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UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS FORUM DE SAÚDE SULEMENTAR A Regulação do Mercado e a Diversidade das Operadoras Expositor Orestes Mazzariol Junior.

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1 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS FORUM DE SAÚDE SULEMENTAR A Regulação do Mercado e a Diversidade das Operadoras Expositor Orestes Mazzariol Junior

2 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Carta de Ottawa Carta de Ottawa (1986) A promoção da saúde consiste em proporcionar à população as condições e requisitos necessários para melhorar e exercer controle sobre sua saúde, envolvendo: "a paz, a educação, a moradia, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, justiça social e equidade Dado que o conceito de saúde como bem estar transcende a idéia de formas de vida sadias, a promoção da saúde não concerne, exclusivamente, ao setor sanitário

3 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS ATENÇÃO A SAÚDE E EQUIDADE O principio fundamental da Seguridade Social, estabelecido pela Constituição é a universalidade da cobertura e do atendimento O Principio da Isonomia traz a igualdade jurídica entre os homens Uma proporcionalidade entre custeio e atenção, dentre de um principio de livre escolha em um sistema regulamentado, pode trazer novas opções a população

4 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Constituição de 1988 Art. 196 – A Saúde é direito de todos e dever do Estado. Art. 198 – As Ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único § 1º As Instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde.

5 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para o setor A partir de janeiro de 99, as Operadoras que desejam atuar no setor têm que obter notas Atuariais e registro provisório de funcionamento As Operadoras também estão impedidas de recorrer à concordata e de seus credores pedirem a sua falência. Agora, uma operadora só pode ser liquidada a pedido da ANS, fórmula encontrada para assegurar os direitos dos consumidores Obrigatoriedade de informações Mesmo os contratos antigos também obtiveram algumas garantias com a nova legislação: não podem ser rescindidos de forma unilateral Os regimes especiais de direção fiscal e direção técnica e as liquidações extrajudiciais de empresas sem condições de operar são procedimentos a que a ANS pode recorrer sempre que verificar alguma grave ou insanável irregularidade que coloque em risco o atendimento à saúde contratada no plano.

6 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para o setor: 1.Regulou condições assistência e de acesso 2.Definiu condições de ingresso, operação de saída das empresas e entidades que operam no setor 3.Definiu e implantou mecanismos de condições financeiras que assegurem a continuidade da prestação de serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores 4.Mecanismos de controle de preços 5.Definiu o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor de saúde suplementar 6.Garantiu a transparência e a integração do setor suplementar ao SUS

7 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para as Operadoras Inserir-se efetivamente no Sistema de Saúde Brasileiro Programa de atenção Materno-Infantil Atenção ao Idoso Programas de Medicina Preventiva Programa de Atenção a casos crônicos e complexos

8 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para as Operadoras AUMENTO NOS CUSTOS ADMINISTRATIVOS: Auditoria independente ( C V M ) Atuarias – Nota técnica, etc Informática – DIOPS, SIP, Etc Desenvolvimento setor Jurídico/ Administrativo-(Acompanhamento a Ressarcimento ao SUS, Revisão de todos contratos Anteriores, multas e autuações) Desenvolvimento entre setor contabilidade – informática – Plano de contas

9 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para as Operadoras AUMENTO DE CUSTOS DIRETOS: Taxa ANS por usuário Taxas para registros e modificações de produtos Ressarcimento ao SUS ( TUNEP) Reservas e provisões de acordo com normas estabelecidas pela ANS Provisionamento de recursos para cobertura de assistência medica hospitalar de benefícios exclusos nos planos, amparados por liminares, ainda que temporárias.

