrícolas) Êxodo rural e remanescência de bolsões de pobreza Aumento da população urbana marginal sem infestação pelo vetor Consolidação do programa de prevenção transfusional Persistência de casos esporádicos de transmissão oral Progressiva redução de recursos em pesquisa e controle

44 44 Fonte: SVS

45 45 Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual Casos de DCA segundo UF / Brasil Período: 2005 a 2010 Fonte: SVS/MS Observação: 92,57% na Amazônia ( 75,10% no Pará)

46 46 Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual AnoCasosOral%Vetorial%Ignorada% %00%618% %33%8 7% 7% %32%3924% %43%5340% %62%8533% 2010* %14% 621% Total %172%19727% *até 30/05/2010 Casos de DCA por tipo de transmissão - Brasil, 2005 a 2010*

47 47 Doença de Chagas – desafios Manter a interrupção da transmissão vetorial pelo Triatoma infestans e impedir a domiciliação de outras espécies através de vigilância sustentada Buscar, identificar e tratar os portadores crônicos da doença de Chagas com possibilidades de se beneficiar com o tratamento específico: Fomentar pesquisa e desenvolvimento de novas drogas para o tratamento específico e suportivo, especialmente em ICC e arritmias graves ASSEGURAR ATENÇÃO PRECOCE E CONTINUADA AOS INFECTADOS!!!! Pesquisa e desenvolvimento de testes rápidos para diagnóstico laboratorial da doença de Chagas e de teste indicativo de cura

48 48 Doença de Chagas – desafios Estabelecer estratégias de identificação dos pacientes com co-infecção HIV/Chagas Criar mecanismos de encaminhamento para a assistência, e acompanhamento dos casos positivos para T. cruzi na triagem sorológica dos hemocentros e do SUS Caracterizar o perfil desejável dos serviços para definir uma rede assistencial de referência para tratamento dos pacientes com cardiopatia chagásica

49 49 Doença de Chagas – desafios Capacitação de profissionais da atenção básica para tratamento dos pacientes crônicos com forma indeterminada da doença de Chagas Criar mecanismos efetivos de vigilância epidemiológica na Região Amazônica Fortalecer a vigilância sanitária na cadeia de extração produção e comercialização do açaí e outras fontes de sucos na Amazônia Aprimoramento e atualização do sistema nacional de epidemiologia.

50 50 Doença de Chagas – desafios técnicos Como prevenir a domiciliação de novas espécies? Como manter o domicílio livre de espécies nativas antropofílicas e vetores que ocupam o peridomicílio? Como realizar o controle de mecanismos excepcionais de transmissão vetorial? Como manter a sustentabilidade das ações de controle na ausência de transmissão vetorial? Como fazer a vigilância (epidemiológica, entomológica e de reservatórios) na Região Amazônica?

51 51 51 Transmissão oral: que fazer ? Praticamente imprevisível, mas em geral dependente de vetor próximo; Praticamente imprevisível, mas em geral dependente de vetor próximo; Afastamento de ecótopos nativos e proteção mecânica; Afastamento de ecótopos nativos e proteção mecânica; Generalidades no manejo alimentos; Generalidades no manejo alimentos; Detecção precoce do caso: Detecção precoce do caso: –Diagnóstico em lâminas e hemogramas –Tratamento específico Investigação de contatos e convivas; Investigação de contatos e convivas; Notificação e estudo da transmissão. Notificação e estudo da transmissão.

52 52 Sumarizando a SITUAÇÃO ATUAL: RISCOS E PERSPECTIVAS RISCO de transmissão Vetorial: improvável, mínimo ou acidental, por espécies nativas e invasoras. SE PARAR A VIGILÂNCIA VOLTA LENTAMENTE. Transfusional: mínimo, por eventuais falhas na triagem de doadores; Congênita: possível, em determinadas áreas, como parece ser no Rio G do Sul; Oral: possível, endêmica na Amazônia e esporádica e imprevisível em outras áreas; Outras vias: possíveis mas esporádicas e acidentais; RISCO de adoecimento e morte: sim, tendendo à progressiva redução. PERSPECTIVAS (ou expectativas) completa eliminação de T. infestans, com interrupção definitiva da transmissão vetorial em áreas em que é espécie exclusiva; manutenção de baixos níveis de infestação e eliminação de colônias intradomiciliares de espécies autóctones; esgotamento progressivo da transmissão transfusional; ocorrência inevitável e decrescente de casos por transmissão congênita, em áreas localizadas; ocorrência em parte evitável por via oral e por outras formas de dependentes do ciclo enzoótico de transmissão.

53 53 PARA PENSAR Alguns elementos atuais nos planos sociais e políticos (Cenário Latino Americano) Políticas públicas e sociais ainda frágeis: Políticas públicas e sociais ainda frágeis: –Instabilidade de autoridades, prioridades e financiamento. –Redução de referências centrais; Dificuldades na transição de sistemas verticais para horizontais de controle: periferia multiforme Dificuldades na transição de sistemas verticais para horizontais de controle: periferia multiforme Excelente desempenho nos bancos de sangue Excelente desempenho nos bancos de sangue Não inserção da DCH nas leis globais de mercado: Não inserção da DCH nas leis globais de mercado: –Mercado dependente do setor público –Lucro pequeno nos setores de inseticidas e drogas –Anomia e baixo valor da população em risco –Baixíssima prioridade rural (habitação) e educacional Progressiva perda de interesse no âmbito científico e político Progressiva perda de interesse no âmbito científico e político

54 54... Entre nós, a iniciativa de medidas sanitárias justifica-se, sem duvida, em considerações bem mais elevadas: é o futuro de um grande povo que se deverá zelar; são deveres de humanidade e patriotismo que devem actuar no espírito progressista dos homens de estado; é a vida humana, é progresso material, o aperfeiçoamento de uma raça que degenera, o obstáculo productivo à grandeza econômica do paiz.... (Carlos Chagas, 1912) ( Carlos Chagas, agosto de 1911)


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