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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL Bruna B. Medeiros.

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Apresentação em tema: "TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL Bruna B. Medeiros."— Transcrição da apresentação:

1 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL Bruna B. Medeiros

2 IRA

3 Conceito Redução aguda da função renal em horas ou dias Diminuição do ritmo de FG e ou vol. urinário Diretrizes da AMB/ Sociedade brasileira de Nefrologia

4 IRA ESTÁGIOSCREATININA SÉRICADIURESE ESTÁGIO 1 0,3 mg/dl ou 150/200% do valor basal < 0,5 ml/kg/h por 6 horas ESTÁGIO 2 200/300% do valor basal < 0,5 ml/kg/h por 12 horas ESTÁGIO 3 > 300% do valor basal ou Cr sérica 4 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl < 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas

5 IRA Classificação quanto `a diurese ANÚRIA TOTAL0-20 ml /dia ANÚRIA20 A 100 ml/d OLIGÚRIA101 a 400 ml/d NÃO-OLIGÚRIA401 a 1200 ml/d POLIÚRIA1201 a 4000 ml/d HIPERPOLIURIA> 4000 ml/d

6 IRA Classificação IRA pré-renal IRA renal NTA séptica NTA nefrotóxica IRA por glomerulopatias IRA por nefrite intersticial aguda IRA vascular Embolização por colesterol IRA hepatorenal IRA pós- renal

7 IRA IRA pré- renal Redução do fluxo plasmático e renal Oligúria não é obrigatória Recuperação em 36 h em idosos Diureticos podem a FENa Usar FEUr 35% Causas: Hipotensão arterial, hipovolemia

8 IRA IRA renal Intrínseca ou estrutural Principal causa NTA Outras: Nefrites túbulo-intersticiais, pielonefrites, glomerulonefrites, necrose cortical

9 IRA NTA séptica Associado a 2 ou + condições de SIRS Temp > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 ipm PaCO < 32 mmHg Leucócitos >12000 ou < 4000 mm³ Mais de 10% bastões ou metamielócitos Foco infeccioso documentado ou hemocultura

10 IRA NTA nefrotóxica Uso de nefrotoxinas por tempo suficiente Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA Ausência de outras causas possíveis Reversão após suspensão de nefrotoxina São não oligúricas

11 IRA IRA por glomerulopatias P.U. com proteinúria acima de 1g/dia Hematúria com dismorfismo eritrocitário + ou cilindros hemáticos Biópsia renal positiva

12 IRA IRA por nefrite intersticial aguda Manifestações periféricas de hipersensibilidade Febre e rash cutâneo ou eosinofilia Uso de drogas associadas Forte suspeita clínica Biópsia renal + Causas associadas Leptospirose, legionella, sarcoidose

13 IRA IRA vascular Dor lombar Hematúria macroscópica Clínica predisponente Evento cirúrgico precipitante Confirmação com exame de imagem Cintiografia compatível TC ou angioressonância arteriografia compatível

14 IRA Embolização por colesterol Evento precipitante até 30 dias Manipulação de grandes vasos Cateterismo arterial Trauma Anticoagulação Livedo reticular Eosinofilia Hipercomplementemia

15 IRA IRA pós-renal Secundária à obstrução intra ou extra-renal Cálculos, traumas, tumores, fibrose Obstrução urinária Dilatação pielocalicial Anúria total

16 IRA Diagnóstico laboratorial Sangue Elevação de Ur, Cr, Ác. úrico Acidose metabólica Hipo ou hiper natremia Crockcroft & Gault Cleareance de Cr= (140- idade) x Peso / (72 x Cr)

17 IRA Diagnóstico laboratorial Urina Avaliar osmolaridade, Na, Cr, uréia e sedimento urinário Exames de imagem U. S. com doppler Evitar exames contrastados

18 IRA Biópsia renal Principais indicações de biópsia Oligúria ou FG rebaixada por mais de 4 semanas Suspeita de nefrite intersticial aguda Evidências de doenças sistêmicas Proteinúria importante e hematúria persistente Anúria na ausência de uropatia obstrutiva

19 IRA TRATAMENTO Prevenção da IRA Situações previsíveis de lesão renal Uso de drogas nefrotóxicas, cx de grande porte, quadros infecciosos sistêmicos graves e liberação de pigmentos Estabelecer nível basal de função renal Cr sérica ou depuração de Cr

20 IRA TRATAMENTO Prevenção da IRA PVC e sat. venosa de O Quando em terapia intensiva e uso de droga vasoativa Evitar drogas nefrotóxicas com função renal comprometida Mioglobinúria e hemoglobinúria Solução salina expansora, bicarbonato e manitol

