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ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Exame físico da criança e do adolescente, sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas; Doenças mais.

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1 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Exame físico da criança e do adolescente, sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas; Doenças mais prevalentes na idade escolar: Escabiose e Pediculose; Programa Nacional de Imunização e a caderneta de vacinação da criança; Cuidados com a saúde oral do escolar.

2 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE A entrevista com o responsável pela criança e o adolescente.Antecedentes da mãe : pré- natal - número de consultas, ganho de peso, complicações, medicações utilizadas. parto - tipo de parto, indicação, intercorrências. Neonatal - peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar, necessidade de reanimação, intercorrências no berçário..Doenças da infância: quais doenças a criança já apresentou, com que idade, tratamento e complicações. alergias, acidentes, internações. informações sobre o aleitamento materno, início, duração, época, motivo e alimentos utilizados no desmame. · Antecedentes Familiares: pais - idade, consangüinidade, problemas de saúde; irmãos - idade, problemas de antecedentes Vacinais. Saber sobre as datas das imunizações, reações às vacinas·.Condições sócio-ambientais: hábitos e horário - horários das principais atividades do dia, características do sono, atividades físicas. Características do domicílio - número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento. renda familiar..História pregressa : Descrição narrativa dos eventos envolvendo a queixa atual, com a maior quantidade de informações possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, freqüência, fatores de melhora e piora, tratamentos realizados. (FIGUEIREDO, 2005)

3 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Exame Físico da criança e do adolescente Medidas comprimento / altura - para crianças até dois anos utilizar régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa, o médico deverá então estender as pernas com uma das mãos e com a outra guiar o curso até a planta dos pés. As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada. peso - utilizar balanças com divisões de 10 g até 2 anos de idade. perímetro cefálico - a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. ( para calcular o PC = estatura + 10) 2 perímetro torácico - na altura dos mamilos. ( normalmente ao nascer 2 cm menor que o PC) perímetro abdominal - na altura da cicatriz umbilical. temperatura.- axilar, oral e retal. freqüência cardíaca- contar os batimentos cardíacos em 1 minuto, RN e lactente - pulso apical, braquial. No pré- escolar, escolar e adolescente- pulso carotídeo, radial, femural ou ausculta cardíaca. freqüência respiratória.- contar as incursões respiratórias em 1 minuto. Inspeção geral - estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas. Pele e anexos - cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidade das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Cabeça - simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela. Face - expressão, simetria. Olhos - formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz. Orelhas - implantação, forma, secreções. Nariz - tamanho, formato, secreções, lesões. Boca - simetria, lesões. (FIGUEIREDO, 2005)

4 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Exame físico da criança e do adolescente Pescoço - abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Tórax - forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a palma da mão palpa-se o frêmito tóraco-vocal. A percussão torácica deverá ser realizada em toda extensão do tórax, de forma suave. Precórdio - localização do ictus cordis, avaliando-se localização, extensão e intensidade, presença de frêmitos. Pulmões - murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios. Coração - ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra- sístoles. Abdomen - forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação superficial e profunda, a procura de tumorações e visceromegalias. Na palpação do fígado, o médico deverá estar posicionado à direita do paciente, utilizando sua mão direita espalmada sobre o abdomen e a mão esquerda sob o abdomen, de forma a levantar ligeiramente a região a ser palpada, atentando-se a consistência, regularidade e tamanho do fígado. Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco esquerdo da criança, a palpação do baço se dará com a mão direita, do mesmo modo que se procurou o fígado. Genitais - a região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios e tumorações, palpação do pulso femoral. meninos - forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal. meninas - tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifices uretra e hímen. Região anal - localização, fissuras e condições de higiene. Extremidades - simetria, mobilidade. No recém nascido realizar a manobra de Ortolani, para o diagnóstico de subluxação congênita do quadril. Em crianças maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar-se a coluna. Neurológico - avaliação de grau de consciência, atitude durante a consulta, marcha, equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares cranianos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior facilidade. (HERRMAN & SILVA, 2005)

