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Treinamento COMAFITO Marcus Tolentino Técnico especializado MS/SCTIE/DECIT.

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1 Treinamento COMAFITO Marcus Tolentino Técnico especializado MS/SCTIE/DECIT

2 PROGRAMAÇÃO

3 Programação Introdução as práticas em saúde baseadas em evidências Formulando perguntas factíveis de serem respondidas Aspectos epidemiológicos essenciais: tipos de estudos Fontes de informação da evidência científica em saúde: estratégia de busca

4 Programação Estatística aplicada a saúde em doses homeopáticas: medidas de risco e metanálise Fontes de informação da evidência científica em saúde: principais bases de dados Como avaliar criticamente um artigo científico: estudo observacional

5 Programação Aspectos epidemiológicos essenciais: ensaio clínico randomizado, cuidados envolvendo fitoterápicos Como avaliar criticamente um artigo científico: ensaio clínico randomizado Aspectos epidemiológicos essenciais: revisões sistemáticas Como avaliar criticamente um artigo científico: revisão sistemática

6 Programação Quatro estudos de caso: – 1: – 2: – 3: – 4:

7 DECLARAÇÃO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE

8 8 25 a 29 de junho de 2011 –

9 INTRODUÇÃO AS PRÁTICAS EM SAÚDE BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

10 Origens das práticas em saúde baseadas em evidências Nos últimos anos, o desenvolvimento da sociedade propiciou um enorme impacto sobre a possibilidade das pessoas viverem mais e de ficarem livres de sérios problemas saúde. Estima-se que o atendimento à saúde tem sido responsável por mais ou menos um terço e meio do aumento na expectativa de vida e uma média de cinco anos a mais livre de problemas crônicos de saúde. 10

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13 Origens das condutas baseadas em evidências Entretanto, a sociedade poderia ter obtido – e ainda pode obter – um benefício muito maior dos recursos investidos em pesquisas voltadas para a melhoria da saúde. Além disso, alguns tratamentos mal-sucedidos do passado poderiam ter sido evitados, assim como outros poderão ser evitados no futuro 13

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15 15 Pressupostos A farmácia e a farmacoterapia estão em mudança constante. Novas técnicas, novos produtos e novas informações sobre produtos tradicionais estão em crescente desenvolvimento. Todos os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos, são encarados constantemente por nova informação. Nem toda informação é relevante, e um filtro pode ajudar a assimilar e usar essa informação na prática diária.

16 Busca por fitoterapia em 28/11/2010 no Medline

17 17 Pressupostos Medicamentos podem ser uma das intervenções em sistemas de saúde mais custo-efetivas em termos de aliviar a dor, o sofrimento e de prevenir a morte. Os medicamentos podem diminuir os gastos relacionados à saúde. Por outro lado, algumas práticas de mercado dificultam identificar os benefícios reais dos produtos farmacêuticos.

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19 19 Pressupostos É essencial para os profissionais de saúde entender e estar apto a usar ferramentas de busca e de avaliação crítica diante do volume de informação encontrada. Na maioria dos casos, devido as circunstâncias do local de trabalho, a melhor evidência disponível não está acessível.

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21 O que observar na seleção de medicamentos? 1.Relevância quadro nosológico 2.Segurança e eficácia comprovada 3.Propriedades farmacocinéticas adequadas 4.Evidências de custo-efetividade 5.Acessibilidade econômica financiamento para haver disponibilidade contínua 6.Registro / distribuição / Fabricação no País 7.Decisão política de incorporação/padronização

22 22 Pressupostos Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos. – Existe na maioria dos países – Baseadas no perfil epidemiológico e quais medicamentos estarão disponíveis e o nível de cuidado. – Em alguns países a listagem é acompanhada das diretrizes de tratamento.

23 23 Pressupostos Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos. – Formulário terapêutico: síntese das diretrizes clínicas, revisões sistemáticas, referências relevantes, custo de medicamentos, informação sobre nomenclatura, padronização de segurança da qualidade. – Usualmente são desenvolvidos por um comitê terapêutico nacional ou institucional que dispõe dos medicamentos que são aprovados para o uso. – Em alguns países a lista é usada como referência para reembolso.

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26 26 Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento 1ª etapa: aprovação para comercialização no mercado – Baseada na eficácia, segurança, qualidade e raramente na comparação com outros produtos no mercado. 2ª etapa: comparação com outras alternativas de tratamento e análise econômica. – Um número limitado de medicamentos essenciais custo- efetivos pode otimizar o uso dos orçamentos disponíveis, especialmente das regiões menos favorecidas.

27 27 Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento Desde 1977, a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualiza a lista de medicamentos essenciais, no sentido de subsidiar a construção de listas nacionais e institucionais de medicamentos. A OMS define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade.

28 28 Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento A maior parte dos medicamentos considerados essenciais estão presentes nas diretrizes de tratamento das doenças prioritárias da população. A lista também pode apontar as prioridades de saúde pública para o setor farmacêutico. Em alguns países desenvolvidos é adotada a lista positiva, em que é feito reembolso total ou parcial do valor pago pelos medicamentos.