21 IRA TRATAMENTO Tratamento clínico Volume intravascular expandido Pressão arterial média acima de 80 mmHg Hematócrito > 30% Oxigenação tecidual adequada

22 IRA TRATAMENTO Manutenção da volemia Oferecer hidratação para manter volemia Evitar hiperhidratação Pode causar: edema, hipertensão, IC, hiponatremia Medida ideal Peso: processo catabólico Balanço hídrico FC, PA Ausculta pulmonar Pesquisa de edema

23 IRA TRATAMENTO Volemia Perdas insensíveis: 800 ml/ dia Produção endógena: 400 ml/dia Se não houver grandes perdas, paciente anúrico pode necessitar de 400 a 500 ml/dia

24 IRA TRATAMENTO Diuréticos Oligúria persistente apesar da expansão vol. adequada Furosemida 40 mg IV Aumentando-se até 200 mg/dose conforme resposta diurética Manitol 50 a 100 g IV Profilaxia da IRA associada à mio e hemoglobinúria e em cx de pacientes com icterícia grave

25 IRA TRATAMENTO Correção da acidose e dist. eletrolíticos – Acidose metabólica Pouca intensidade: bic de sódio VO + restrição proteica pH <7,2: bic de sódio IV Objetivo – pH > 7,2 e/ou – Bicarbonato entre 10 a 15 mEq/L – Prevenir hipercalemia Diminuir ingesta de potássio Tratar agressivamente hipercalmias graves ou sintomáticas

26 IRA TRATAMENTO DIMINUIR EXCITABILIDADE DAS MOLÉCULAS Gluconato de cálcio 10% IV, 2 a 3 minutos DESVIAR O K INTRACELULAR Solução de glicoinsulina 10 UI de Ins. R + 50 g de glicose (200 ml de glicose 25%) 10 a 15 min. Ação em 30 min. Bicarbonato de sódio 100 ml de NaHCO a 8,4% Ação em 5 a 10 min. Inalação com β 2 adrenérgico 10 a 20 mg de salbutamol em SF 0,9% 5 ml. Pico de ação em 90 min.

27 IRA TRATAMENTO REMOVER POTÁSSIO DO CORPO Diurético de alça Furosemida, IV Resinas de troca Sorcal 15 a 30 g VO ou enema de retenção de 6 h Início da ação em 1 a 2 horas Hemodiálise

28 IRA TRATAMENTO Prevenir infecções Prevenir processos infecciosos Evitar ATB desnecessário Quebra de barreira cutâneo-mucosa Pesquisar focos infecciosos A maior causa de mortalidade em pacientes com IRA é septicemia

29 IRA TRATAMENTO Tratamento clínico Nutrição adequada Balanço nitrogenado menos negativo possível Caloria 25 a 30 Kcal/Kg/dia Proteína 1 g/Kg/dia Evitar restrições alimentares severas Se sobrecarga de volume não for contornada clinicamente iniciar diálise precocemente ou intensificá-la

30 IRA TRATAMENTO Tratamento dialítico HIPERPOTASSEMIA > 5,5 meq/L com alterações no ECG ou maior que 6,5 meq/L HIPERVOLEMIA Edema periférico, derrames pleurais e pericárdico, ascite, hipertensão arterial, ICC UREMIA SNC: sonolência, tremores, coma, convulsões Cardiovascular: pericardite, tamponamento pericárdico Pulmões: congestão pulmonar, pleurite Aparelho digestivo: náusea, vômito, hemorragia difestiva

31 IRA TRATAMENTO Tratamento dialítico ACIDOSE METABÓLICA GRAVE OUTRAS Hipo ou hipernatremia Hiperuricemia, Hipermagnesenemia Hemorragias devido dist. plaquetários ICC refratária Hipotermia Intoxicação exógena

32 IRA TRATAMENTO Terapia de substituição Corrigir anormalidades metabólicas Regular equilibrio e balanço influenciado pelos rins Manejo do líquido extra-celular Falência múltipla de órgãos Recuperação das disfunções orgânicas Suporte hídrico e volêmico Evitar hipo e hipervolemia

33 IRA TRATAMENTO INDICAÇÃOCONDIÇÃO CLÍNICAMÉTODO PREFERENCIAL IRA não complicarNefrotoxicidadeDP, HD Sobrecarga de volumeChoque cardiogênicoUF, HDP, HF, DP, HCD, HDF UremiaIRA complicadaHD, HDP, HDF Hipertensão intracranianaAVCH, sínd. hepato-renalHDC, HDF, DP ChoqueSepse, SARAHDP, HF, HDF, HDC, DP HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod. contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.