5 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas. A verificação dos sinais vitais em crianças é importante porque esses parâmetros fornecem uma estimativa da função fisiológica da criança, principalmente quando ocorrem grandes diferenças ou mudanças súbitas do padrão normal. Temperatura - Representa o equilíbrio entre o calor produzido pela atividade muscular, metabolismo, etc., e a perda que ocorre principalmente através da pele, pulmões e secreções corporais. LocalValores Normais Oral37 0 C Axilar36,7 0 C Retal37,5 0 C Pulso - É a sensação tátil do sangue bombeado pelo coração durante a contração do ventrículo para a aorta já cheia e que se propaga para artérias periféricas que passam sobre ossos ou tecidos de consistência firme. Idade Pulso Récem -nascido70 – ano anos anos anos a 10 anos Acima de 10 anos (FIGUEIREDO, 2005)

6 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas. Respiração- A respiração externa é executada pelos músculos do tórax e pelo diafragma e fornece oxigênio para os alvéolos e trato respiratório inferior. As medidas de respiração, ritmo, freqüência, som e profundidade, são resultados das funções metabólicas, condições dos músculos torácicos, do diafragma e da desobstrução das vias respiratórias. A freqüência respiratória corresponde ao ciclo formado pelo movimento inspiratório e varia de acordo com a idade da criança. IdadeFreqüência Respiratória Récem -nascido ano anos a 4 anos anos a 10 anos18 – 24 Acima de 10 anos12 – 20 (FIGUEIREDO, 2005)

7 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas. Pressão Arterial- É a força exercida pelo sangue nas paredes das artérias e dependem da força das contrações ventriculares, da elasticidade da parede de artéria, da resistência vascular periférica e da viscosidade e do volume do sangue. A pressão sistólica máxima ou máxima é a que acontece durante a contração do ventrículo esquerdo e demonstra o estado do coração,das artérias e das arteríolas. A pressão diastólica ou mínima acontece durante o relaxamento do ventrículo esquerdo e indica o grau de resistência dos vasos sanguíneos. A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). Os valores da pressão arterial variam de acordo com a idade da criança, porém devem estar atento porque fatores como excitação, medo ou algum desconforto alteram os valores da pressão. IdadeValores da pressão arterial 6 meses – 1 ano50 – 52 (sistólica) e 25 – 30 (diastólica) 2 anos – 3 anos75 – 115 (sistólica) e 45 – 80 (diastólica) 4 anos – 5 anos 99 (sistólica) e 65 (diastólica) 6 anos100 (sistólica) e 56 (diastólica) 8 anos105 (sistólica) e 57 (diastólica) 10 anos109 (sistólica) e 58 (diastólica) 12 anos113 (sistólica) e 59 (diastólica) 15 anos121 (sistólica) e 61 (diastólica) (FIGUEIREDO, 2005)

8 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas. Para avaliação do peso(g) da criança o ideal é que ela esteja em jejum ou entre a primeira e a segunda refeição, sem roupa e sem sapato. Deve-se desinfetar a balança, protegê-la e aferi-la (tarar). Informar-se do peso anterior da criança também é um dado importante. O pré - escolar, o escolar e o adolescentes serão pesados em balanças antropométricas e devem também estar com pouca roupa e sem sapatos. IdadeValores Ao nascer2.900 a g Quinto ao sexto mês de vidaDuplica o peso Final do primeiro ano Triplica o peso Final do segundo anoQuadriplica o peso 2 a 9 anosMais de g / ano 5 anosPeso de 1 ano x 2 10 anosPeso de 1 ano x 3 13 a 14 anosPeso de 1 ano x 4 Parâmetros Ponderais Para calcular o peso da criança, use a seguinte fórmula: Até 1 ano : P = (idade em meses X 650) + peso ao nascer De 1 a 11 anos: P = (n X 2) + 9 [idade em anos menos 1] (FIGUEIREDO, 2005)