29 29 Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento Critérios primários – Eficácia e segurança em estudos clínicos – Evidência de performance em diferentes contextos de atenção a saúde – Qualidade da forma farmacêutica, biodisponibilidade – Estabilidade em condições de armazenamento e uso – Custo do tratamento – Monofármaco Critérios secundários – Propriedades farmacocinéticas – Disponibilidade no mercado – Aspectos logísticos (como armazenamento)

30 30 Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento O uso de diretrizes de tratamento e listas de medicamentos essenciais melhoram a qualidade do cuidado e direcionam a melhores resultados em saúde da população. Medicamentos essenciais não são medicamentos baratos para pessoas em áreas rurais em países em desenvolvimento; a lista reflete o tratamento mais custo-efetivo para uma condição conhecida. A lista de medicamentos essenciais sustenta a base científica e da saúde pública para o desenvolvimento do setor farmacêutico.

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33 FORMULANDO PERGUNTAS FACTÍVEIS DE SEREM RESPONDIDAS

34 34 Pergunta factível de ser respondida Perguntas gerais vs perguntas específicas – O que é dengue? Inúmeras possibilidades de resposta. – O que é dipirona? Inúmeras possiblidades de resposta. – A dipirona é indicada em casos suspeitos de dengue? Provavelmente, vários aspectos apontados anteriormente não serão debatidos.

35 35 Pergunta factível de ser respondida População: Intervenção: Controle/comparação: Desfecho/resultado/impacto:

36 36 Pergunta factível de ser respondida População: casos suspeitos de dengue Intervenção: dipirona Controle: placebo/outro analgésico Desfecho: remissão dos sintomas

37 37 Tipos de pergunta clínica Etiologia – Que condições levam a doença? Quais são as origens da doença? Diagnóstico – Qual a acurácia dos testes utilizados para diagnosticar a doença? Tratamento – Como o tratamento altera o curso de uma doença? Prognóstico – Quais são as conseqüências de se ter uma doença?

38 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ESSENCIAIS: TIPOS DE ESTUDOS

39 39 Conhecimento científico É fundamental compreender o conhecimento científico, pois assim ele nos ajudará a entender com clareza os acontecimentos do universo, que muitas vezes são de difícil compreensão. Sem a conhecimento científico o homem não teria consciência de si e dos múltiplos acontecimentos a sua volta. A medida que o individuo obtém conhecimento, ele se liberta da ignorância. O conhecimento é privilégio de todo ser humano.

40 40 Conhecimento popular Diferentemente da ciência, o conhecimento popular é intuitivo, espontâneo, com forte inclinação para erros, pois não é estudado, analisado e comprovado. A ciência busca uma explicação para o fenômeno. Para isso, primeiramente o fenômeno é estudado, as informações são recolhidas para serem analisadas e depois confirmadas. O mesmo não acontece com o conhecimento popular. As informações que são transmitidas não tem embasamento teórico.

41 41 Parte do princípio que os achados clínicos encontrados em grupos de pacientes semelhantes são previsíveis a pacientes individuais. Erros sistemáticos e aleatórios. ? VALIDADE INTERNA Todos os pacientes com a condição clínica de interesse Viés de seleção Viés de aferição e de confusão Acaso CONCLUSÃO AMOSTRA Amostragem ?? VALIDADE EXTERNA (capacidade de generalização) A epidemiologia clínica

42 Alguns aspectos essenciais Passos das práticas em saúde baseadas em evidências: – Elaborar perguntas factíveis de serem respondidas – Localizar a melhor evidência disponível – Avaliar criticamente – Aplicar a evidência – Analisar o seu desempenho – Propor novas pesquisas

43 Procura por evidências Fontes secundárias – Diretrizes clínicas – Sínteses baseadas em evidências – Resumos estruturados da melhor evidência disponível – Revisões sistemáticas – Serviços de meta-busca como TripDatabase Fontes primárias – PubMed

44 Alguns conhecimentos que norteiam esse processo Os diversos tipos de estudos (desenhos epidemiológicos) fornecem diferentes níveis de confiabilidade (melhor ou pior evidência) Os estudos de melhor qualidade metodológica são preferidos para o processo de tomada de decisão. Ao longo dos anos, a epidemiologia evoluiu alguns fatores que permitiram definir os estudos de maior confiabilidade.

