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Transtorno Afetivo Bipolar. Antes de começar... Afeto humor Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Humor é uma.

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1 Transtorno Afetivo Bipolar

2 Antes de começar... Afeto humor Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Humor é uma emoção mais prolongada, de natureza mais constante

3 Quando o humor é um transtorno Reações emocionais prolongadas Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade Síndrome: sinais e sintomas Causa prejuízos na qualidade de vida Com risco de vida Cíclico Recorrente

4 Um pouco de história Na Antiguidade, Hipócrates já descrevia a melancolia (usando a palavra como sinônimo de depressão) e a mania, mas não propunha a união desses dois quadros. Desequilíbrios dos Humores (líquidos do corpo). Final do Século XIX: Kraepelin separou as demências precoces das psicoses maníaco-depressivas. Década de 50: Tendência de divisão da Bipolaridade da Depressão Unipolar. Década de 60: Psicose Maníaco-Depressiva Doença Maníaco- Depressiva Década de 80: Doença Maníaco-Depressiva Transtorno Bipolar 1994: DSM-IV

5 Estados de ânimo Eutimia – normalidade. Depressão – anormalmente baixo. Hipomania ou mania – anormalmente alto.

6 Estados de Ânimo O estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo. TRISTEZA ALEGRIA Humor Normal - deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva.

7 Transtorno Afetivo Bipolar 1,6% da população sofre da doença bipolar 4,9% levando em conta os que apresentam hipomania (a forma mais leve da mania) alternando com depressão. O distúrbio psiquiátrico com maior incidência de suicídio. 19% da mortalidade de bipolares é decorrente de suicídio e 25 a 50% dos pacientes fazem, pelo menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida (Goodwin and Jamison). O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II, segundo o DSM-IV A PESSOA COM TRANSTORNO BIPOLAR RECEBE O DIAGNÓSTICO PELA PRIMEIRA VEZ, EM MÉDIA, SÓ DEZ ANOS APÓS OS PRIMEIROS APARECIMENTO DE SINTOMAS E TENTATIVAS DE TRATAMENTO.

8 Transtorno Afetivo Bipolar Os índices de comorbidade com o uso indevido de álcool atingem 60% a 85% desta população ao longo da vida (Regier et al., 1990; Vieta et al., 2001) O consumo de outras substâncias psicoativas (excluído o tabaco), de 20% a 45% (Strakowski e DelBello 2000; Krishnan, 2005).

9 Transtorno Afetivo Bipolar O DSM IV refere, que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%). Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com sintomas depressivos residuais. Depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

10 TAB - um problema de saúde publica Elevada prevalência Início precoce Números freqüentes de episódios Pacientes permanecem em depressão por longos períodos Causa grande impacto social Custos elevados para o governo, ara os pacientes e seus familiares. Perda da produtividade e de Perda de emprego Prejuízo do desenvolvimento social Causa desenlace familiar, separações.

11 COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001

12 Epidemiologia Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3% Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero: mesmo índice para homens e mulheres BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

13 Principais teorias etiológicas Fatores biológicos Disfunção em sistemas de neurotransmissores Fatores genéticos Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser afetado. Estudos feitos entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos (Tsuang e Faraone, 1990) Estudos de adoção (Mendlewicz and Rainer, 1977) O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e multifatorial Fatores psicossociais

14 Estudos com gêmeos Bertelsen et al.(1977), investigaram na Dinamarca 123 pares de gêmeos e encontraram uma concordância, com relação à doença bipolar, de 79% para gêmeos monozigóticos (MZ) e de 19% para gêmeos dizigóticos (DZ), enquanto na depressão unipolar as taxas de concordância de MZ:DZ foram de 64%:24%. Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102 probandos predominantemente unipolares, encontrou um taxa de concordância em MZ:DZ de 51%:20%.