9 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Sinais vitais, parâmetros quanto ao peso e medidas. Estatura (cm) recomenda-se medir a altura da criança de até dois anos de idade na posição deitada, em decúbito dorsal, usando régua ou mesa antropométrica. Para medir, coloca-se o lado fixo da régua na cabeça da criança e o lado móvel nos pés, fazendo uma tração suave nos joelhos, estando a criança descalça e com os calcanhares unidos. Após os dois anos, mede-se a altura da criança em pé, encostando-se a criança numa régua vertical fixa ( calcanhares, nádegas, região dorsal superior e occipital em contato com a régua); os calcanhares devem estar juntos e os braços caídos naturalmente. IdadeValores Ao nascerAcima de 50 cm 1 0 TrimestreAumenta 15 cm 2 0 TrimestreAumento de 10 cm 2 0 AnoAumento de 10 cm 3 0 AnoAumento de 10 cm Maior de 3 anos até a puberdadeAumento de 6 cm / ano Aumento Médio da Estatura Para calcular a estatura de crianças de 3 a 11 anos, use a seguinte fórmula: A = ( n – 3 ) X [ em que n = número de anos ] (FIGUEIREDO, 2005)

10 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Doenças mais prevalentes na idade escolar. Na idade escolar as doenças mais freqüentes em sua grande maioria estão relacionadas com as condições sócio econômicas e ao seu núcleo familiar. Mencionares duas delas. Escabiose A escabiose é caracterizada por lesões de pele que provocam intenso prurido (coceira), principalmente durante a noite. Essas lesões ocorrem normalmente na região das axilas, ao redor do umbigo, entre os dedos, nas nádegas e nos genitais. É uma doença contagiosa causada por um ácaro, o Sarcoptes scabiei, cuja penetração na pele é visível sob a forma de pápulas, vesículas ou sulcos, onde deposita os seus ovos. É conhecida popularmente como sarna. A transmissão se dá por contato físico direto com a pessoa doente ou através das roupas, pode também ser transmitida durante as relações sexuais. O período de incubação de duas a seis semanas antes do inicio do prurido. Pessoas que foram anteriormente infestadas desenvolvem os sintomas em uma semana. Cuidados Para acabar com a escabiose, roupas de cama e roupas pessoais devem ser trocadas todos os dias. O manuseio para o cuidar da criança deverá ser feito com a luva de procedimentos, já que a transmissão ocorre através de contato direto. Não se deve agasalhar a criança em demasia, pois o calor estimula a migração do parasita, provocando o prurido. O prurido pode ser aliviado com banhos, roupas limpas e antihistaminicos conforme recomendação e prescrição do pediatra. A roupa de cama e as demais roupas devem ser lavadas com água quente e passadas a ferro. (FIGUEIREDO, 2005)

11 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Doenças mais prevalentes na idade escolar. Pediculose É a infestação por piolhos (Pediculus humanus capitis) e lêndeas no couro cabeludo; também pode instalar nos cílios e sobrancelhas. Atinge qualquer pessoa de qualquer idade, sexo ou classe social, com bons ou maus hábitos de higiene; mas ocorre principalmente em crianças de 3 a 10 anos, ou seja, em idade pré – escolar ou escolar. O piolho é um inseto parasita pequeno que possui coloração bronze acinzentada. É visível a olho nu, vive no couro cabeludo e se alimenta de sangue humano. Seus ovos (as lêndeas) são colocados, e afixados na base dos fios de cabelo pelas fêmeas e, em alguns dias, se tornam piolhos adultos. Piolho não voa e nem pula. Parasita o couro cabeludo vivendo em torno de trinta dias e 48 horas fora dele. As lêndeas podem sobreviver de 7 a 10 dias no meio ambiente. Sintomas Coceira principalmente na nuca e atrás das orelhas, logo se torna um grande desconforto. A criança fica irritada, pode perder o sono, perdendo até mesmo a atenção na aula. A intensa coceira pode provocar feridas que podem infectar. Transmissão O contagio da pediculose acontece pelo contato direto ou pelo uso de pentes, roupas, chapéus ou roupas de cama, difundindo-se rapidamente. Cuidados Não utilizar pente de outra pessoa; evitar gorros, chapéus, travesseiros emprestados; trocar a roupa de cama todos os dias; lavar a cabeça diariamente e inspecionar os cabelos com pente fino a procura de lêndeas e piolhos evitar o contato com pessoas infestadas. Ao cuidar de crianças infestadas use luvas de procedimento e toucas; lave os cabelos da criança com água salgada e ou vinagre; use o pente fino procurar os piolhos e lêndeas, de preferência com o cabelo ainda úmido; oriente que lave e ferva a roupa de cama e lave com água quente o pente e escova de cabelo. (FIGUEIREDO, 2005)