45 Fatores que permeiam o rigor epidemiológico dos estudos Estudos experimentais são melhores que estudos observacionais Estudos longitudinais são melhores que estudos transversais Estudos prospectivos são melhores que estudos retrospectivos Estudos controlados são melhores que estudos não- controlados Estudos randomizados são melhores que estudos não randomizados Estudos cegos são melhores que estudos não-cegos

46 Estudos originais (primários) x integrativos Primários – Relato de caso – Série de casos – Caso-controle – Coorte – Ensaio clínico randomizado Integrativos – Revisões sistemáticas – Custo-efetividade – Diretrizes clínicas – Opinião acrítica

47 47 Dados primários População Intervenções Desfechos Tempo de seguimento Horizonte temporal Direção da análise A I Estudos ecológicos Estudos transversais Estudos de caso-controle Estudos de coorte Ensaios clínicos aleatorizados

48 48 População Intervenções Desfechos Tempo de seguimento Horizonte temporal A I Estudos epidemiológicos Prática clínica habitual Centenas, raramente alguns milhares, devidamente selecionados Controladas, posologia e formas de administração Seguimento rigoroso, maior informação Dias/Semanas Dezenas de milhares a dezenas de milhões Inúmeras interações e variações de uso Variável Dias a anos

49 Principais tipos de estudos originais

50 Estudos transversais Um estudo que examina a relação entre doenças (ou outras características relacionadas a saúde) e outras variáveis de interesse quando existe uma população bem definida em um momento particular. A exposição e os desfechos são mensurados ao mesmo tempo. São os melhores para quantificar a prevalência de uma doença ou fator de risco e para quantificar a acurácia de um teste diagnóstico.

51 Estudos transversais Vantagens – Barato e simples – Eticamente seguro Desvantagens – Estabelece relações usualmente não causais – Está sujeito ao viés de suscetibilidade – Os confundidores podem ser distribuídos inadequadamente – Viés de Neyman (prevalência/incidência) – O tamanho dos grupos pode estar inadequado

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55 Estudos tipo caso-controle Pacientes com um determinado desfecho ou doença e um apropriado grupo de controles sem o desfecho ou a doença são selecionados (usualmente com o cuidado da seleção adequada de controles, pareamento, etc) e a informação é obtida sobre se os sujeitos foram expostos ao fator em pesquisa.

56 Estudos tipo caso-controle Vantagens – Rápido e barato – Único método factível para distúrbios raros ou que requer longo período entre exposição e desfecho – Amostra necessária menor que estudos transversais Desvantagesn – Viés de memória – Confundimento – Dificuldade na seleção de grupos controles

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58 Estudos de coorte Os dados são obtidos de grupos que tenham sido expostos, ou não expostos, a uma nova tecnologia ou a um fator de interesse. A alocação da exposição não é definida pelo pesquisador. Útil para estimar o efeito de fatores de riscos preditivos para um desfecho.

59 Estudos de coorte Vantagens – Eticamente seguro – Sujeitos podem ser pareados – Podem estabelecer o horizonte temporal e a direcionalidade dos eventos – Os critérios de elegibilidade e a avaliação dos desfechos pode ser padronizada – Administrativamente mais fácil e barato do que um ensaio clínico Desvantagens – Os controles pode ser difíceis de encontrar – As exposições podem estar relacionadas a confundidores – O cegamento é difícil – A randomização não está presente – Para distúrbios raros, é necessário uma amostra muito grande ou um longo período de seguimento.

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62 Ensaio clínico randomizado Um estudo de comparação experimental em que os participantes são alocados a um tratamento/intervenção ou controle/placebo usando um mecanismo de aleatorização. Melhor estudo para avaliar o efeito de uma intervenção.

63 Ensaio clínico randomizado Vantagens – Distribuição enviesada dos confundidores – Cegamento (vedamento) mais factível – A randomização facilita a análise estatística Desvantagens – Consome muito tempo e recursos – Viés de voluntários – Eticamente problemático com o tempo

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70 Revisões sistemáticas A revisão sistemática é um tipo de estudo integrativo. As revisões sistemáticas reúnem - de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. Uma revisão sistemática responde a uma pergunta claramente formulada utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar e analisar dados de estudos incluídos na revisão.

71 Revisões sistemáticas Nas revisões sistemáticas os "sujeitos" da investigação (unidade de análise) são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido. Os estudos primários podem ser ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos coortes ou qualquer outro tipo de estudo. A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder.

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75 Opinião acrítica

76 RS ECR Coorte Caso-controle Séries de casos Relato de casos Opinião acrítica Pesquisa animal/in vitro

77 FONTES DE INFORMAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA EM SAÚDE: ESTRATÉGIA DE BUSCA

78 Alguns aspectos essenciais Passos das práticas em saúde baseadas em evidências: – Elaborar perguntas factíveis de serem respondidas – Localizar a melhor evidência disponível – Avaliar criticamente – Aplicar a evidência – Analisar o seu desempenho – Propor novas pesquisas

79 Localizar a melhor evidência disponível Transformar a pergunta estruturada em componentes de busca Identificar os melhores termos de busca Procurar por fontes secundárias (previamente avaliadas criticamente) Procurar por fontes primárias

80 Identificar os melhores termos de busca DeCS – MeSH – Alguma fonte confiável de nomes científicos de plantas usadas em medicamentos fitoterápicos? 80

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83 Fim


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