15 Estudos com gêmeos McGuffin e Katz (1991) investigaram, na Inglaterra, 141 pares de gêmeos em sua maioria depressivos unipolares e observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Kendler et al.(1993), em uma amostra de 486 gêmeos suecos, verificaram uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ. (Melo, 2003) Até o momento, a maioria dos estudos realizados com gêmeos, permite estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40%, enquanto o transtorno afetivo bipolar teria uma herdabilidade de aproximadamente 70% a 80%

16 Estudo com Adotados Prevalência de transtornos afetivos em 31% dos pais biológicos, comparada a uma prevalência de 12% nos pais adotivos. (Mendlewicz e Rainer, 1977) Prevalência oito vezes maior de casos de depressão unipolar e quinze vezes maior de casos de suicídio nos pais biológicos desses indivíduos, comparados aos seus pais adotivos. Wender et al.(1986) Presença de um componente herdado na determinação dos transtornos afetivos

17 DIAGNÓSTICO A idade média de início dos quadros bipolares situa-se após os 20 anos Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes O diagnótico demora vários anos

18 Diagnóstico diferencial Depressão unipolar Abuso de álcool e substâncias Esquizofrenia Esquizoafetivo e outras psicoses Psicose puerperal Transtornos de personalidade Transtornos de ansiedade Mania secundária TDAH

19 TAB na infância e adolescência Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de TDAH. Muitos adolescentes bipolares são confundidos com portadores de transtornos de personalidade ou esquizofrenia. O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade aumentou 40 vezes na última década ( ). Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico. 135 crianças com bipolaridade são atendidas no HC (Hospital das Clínicas), em São Paulo, um dos principais do país na especialidade. Em 1995, eram 22.

20 INIBIÇÃO das funções mentais Depressão. HUMOR: apatia, indiferença afetiva, tristeza intensa e constante. PENSAMENTO: dificuldade de raciocínio, lentificação, desinteressa, pessimismo, desejo de morrer. MOTRICIDADE: falta de energia, cansaço, lentificação, prostração

21 . CRÍTICA: baixa auto-estima, sentimentos de culpa e incapacidade, medo. CRÍTICA: baixa auto-estima, sentimentos de culpa e incapacidade, medo. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de pobreza, culpa, perseguição, alucinações. OUTROS: ansiedade, diminuição ou aumento do sono, alteração do apetite, desinteresse sexual, isolamento, descuido pessoal, dores INIBIÇÃO das funções mentais Depressão

22 Subtipos de DEPRESSÃO 1.Depressão melancólica 2.Depressão atípica 3.Depressão psicótica 4.Distimia 5.Depressão pós-parto 6.Transtorno Disfórico Pré-menstrual 7.Depressão na infância e adolescência 8.Depressão na terceira idade 9.Reação depressiva de ajustamento 10.Depressão sazonal 11.Depressão agitada

23 ATIVAÇÃO das funções mentais Mania. HUMOR: reações emocionais intensas e instáveis (alegria exagerada, explosões, irritabilidade, raiva). PENSAMENTO: maior agilidade e rapidez de raciocínio, muitas idéias na cabeça, grande interesse, confusão de idéias. MOTRICIDADE: hiperatividade, agitação, excesso de energia, impulsividade

24 . CRÍTICA: auto-confiança exagerada, atitudes inconseqüentes e imprudentes, ausência de culpa, não reconhece as alterações que apresenta. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de grandeza, perseguição, alucinações. OUTROS: diminuição do sono, alteração do apetite, hipersexualidade ATIVAÇÃO das funções mentais Mania

25 ATIVAÇÃO das funções mentais Hipomania. Sujeito mais disposto que o normal, fala muito mas sem fuga de idéias, sem limites. Dificuldade para pacientes e familiares identificarem Pouco sono, excessivo nas atividades diárias. Menor disfunção social. Os sintomas não prejudicam a pessoa de maneira significativa, não sendo bizarros ou extremados o bastante para causar comprometimento funcional óbvio. Não estão presentes sintomas psicóticos Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressão Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.

26 Bipolar tipo I Representa toda amplitude da variação do humor É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões graves. Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo alucinações. Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

27 Bipolar tipo I MANIA DEPRESSÃO

28 Bipolar tipo II A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.

29 Bipolar tipo II HIPOMANIA DEPRESSÃO

30 Bipolar tipo III Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, geralmente antidepressivos. Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de álcool e substâncias. Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do antidepressivo, álcool e outras substâncias.

