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VIVÊNCIA PROFISSIONAL I Prof: Leticia Lazarini de Abreu.

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1 VIVÊNCIA PROFISSIONAL I Prof: Leticia Lazarini de Abreu

2 Anamnese Anamnese Exame Físico e Dermatoses.

3 A CONSULTA PEDIÁTRICA Dra. Aneliese Alckmin Herrmann Dra. Edina Mariko Koga da Silva Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária A consulta pediátrica tem algumas peculiaridades que a distingue da consulta de um paciente adulto, como a necessidade de obter-se a anamnese a partir dos pais ou do acompanhante, principalmente nas crianças de pouca idade. Durante a entrevista pediátrica há pelo menos duas histórias presentes: a dos pais e da criança. Os pais darão a sua interpretação dos sinais e sintomas da criança e muitas vezes haverá influência de seus próprios problemas e ansiedades. Sempre que possível deve-se ouvir também a história da criança e juntamente com os pais, avaliar o seu ponto de vista. Outra característica é a consulta de rotina, sobretudo nos primeiros anos de vida da criança, mesmo que a criança não apresente qualquer anormalidade. A avaliação periódica de seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação é imprescindível.

4 ANAMNESE A anamnese inicia-se com o estabelecimento de uma relação de respeito e confiança com o paciente e sua família. Deve ser realizada em ambiente adequado, sem pressa, não sendo necessário seguir uma ordem definida se, ao final, todas as informações importantes forem anotadas. Em uma primeira consulta deve ser obtida história completa e essas informações devem ser atualizadas a cada retorno.

5 Primeira Consulta Identificação: nome, sexo, data de nascimento, raça e procedência. A distribuição das doenças sofre variações segundo o sexo, faixa etária e etnia, sendo parte importante da anamnese a obtenção dessas informações. A procedência poderá orientar o diagnóstico de certas doenças endêmicas prevalentes em determinadas regiões, como por exemplo a esquistossomose. Antecedentes Pessoais pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações, medicações utilizadas parto – tipo de parto, indicação, intercorrências. neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar, necessidade de reanimação, intercorrências no berçário. doenças da infância – quais doenças a criança já apresentou, com que idade, tratamento e complicações. alergias, acidentes, internações. Antecedentes Nutricionais informações sobre o aleitamento materno, início, duração, época, motivo e alimentos utilizados no desmame.

6 Antecedentes Familiares -pais – idade, consangüinidade, problemas de saúde -irmãos – idade, problemas de saúde -Antecedentes Vacinais – Datas das imunizações, reações às vacinas Desenvolvimento neuromotor – listar idade das principais aquisições como sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos. afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos, disciplina. cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar. Condições sócio-ambientais hábitos e horário – horários das principais atividades do dia, características do sono, atividades físicas. características do domicílio – número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento. renda familiar.

7 Roteiro de Anamnese para todas as consultas Queixa e Duração (QD) – nem sempre na consulta pediátrica haverá uma queixa, uma vez que a consulta poderá ser de acompanhamento. Quando houver, descrever conforme o relato pela criança e/ou acompanhante. História pregressa da moléstia atual (HPMA) – descrição narrativa dos eventos envolvendo a queixa atual, com a maior quantidade de informações possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, freqüência, fatores de melhora e piora, tratamentos realizados. Essas informações muitas vezes serão a chave para o diagnóstico final.

8 Interrogatório sobre os demais aparelhos (ISDA) – Mesmo quando na consulta não houver uma queixa, deve-se realizar um interrogatório complementar. geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso. pele – erupções, pruridos, palidez. cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações. olhos – visão, secreções, estrabismo. ouvidos – audição, infecções, secreções. nariz – coriza, obstrução, sangramentos. boca e orofaringe – dor, problemas dentários. tórax – massas, assimetria, dor. respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção. cardiovascular – palpitações, cianose. gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia. genito-urinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal.

9 sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação. sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escolioses. DNPM – atualizar as aquisições psicomotoras. Vacinação – atualização do calendário vacinal desde a última consulta. Medicação - em uso atual. Alimentação – dia gástrico detalhado.