34 IRA TRATAMENTO INDICAÇÃOCONDIÇÕES CLÍNICASMÉTODO PREFERENCIAL NutriçãoQueimadosHD, HDP, HDF, HF IntoxicaçõesBarbitúricos, teofilinaHemoperfusão, HD, HDP, HDF Alter. hidroeletrolíticasHiper K graveHD, HDF IRA na gravidezUremia no último trimestreDP HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod. contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.

35 IRA TRATAMENTO Anticoagulação Heparina convencional ou HBPM Anticoagulação regional Apenas no circuito extra-corporeo Heparina e protrombina ou citrato de sódio Derivados da prostaciclina

36 IRA PROGNÓSTICO Mortalidade em torno de 50% Fatores de pior prognóstico Oligúria, falência de múltiplos órgãos, septicemia

37 IRC

38 IRC TRATAMENTO Dieta Restrição proteica tem eficácia controversa Podem retardar em 1 ano o inicio da diálise Maior risco de desnutrição Deve ser iniciado quando FG < 60 mL/min/1,73 m² Não substituir o sal Formulações possuem muito potássio

39 IRC TRATAMENTO Controle dos eletrólitos Cálcio e fósforo Pacientes estágio 3, 4 e 5 Tratar valores > 55 para o produto Ca e P Desequilibrio leva à efeitos sobre tecido ósseo Fósforo Manter entre 2,7 a 4,6 mg/dL estágios 3 e 4 com dieta Ingestão diária entre 800 a 1000 mg/dia Quelante: Bicarbonato de cálcio 5 g VO nas refeições

40 IRC TRATAMENTO Controle dos eletrólitos Potássio Causas de hipercalemia Espironolactona, amilorida, captopril, enalapril, lisinopril, losartana, valsartana, trimetropina, heparina Hipocalemia Risco não é elevado Atenção ao paciente com vômitos, diarréia ou uso exagerado de diuréticos

41 IRC TRATAMENTO Controle de eletrólitos Bicarbonato Acidemia metabólica: estágio 4 Manter bic em torno de 22 mEq/L

42 IRC TRATAMENTO Medicamentos iECA II Ação vasoconstritora, pró-inflamatória e pró fibrinogênica Podem induzir hipercalemia CAPTOPRIL mg/dia em 2 ou 3 vezes ENALAPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes LISINOPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes RAMIPRIL 1,25- 5 mg/dia dose única

43 IRC TRATAMENTO Medicamentos Antagonista do receptor de angiotensina Semelhante ao iECA Não impede formação de angiotensina IV Contribui para fibrose renal,para liberação de óxido nítrico LOSARTANA mg/dia 1 a 2 x VALSARTANA mg/dia dose única IRBESARTANA mg/dia dose única

44 IRC TRATAMENTO Medicamentos Bloqueadores dos canais de cálcio Uso isolado pode piorar função renal Útil para HAS não controlada com iECA e ant. recep. AT. No DM 2: melhor controle da hipertensão sistólica DILTIAZEM mg/dia 1 ou 2 x VERAPAMIL mg/dia 1 ou 2 x ANLODIPINO5-20 mg dose única

45 IRC TRATAMENTO Medicamentos Betabloqueador Efeito cardioprotetor: dça isquêmica ou IC Podem produzir broncoespasmo e bradicardia Podem mascarar hipoglicemia em diabéticos Agravar IC ATENOLOL mg dose única METOPROLOL mg dose única PROPANOLOL mg 2 x /dia

46 IRC TRATAMENTO Medicamentos Diuréticos Indicados no tratamento do edema Tiazídicos para estágios 1 e 2 De alça podem ser usados em qualquer estágio Retentores de K não para estágios 4 ou 5

47 PREVENÇÃO DA AGUDIZAÇÃO Diarréia,vômito, diminuição acentuada de Na e de água, uso abusivo de diuréticos Desidratação e hipovolemia e da função renal Uso de iECA ou antagonista do receptor AT II Se em hipovolemia mais propensos à > queda de FG Nos casos de hipovolemia Fármacos devem ser suspensos Hidratação até recuperar Ur e Cr Evitando assim iniciar tto dialítico desnecessário

48 DETALHES... Evitar AINEs por agravar vasoconstrição renal Preferir analgésicos como paracetamol ATB e antifúngicos Aminoglicosideos Corrigir dose Contraste iodado Hidratação e condições clínicas tem efeito protetor N-acetilcisteína 600 mg VO 12/12 h 1 dia antes a 1 dia após Não suspender o exame se há indicação

49 IRC DIÁLISE Não postergar: valores inferiores à ClCr < 10 mL/min Manifestações clínicas Intoxicação hídrica Hipercalemia nã controlada Acidemia metabólica grave Serosites Manifestação neurológica Náusea, vômito Sangramentos Indicação de fístula para FG < 25 mL/min

50 Bruna B. Medeiros TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA RENAL


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