31 Bipolar tipo IV Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante. Possuem temperamento hipertímico. A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

32 Episódio Misto Mínimo de duração: uma semana São satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias. Ou seja, paciente pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, desregulação do apetite, características psicóticas e pensamento suicida A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral

33 Risco de Suicídio Maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares Aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem suicídio Acontece, na maioria das vezes, nos períodos de mudanças do humor - fim do episódio depressivo e início do maníaco Abuso de drogas é um agravante

34 Curso Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. (Cicladores rápidos) Cicladores rápidos estão associado com um pior prognóstico.

35 Depressão ALEGRIA DEPRESSÃO

36 Depressão Unipolar X Depressão Bipolar Essa distinção tem especial interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como terapêuticas Isto pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica.

37 Depressão Unipolar X Depressão Bipolar É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem investigar uma possível bipolaridade. As depressões bipolares são diagnosticas só depois de vários anos de busca dos pacientes por tratamento adequado. O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.

38 Depressão Unipolar X Depressão Bipolar Depressão Unipolar – Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há história passada de mania e/ou hipomania. Depressão Bipolar – O inicio é precoce, antes dos 18 anos. – Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. – Há antecedentes familiares para bipolaridade. – Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos.

39 Tratamento - Visão Geral O tratamento deve ser individualizado. Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos, mas também os fatores externos relacionados aos episódios agudos. Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e ambivalência com relação à mesma (que dificultam à adesão ao tratamento) devem ser pesquisados. Psicoterapia + farmacoterapia

40 Objetivos do tratamento Reduzir e remover sintomas Restaurar papéis sociais Minimizar recidivas Evitar recorrências Lidar com estressores, mudança no estilo de vida, melhorar qualidade de vida, lidar com preconceito e estigma Adesão ao tratamento

41 Farmacoterapia Medicamentos Utilizados Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e indutores do sono

42 Farmacoterapia 1) A mania aguda pode ser tratada com Lítio, Valproato, Carbamazepina, e antipsicóticos; 2) A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/olanzapina 3) A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com o lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (quando o objetivo for a profilaxia da depressão bipolar).

43 Carbonato de lítio Também usado em pacientes violentos ou com raiva impulsiva ou episódica. É necessário a monitorização sérica para o tratamento ser seguro e não causar riscos de intoxicação. Podem causar irritação gástrica, diarréia e náuseas. O sintoma colateral mais comum é o tremor, principalmente nos dedos. Podem também reclamar de esquecimentos.

44 Carbonato de lítio Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer distúrbios tireoidianos. Deve-se pedir exames laboratoriais periódicos para avaliar a função renal dos pacientes em litioterapia. Diminui o risco de suicídio ( 50% tentam ao menos uma vez e 15% efetivamente o cometem) Efeitos colaterais prejudicam a adesão ao tratamento

45 Quando não houver resposta Quando não houver resposta: Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação

46 Quando internar Mania Risco de heteroagressão Risco de dilapidação do patrimônio Risco de conduta moralmente criticável Depressão Risco de suicídio

47 Tratamento não medicamentoso Psicoterapia –TCC –Interpessoal –Encontros psicoeducacionais –Familiar Apoio psicossocial

48 Tratamento Psicológico Psicoeducação O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização do transtorno e adesão ao tratamento. Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída. Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso. As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Melhorar suporte social Melhorar qualidade de vida Diminui taxas de hospitalização

49 Eletroconvulsoterapia Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Chega a ser utilizada até como tratamento de manutenção. Sessões Mania: 3 a 5 aplicações Eficácia de cerca de 70% Depressão grave: 3 a 5 aplicações Eficácia de 100%

50 Dificuldades no tratamento medicamentoso Sou escravo do remédio Frustração / raiva Gravidez – inseminação artificial Custo do tratamento Ganho de peso Mudança no estilo de vida

51 A falta do tratamento leva a…... perda de produtividade por incapacitação para o trabalho... vulnerabilidade e dificuldade de recuperação de outras doenças... redução na expectativa de vida... aumento dos gastos com hospitalizações... aumento no consumo de drogas e violência... acidentes de trânsito... instabilidade das relações afetivas e profissionais... abandono pela família e amigos... baixo desempenho na escola e trabalho... aumento do número de suicídios... agravamento do quadro clinico e cronificação dos sintomas... estigmatização dos portadores... perda de bens... Ser preso

52

53

54

55 Obrigado!!!

56 ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org The National Alliance for Mentally Ill The Child and Adolescent Bipolar Foundation


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