12 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE PORTARIA Nº DE 17 DE JULHO DE Institui em todo o território nacional, os calendários de Vacinação da Criança, do Adolescente, do Adulto e do Idoso. (ISSN Diário Oficial da União nº Nº 136 de 18 de julho de 2006)

13 ANEXO I - CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO (CRIANÇAS) IdadeVacinasDose Ao nascerBCG-ID (1)dose únicaBCG-ID Hepatite B (2) 1ª dose 1 mêsHepatite B2ª dose 2 mesesTetravalente (DTP + Hib) (3)1ª doseTetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)1ª dose VORH (vacina oral contra rotavírus humano) (4)1ª dose 4 mesesTetravalente (DTP + Hib)2ª doseTetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)2ª dose VORH (vacina oral contra rotavírus humano) (5)2ª dose 6 mesesTetravalente (DTP + Hib)3ª doseTetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)3ª dose Hepatite B3ª dose 9 mesesFebre amarela (6)dose únicaFebre amarela 12 mesesSRC (tríplice viral, MMR)dose únicaSRC (tríplice viral, MMR) 15 mesesDTP (tríplice bacteriana)1º reforçoDTP (tríplice bacteriana) VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)VOP (vacina oral contra a pólio, Sabin)reforço anosDTP (tríplice bacteriana)2º reforçoDTP (tríplice bacteriana) SRC (tríplice viral, MMR)SRC (tríplice viral, MMR)reforço 10 anosFebre amarelareforçoFebre amarela (SSN Diário Oficial da União nº Nº 136 de 18 de julho de 2006)

14 CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO (CRIANÇAS) 1.A aplicação da dose de reforço com a BCG-ID (intradérmica) foi suspensa a partir de junho de A segunda dose da BCG continua recomendada para contactantes domiciliares de pessoas com qualquer forma de hanseníase. Ver Nota Técnica no. 66.BCG-IDBCGVer Nota Técnica no O esquema básico de vacinação contra a hepatite B é feito com 3 doses. A primeira dose deve ser administrada nas primeiras 12 horas de vida do recém nascido. A segunda e a terceira doses devem ser aplicadas, respectivamente, 30 e 180 dias após a primeira. 3.A vacina tetravalente (DTP+Hib) protege contra Difteria, Tétano, Pertussis (coqueluche) e infecções graves pelo Haemophilus influenzae tipo b (inclusive meningite). Os reforços, o primeiro aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos, são feitos com a DTP.tetravalenteDifteriaTétanoDTP 4. A primeira dose da vacina oral contra rotavírus humano (VORH) pode ser administrada entre 6 a 14 semanas de vida. O intervalo mínimo recomendado entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas. 5. A segunda dose da vacina oral contra rotavírus humano (VORH) pode ser administrada entre 14 a 24 semanas de vida. O intervalo mínimo recomendado entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas. 6.Crianças a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para áreas de risco de febre amarela. Para não vacinados, em caso de viagem para áreas de risco, inclusive no exterior, a vacina contra febre amarela deve ser feita 10 dias antes da partida.áreas de risco de febre amarelainclusive no exteriorvacina contra febre amarela Fonte: Portaria 1602, de 17 de julho de Publicada no Diário Oficial da União, Brasília, DF, seção 1, p. 66-7, 18 jul O Cartão de Vacinação é um documento de comprovação de imunidade. É responsabilidade das Unidades de Saúde emití- lo ou atualizá-lo por ocasião da administração de qualquer vacina. Deve ser guardado junto com documentos de identificação pessoal. É importante que seja apresentado nos atendimentos médicos de rotina e fundamental que esteja disponível nos casos de acidentes.Portaria 1602, de 17 de julho de (SSN Diário Oficial da União nº Nº 136 de 18 de julho de 2006)