10 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Impactos da regulamentação suplementar para as Operadoras Regulação e controle de preços aquém das necessidades do mercado Dificuldade de entendimento pelos órgãos competentes da existência de contratos Antigos, com coberturas diferenciadas Sub-Segmentação admitida pela lei(Ambulatorial,hospitalar com ou sem obstetrícia odontológica), não contempla limitações técnica-econômicas e loco- regionais; das pequenas e médias operadoras que constituem 83,63% das OPS

11 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS QUANTIDADE E PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS POR UF Outubro 2002 Fonte: Cadastro de Beneficiários, Outubro/2002, ANS/MS Cadastro de Operadoras, Novembro/2002, ANS/MS Fonte ANS

12 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR UF Outubro 2002 Fonte: Cadastro de Beneficiários, Outubro/2002, ANS/MS Cadastro de Operadoras, Novembro/2002, ANS/MS Nota: Taxa de cobertura: É o percentual calculado a partir do nº de beneficiários nas UFs, relativo ao total das populações.

13 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR UF Outubro 2002

14 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR REGIÃO Outubro 2002

15 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Fonte: Cadastro de Beneficiários e Produtos/DIDES/ANS/MS Nota: Foram selecionados beneficiários de planos novos. BENEFICIÁRIOS POR TIPO DE CONTRATAÇÃO Outubro, 2002 Individual 29,8% Coletivo 70,2%

16 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS ATUAÇÃO DAS OPERADORAS POR REGIÃO Outubro 2002 Fonte: Cadastro de Beneficiários, Outubro/2002, ANS/MS Cadastro de Operadoras, Novembro/2002, ANS/MS

17 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Participação de cada Segmento por Faixa de Beneficiários Fonte:Cadastro de Beneficiários - Data Base Julho 2001 Banco de Dados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - Data Base Julho

18 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Distribuição de Operadoras por População de Beneficiários Ativos Fonte:Cadastro de Beneficiários - Data Base Julho 2001 Banco de Dados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - Data Base Julho 2001

19 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS Distribuição de Operadoras e Beneficiários Ativos por Modalidade no Brasil Fonte:Cadastro de Beneficiários - Data Base Julho 2001 Banco de Dados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - Data Base Julho 2001

20 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS SUB-SEGMENTAÇÃO 1 Considerando as dificuldades economico- financeiras das OPS, o mercado tem reagido da seguinte forma: Tendência de não comercialização de Pessoas Físicas pelos riscos e imprevisibilidades de custos. Tendência do contrato de menor responsabilidade (Ambulatorial ) se eximindo de qualquer responsabilidade no setor hospitalar e no alto risco, por não terem opção de planos sub-segmentados hospitalares.

21 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS SUB-SEGMENTAÇÃO 2 É de relevante importância a atenção para o fato de que sem Planos Sub-segmentados, e com a grande inadimplência gerada pela difícil conjuntura econômico-financeira pela globalização (desemprego, diminuição de ganhos, etc ) já saíram da assistência suplementar 4 milhões de usuários.

22 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS SUB-SEGMENTAÇÃO 3 CONSIDERANDO: Assistência médica universal com alta tecnologia não está ao alcance da população de baixa renda em todo pais. A necessidade de alta tecnologia em assistência médica gira em torno de 20 % aproximadamente, sugerimos: A OPERACIONALIZAÇÃO DA SUB- SEGMENTAÇÃO DEVE SER UMA OPÇÃO A TODAS OPERADORAS, EM PROL DA POPULAÇÃO, EM TODO TERRITORIO NACIONAL

23 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS SUB SEGMENTAÇÃO 4 como fazer Planos Referenciais Plano Ambulatorial Plano Hospitalar (com obstetrícia ) Planos Sub-segmentados: Ambulatorial ( + módulos optativos: Oncologia,Renal, diagnose,etc ) Hospitalar ( + módulos optativos: cardio- Vascular,Neurocirurgia,Transplantes,Etc)

24 UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS SUB SEGMENTAÇÃO 5 como fazer Como meta tem que se objetivar a constante capacitação humana, tecnológica e econômica para complementação através dos módulos visando atingir os patamares dos planos referenciais. Parcerias e composições com OPS de Porte e resolutividade integral, são desejáveis e importantes para a segurança da viabilidade das responsabilidades das pequenas e médias OPS


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