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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA LILIANE DA ROCHA SIRIANO BIOMÉDICA Coordenação de Zoonoses/SES-GO Laboratório de Chagas/HC-UFG.

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1 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA LILIANE DA ROCHA SIRIANO BIOMÉDICA Coordenação de Zoonoses/SES-GO Laboratório de Chagas/HC-UFG

2 CARACTERÍSTICAS GERAIS Doença infecciosa, zoonótica, não contagiosa, de transmissão vetorial. Pode apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro.

3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Acomete outras espécies animais além do homem e o meio ambiente desempenha papel importante na sua epidemiologia. Em todas as regiões do mundo, é descrita a transmissão do parasito entre animais silvestres, entretanto, o desequilíbrio ambiental proporcionado pela penetração do homem nas florestas implicou numa mudança do ciclo vetor-reservatório.

4 RELATOS HISTÓRICOS Relatos de padres missionários e pesquisadores viajantes por volta do século XIX na região amazônica observaram indivíduos com feridas ulcerosas nos braços e nas pernas, relacionadas a picadas de insetos e, como consequência, lesões destrutivas na boca e no nariz.

5 RELATOS HISTÓRICOS No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico dos países quentes, chamando Botão da Bahia ou Botão de Biskra. A confirmação de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo.

6 Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. Aragão (1922) demonstrou pela primeira vez, o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar. Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo.

7 AGENTE ETIOLÓGICO Gênero: Leishmania; Principais espécies no Brasil: Leishmania(Leishmania) amazonensis Leishmania(Viannia) guyanensis Leishmania(Viannia) braziliensis

8 AGENTE ETIOLÓGICO Gênero Subgênero Espécie Complexo Família Tripanosomatidae CrithidiaLeishmaniaTrypanosoma LeishmaniaViannia L. donovaniL.tropicaL. mexicana L. chagasi L. donnovani L. amazonensis L. pifanoi L. brasiliensisL. guyanensis L. brasiliensis L. peruviana L. guyanensis L. panamensis

9 TRANSMISSÃO Vetorial - Insetos Flebotomíneos Gênero – Lutzomya: Lutzomya whitmani Lutzomya intermedia Lutzomya umbratilis Lutzomya wellcomei Lutzomya flaviscutellata Lutzomya migonei Leishmaniose Tegumentar Americana Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

10 CICLO BIOLÓGICO

11 EPIDEMIOLOGIA Constitui um problema de saúde pública em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos. A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.

12 EPIDEMIOLOGIA No início desse século a região amazônica já era endêmica para esta doença a qual se difundiu para outras regiões brasileiras como Sul e Sudeste, devido aos fluxos migratórios,principalmente aqueles gerados pelo ciclo da borracha.

13 EPIDEMIOLOGIA Mudanças no padrão de transmissão da doença, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais, já praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas. Três perfis epidemiológicos: Silvestre Ocupacional ou lazer Rural ou periurbana

14 ASPECTOS GERAIS Acomete pele e mucosas; Susceptibilidade: universal; Período de Incubação : no homem - média 2 a 3 meses (duas semanas a 2 anos). Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

15 RESERVATÓRIOS Servem como fonte de infecção de vetores: Roedores Canídeos silvestres Tamanduá Gambá Tatu Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

16 A DOENÇA Infecção inaparente – sem manifestações clínicas; Linfonodal – linfadenopatia localizada (pode preceder a lesão tegumentar); Cutânea – única ou múltipla (localizada – única ou múltipla, disseminada – rara: face e tronco/ HIV?, recidiva e difusa – incapacidade do organismo reagir) Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

17 FORMAS CLÍNICAS Leishmaniose Cutânea (LC) Leishmaniose Mucosa (LM) Leishmaniose Disseminada (LD) Leishmaniose Cutâneo Difusa (LCD)

18 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA Na pele a manifestação mais comum é a úlcera em 85% dos casos. Úlcera característica tem contorno circular, borda elevada, talhada à pique, lembrando a imagem de uma cratera. Pouco exsudativa, fundo granuloso. Pode ser colonizada por bactérias e leveduras.

19 CUTÂNEA

20

21 Lesão verrucosa simétrica em cotovelos Forma úlcero-vegetante extensa, acometendo nádegas e membros inferiores

22 DIFUSA Nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas. As lesões se disseminam e têm limites imprecisos Prova cutânea sempre negativa Elevados títulos de anticorpos Tratamento com resultados insatisfatórios, com recidivas constantes.

23 LEISHMANIOSE DIFUSA

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites.