10 EXAME FÍSICO Após a anamnese, o médico estará então apto a proceder o exame físico da criança com uma idéia bastante clara do que encontrará. A observação da criança inicia-se desde o momento da sua entrada no consultório, quando se pode observar alguns dados, tais como: quem traz a criança, de que maneira é carregada, embalada ou despida, seu fácies, padrão respiratório e atitude. A conquista do pequeno paciente dependerá da afetividade, atenção, simpatia, respeito e principalmente da paciência do pediatra. O recém-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida, quando não estão em situação de desconforto, costumam reagir positivamente ao contato com estranhos. A reação de estranhamento normalmente surge a partir do segundo semestre, sendo, às vezes, necessária a utilização de alguns objetos, como pequenos brinquedos, para acalmar e desviar atenção da criança.

11 É fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiança mútua, estando o pediatra atento para detalhes importantes como lavagem e aquecimento das mãos, a manutenção da mãe ou acompanhante no raio de visão da criança, a explicação da finalidade dos aparelhos utilizados, sendo que jamais deverá lançar mão de promessas que não serão cumpridas. Os atos de despir, trocar ou segurar o paciente deverão sempre ser realizados pela mãe ou acompanhante. É conveniente que o exame seja ordenado, a fim de que não se esqueça nenhum ponto essencial. No entanto, freqüentemente tem que se alterar a ordem da exploração clínica, segundo as particularidades de cada caso. Contagem de pulso, movimentos respiratórios, ausculta, palpação de abdome e pesquisa de rigidez de nuca são consideravelmente prejudicadas pelo choro e pela agitação, sendo conveniente, portanto, antecipar esses procedimentos enquanto a criança está calma, ou mesmo dormindo. Os exames desagradáveis como oroscopia e otoscopia são habitualmente deixados para o fim.

12 Roteiro de Exame Físico Medidas comprimento / altura – para crianças até dois anos utilizar régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa, o médico deverá então estender as pernas com uma das mãos e com a outra guiar o curso até a planta dos pés. As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada. peso – utilizar balanças com divisões de 10 g até 2 anos de idade. perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. perímetro torácico – na altura dos mamilos perímetro abdominal - na altura da cicatriz umbilical temperatura freqüência cardíaca freqüência respiratória

13 Inspeção geral – estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas. Pele e anexos – cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidade das unha, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela. Face – expressão, simetria. Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz. Orelhas – implantação, forma, secreções Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões. Boca – simetria, lesões. Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a palma da mão palpa-se o frêmito tóraco-vocal. A percussão torácica deverá ser realizada em toda extensão do tórax, de forma suave.

14 Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se localização, extensão e intensidade, presença de frêmitos. Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios. Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles. Abdome – forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação superficial e profunda, a procura de tumorações e visceromegalias. Na palpação do fígado, o médico deverá estar posicionado à direita do paciente, utilizando sua mão direita espalmada sobre o abdome e a mão esquerda sob o abdome, de forma a levantar ligeiramente a região a ser palpada, atentando-se a consistência, regularidade e tamanho do fígado. Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco esquerdo da criança, a palpação do baço se dará com a mão direita, do mesmo modo que se procurou o fígado. Genitais – a região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios e tumorações, palpação do pulso femoral. meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal. meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen.

15 meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal. meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Região anal – localização, fissuras e condições de higiene. Extremidades – simetria, mobilidade. No recém nascido realizar a manobra de Ortolani, para o diagnóstico de subluxação congênita do quadril. Em crianças maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar-se a coluna. Neurológico – avaliação de grau de consciência, atitude durante a consulta, marcha, equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares cranianos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior facilidade.

16 Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o final do exame os procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia. Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios, e posteriormente com um abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, pálato e, finalmente, a região posterior da orofaringe. Assim, completa-se a consulta da criança e o pediatra poderá formular as hipóteses diagnósticas é requisitar exames complementares se julgar necessário. A aceitação e o seguimento às orientações terapêuticas após a consulta dependerão, sem dúvida, do grau de confiança obtido através do estabelecimento de uma adequada relação médico-paciente.