15 ANEXO II CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE (1) IDADE e INTERVALO ENTRE AS DOSESVACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS De 11 a 19 anos (na primeira visita ao serviço de saúde) Contra Hepatite B 1ª dose Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) (2) 1ª dose Difteria e Tétano Contra Febre Amarela (3) Reforço F ebre Amarela SCR (Tríplice Viral) (4) Dose únicaSarampo, Caxumba e Rubéola 1 mês após a 1ª dose contra Hepatite BContra Hepatite B 2ª dose Hepatite B 6 meses após a 1ª dose contra Hepatite BContra Hepatite B 3ª dose Hepatite B 2 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT (Dupla tipo adulto) 2ª dose Difteria e Tétano 4 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT (Dupla tipo adulto) 3ª dose Difteria e Tétano A cada 10 anos por toda vidaDT (Dupla tipo adulto) (5 Reforço Difteria e Tétano Contra Febre Amarela Reforço Febre Amarela (SSN Diário Oficial da União nº Nº 136 de 18 de julho de 2006)

16 ANEXO II CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE (1) (1) Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. (2) Adolescente que já recebeu anteriormente 3 (três) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço. É necessário doses de reforço da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves ou gravidez, antecipar a dose de reforço para 5 (cinco) anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 (trinta) dias. (3) Adolescente que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC E RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral (SCR) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber esta dose. (5) Adolescente grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço, a dose deve ser aplicada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco anos após a última dose. (SSN Diário Oficial da União nº Nº 136 de 18 de julho de 2006)

17 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Cuidados com a saúde oral do escolar. Atenção à saúde bucal A saúde bucal da criança começa com o cuidado à saúde da mulher. Condições favoráveis antes e durante a gravidez, inclusive com tratamentos preventivos e curativos (principalmente no 1.º e 3.º trimestres da gravidez) evitam que o meio bucal da mãe esteja muito contaminado durante os primeiros dias de vida do bebê. O aleitamento materno promove a saúde dos dentes e o correto crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodônticos e da fala. Como ponto de partida, deve- se tentar conhecer, através de trabalhos em grupos, consultas, visitas e observação, qual a importância atribuída pela gestante à sua saúde bucal e quais os seus hábitos de vida, principalmente alimentares e de higiene. É importante a discussão construtiva sobre as funções e a importância da boca para a saúde das pessoas e nas relações sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestação e após o nascimento. O vínculo criado, entre a equipe de saúde e a família possibilita que a criança não se sinta ansiosa em suas primeiras consultas odontológicas e permite que hábitos sejam identificados e modificados para melhorar a saúde bucal da criança e de toda a família. Na gestação são Importantes os cuidados com a alimentação, ingestão de medicamentos, consumo de álcool, fumo e drogas e sua relação com o desenvolvimento dos dentes/boca da criança, inclusive riscos de ingestão excessiva de medicamentos com flúor em locais onde já há o abastecimento com água fluoretada. Após o nascimento, é necessário destacar aspectos como a importância do aleitamento e dos hábitos alimentares que serão adquiridos pela criança. Obs.: Esta é a 10 a linha de cuidado dentro da Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil Ministério da Saúde Brasília – DF / 2004.

18 ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Cuidados com a saúde oral do escolar. Higiene bucal A higiene bucal é a forma ideal de prevenir a ocorrência dos dois principais problemas bucais: cárie dentária e doença periodontal. O objetivo principal desta higiene é eliminar o acúmulo de bactérias sobre as superfícies dentárias (placa bacteriana). A escovação é a melhor forma de higienizar as superfícies dentárias. A placa bacteriana, quando acumulada, só é removida através do contato mecânico, não sendo possível removê-la integralmente através de bochecho. Entretanto, para que a escovação seja eficaz, mais importante que o número de vezes que se escova, é a forma como se escova. Assim, os locais de maior acúmulo de bactérias precisam receber cuidado reforçado. Muitas vezes o indivíduo escova os dentes repetidamente durante o dia, mas sempre deixa alguns locais com placa bacteriana acumulada; nestes locais a cárie se inicia. Neste contexto, torna-se essencial orientar e treinar indivíduos de todas as idades para a correta prática da escovação. O uso do fio dental também é muito importante, pois apenas através dele torna-se possível remover a placa bacteriana presente entre os dentes, locais onde a escova não consegue limpar. Figura 3 - Uso do fio dental Figura 1 – Evitar o acúmulo de placa bacteriana na gengiva Figura 2 - Dificuldade de escovar sobre os dentes que estão nascendo. FONTE e FIGURAS: GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA. Civil manual de administração para abrigos temporários RIO DE JANEIRO, 2006


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