17 Dermatoses A seguir, apresentamos algumas doenças mais comuns na infância, seus sintomas e como a instituição pode colaborar para evitar a proliferação delas. Sarna (escabiose) É uma doença causada por um tipo de carrapato, pequeno, que entra debaixo da pele e provoca irritação e muita coceira, principalmente à noite. Esse carrapato chamado Sarcoptes scabiei penetra na pele e provoca lesões que aparecem como pontos vermelhos e bolhas. A sarna é uma doença contagiosa, que pega de uma pessoa para outra, e infecciosa, que entra na pele. Qualquer um pode pegar quando se encosta na pele de uma pessoa doente ou quando se usa roupa de vestir ou de cama da mesma pessoa.

18 As partes do corpo onde mais aparecem as feridas são debaixo dos braços, nas axilas, debaixo dos seios, na barriga, nas nádegas, no pênis, na virilha, nas dobras dos cotovelos, e entre os dedos das mãos e dos pés. Se a doença persiste sem tratamento adequado, podem aparecer lesões que deixam a pele mais dura e grossa e até mesmo feridas com pus. Os cuidados para se evitar pegar a sarna são muito simples. Em primeiro lugar, ao perceber que uma criança na instituição de Educação Infantil apresenta coceira no corpo, o(a) professor(a) deve solicitar aos responsáveis que a encaminhem ao Posto de Saúde, para que a ela seja examinada pelo médico. O profissional de saúde vai orientar como a família deve fazer o tratamento medicamentoso em casa.

19 A criança não deve freqüentar a instituição de Educação Infantil enquanto estiver em tratamento, para evitar o contágio com outras crianças. Se na instituição a criança usa roupas de cama, elas devem ser lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro bem quente, para matar o carrapato.

20 Pediculose (piolho) É uma doença causada por um tipo de inseto sem asas chamado Pediculus humanis capitis. O piolho se alimenta de sangue e vive principalmente no couro cabeludo, sem penetrar a pele da criança ou adulto. Quando pica a pessoa, o piolho solta uma toxina, uma espécie de veneno, que provoca uma coceira na cabeça. Ele deposita seus ovos, as lêndeas, próximo à raiz do cabelo. Normalmente, põe um total de 100 a 150 ovos por dia, que após duas semanas viram piolhos.

21 O piolho passa de uma pessoa para outra pelo contato pessoal e uso compartilhado de objetos, como pente, escova de cabelo e chapéu. O principal sintoma é uma coceira muito grande na nuca e atrás das orelhas, que podem inflamar e ficar feridas. As lêndeas ficam aderidas aos cabelos e são difíceis de se soltarem dos pêlos. O piolho espalha-se rapidamente entre as crianças durante os jogos e brincadeiras realizadas na creche, pré-escola ou escola em que funcionam turmas de Educação Infantil. Por isso os cuidados para se evitar a infestação pelo piolho devem ser semelhantes às recomendações para evitar a sarna. Também no caso dos piolhos, a família deve ser comunicada. A higiene pessoal é muito importante para se acabar com os piolhos. É importante lavar e pentear os cabelos diariamente

22 Impetigo (pereba) É uma ferida que aparece na pele das crianças (em volta da boca, nariz e pernas) devido à coceira da sarna ou mesmo do piolho. Nesse local, desenvolve-se uma bactéria conhecida como Streptococcus ou Staphylococcus. A pele, no local, fica vermelha e com bolhas, que viram feridas purulentas, e quando as crostas das feridas ficam mais secas, são conhecidas como perebas ou brotos. Essa doença é muito contagiosa e passa facilmente de uma criança para outra. Em recém-nascidos, a doença pode progredir muito rápido e de forma grave, causando febre e íngua (inflamação dos gânglios). O profissional de saúde vai indicar o remédio mais adequado para a criança que apresenta o impetigo. É sempre bom que na instituição de Educação Infantil os copos, talheres, pratos, mamadeiras e outros objetos sejam esterilizados com freqüência, tomando-se um cuidado especial para que os bicos (chupetas), talheres e copos não sejam compartilhados pelas crianças

23 Impetigo O que é? Infecção bacteriana da pele, comum em crianças, causada pelos germes estafilococos e estreptococos. Manifestações clínicas A doença caracteriza-se pelo surgimento de vesículas e bolhas com pus que rapidamente se rompem (muitas vezes as bolhas nem são vistas) deixando áreas erosadas recobertas por crostas espessas de aspecto semelhante ao mel ressecado. Podem ser várias pequenas lesões disseminadas ou poucas que vão aumentando progressivamente de tamanho. As lesões podem involuir espontaneamente mas muitas vezes propagam-se às regiões próximas formando novas lesões. Mais frequente nas épocas quentes do ano, a doença atinge principalmente as áreas de dobra da pele. No caso do impetigo estreptocócico, há o risco de ocorrência de glomerulonefrite, doença grave que compromete os rins, devido a um fenômeno alérgico.

24 Tratamento O tratamento consiste na remoção das crostas e limpeza das lesões, antibioticoterapia local nos casos mais simples e oral nos casos mais graves ou com risco de glomerulonefrite, devendo ser indicado pelo

25 Sapinho (monilíase) O sapinho é o aparecimento de pontinhos brancos, parecendo nata de leite na boca, bochecha, língua e gengiva da criança pequena. É causado por um fungo chamado Monília. O tratamento consiste em ferver os bicos das mamadeiras e as chupetas todos os dias. As mães que estão amamentando devem tomar banho com mais freqüência e limpar o bico do seio com água pura antes e após amamentar o recém-nascido. É importante evitar que crianças maiores compartilhem a mesma chupeta ou mamadeira do recém-nascido que tem sapinho. O profissional de saúde pode indicar um remédio para uso local. Na instituição de Educação Infantil, a higiene dos bicos de mamadeira

26 Foliculite O que é? Infecção dos folículos pilosos causadas por bactérias do tipo estafilococos. A invasão bacteriana pode ocorrer espontaneamente ou favorecida pelo excesso de umidade ou suor, raspagem dos pêlos ou depilação. Atinge crianças e adultos podendo surgir em qualquer localização onde existam pêlos, sendo frequente na área da barba (homens) e na virilha (mulheres). Manifestações clínicas Quando superficial, a foliculite caracteriza-se pela formação de pequenas pústulas ("bolhinhas de pus") centradas por pêlo com discreta vermelhidão ao redor. Alguns casos não apresentam pus, aparecendo apenas vermilhidão ao redor dos pêlos. Quando as lesões são mais profundas, formam-se lesões elevadas e avermelhadas que podem ter ponto amarelo (pus) no centro. Pode haver dor e coceira no local afetado.

27 Veja também... Tratamento O tratamento é feito com antibióticos de uso local ou sistêmico específicos para a bactéria causadora e cuidados antissépticos. Algumas lesões podem necessitar de drenagem cirúrgica. O dermatologista é o médico mais indicado para o correto diagnóstico e tratamento das foliculites. dermatologista

28 Furúnculo O que é? Infecção bacteriana da pele que causa a necrose (destruição) do folículo pilosebáceo. É causada pela bactéria estafilococos. Manifestações clínicas A lesão inicia-se por um nódulo muito doloroso, vermelho, inflamatório, endurecido e quente e centrado por um pêlo, onde pode aparecer pequeno ponto de pus. Com a evolução do quadro ocorre o rompimento do nódulo e a eliminação do "carnegão", deixando área ulcerada que vai cicatrizar geralmente deixando marca escura no local. As lesões são mais frequentes em áreas de dobras da pele, sendo muito comuns nas nádegas e virilhas. Quando ocorrem repetidamente, a doença recebe o nome de furunculose e está associada à uma deficiência do organismo em evitar a infecção do folículo. Quando várias lesões surgem simultaneamente, próximas e interligadas, o quadro recebe o nome de antraz, ocorrência mais comum na região da nuca.

29 Tratamento O tratamento é feito com antibióticos locais e sistêmicos. Nos casos muito dolorosos e com superfície amolecida, pode ser feita a drenagem da lesão, com alívio imediato da dor. Quando ocorre a furunculose, deve-se pesquisar o que está favorecendo o surgimento das lesões e estimular a defesa orgânica do indivíduo. O médico dermatologista é o profissional indicado para o tratamento dos furúnculos e da furunculose. dermatologista

30 Para relembrar -Na instituição que atende à criança pequena, os(as) professores(as) e funcionários devem conhecer os sinais das doenças para proceder de forma correta e discutir coletivamente, lembrando que as mães, pais e familiares devem tomar as decisões e proceder aos encaminhamentos que se fizerem necessários para resolver o problema. -A decisão sobre o uso de medicamentos é de competência dos profissionais de saúde.

31 FIM


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