25 DIAGNÓSTICO CLÍNICO LEISHMANIOSE MUCOSA Leishmaniose Mucosa (6) Forma Mucosa Tardia (7) Forma Mucosa Concomitante (8) Forma Mucosa Contígua (9) Forma Mucosa Primária (10) Forma Mucosa Indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10) Leishmania amazonensis (8)

26 Mucosa Predileção por vias aéreas superiores, principalmente septo nasal Evolução arrastada, desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento Doença nas mucosas está associada à exacerbação da resposta celular Resposta ao tratamento é satisfatória.

27 FORMAS DA DOENÇA Mucosa (tardia, de origem indeterminada, concomitante, contígua, primária) - Lesões destrutivas na mucosa das vias aéreas superiores; - Geralmente evolui de uma forma cutânea de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado; - Presença de cicatriz indicativa LC; - Apresenta difícil resposta terapêutica ( dose) e maior recidiva. Qual a queixa do paciente? Obstrusão nasal; Eliminação de crostas; Dispnéia; Tosse; Rouquidão; Dor na descida dos alimentos pelo tubo digestivo. IMPORTANTE: Sempre examinar mucosa de quem tem LTA Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

28 MUCOSA

29 Lesão mucosa tardia com comprometimento de nariz (infiltração e edema). Nariz de tapir. Lábio superior com infiltração e lesão ulcerada atingindo a pele.

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sífilis terciária; Linfoma; Sinusite; Hanseníase; Psoríase; Perfuração septal traumática ou por uso de drogas; Carcinomas; Paracoccioidomicose; Etc. Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010

31 Leishmaniose cutânea: - Indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico. Leishmaniose mucosa: - Indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico. Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010 CASO CONFIRMADO

32 DIAGNÓSTICO Pode ser feito com base em: Características da lesão associadas à anamnese da clínica do paciente; Dados epidemiológicos que são de grande importância; Análises laboratoriais.

33 DIAGNÓSTICO Exame direto Técnicas por escarificação, biópsia com impressão por aposição (imprint) e punção aspirativa Histopatológico Cultivo do material – meio NNN ou LIT (5º dia até 1 mês) Positividade é inversamente proporcional ao tempo de evolução Lesões com infecção secundária também limitam o diagnóstico

34 CULTURA Realizada a partir de fragmentos das bordas das lesões. Aumento da sensibilidade Permite a identificação da espécie; Possibilidade de contaminação; Exige tempo e pessoal capacitado.

35 EXAME HISTOPATOLÓGICO Amastigotas ou de um infiltrado inflamatório compatível.

36 TESTES MOLECULARES Amplifica em escala exponencial sequências de DNA; Sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59%; Identificar o agente etiológico em nível de gênero e espécie, a partir do material clínico obtido para os exames parasitológicos convencionais.

37 TESTES IMUNOLÓGICOS Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI): Método sorológico mais utilizado; Alta sensibilidade (71%) - até 100% na forma mucosa; Não é espécie-específico; Resultados negativos em pacientes com a forma cutânea difusa, devido a baixa resposta imunológica.

38 TESTE INTRADÉRMICO Intradermorreação de Montenegro (IDRM): Boa aplicabilidade clínica e baixo custo; Positividade de 84 e 100% nas formas cutânea e muco-cutânea; Resultados negativos na forma cutânea difusa.

39 A intradermorreação de Montenegro (IDRM) é um teste simples e sensível, embora não permita distinguir entre doença presente ou passada (Vega-Lopez, 2003). Ainda, tem a desvantagem de ser realizado com a inoculação in vivo de antígenos, o que inclui riscos de reações adversas e de sensibilização do paciente, que pode induzir a falsas reações positivas se o teste for repetido.

40 DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO Intradermorreação de Montenegro (IRM) – leitura entre 48 a 72h

41 FLUXOGRAMA Gontijo B e Carvalho MLR

42 TRATAMENTO O medicamento utilizado no Brasil e em outros países de língua não inglesa é o antimonial pentavalente N-metil-glucamina. Foi recomendado pela OMS tratar pacientes de LC (leishmaniose cutânea) com doses de 20mg Sb5+dia (FUNASA, 2001 ).

43 TRATAMENTO Drogas utilizadas Primeira escolha - antimonial pentavalente (não usar em gestantes): - Antimoniato de N-metil glucamina (frascos de 5 ml com 81mg de antimônio/ml) : IM ou EV L. Cutânea : mg/Sb +5 /kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb +5 / kg/dia) – durante 20 dias (mín.); L. Difusa: 20mg/Sb +5 /kg/dia – durante 30 dias (mín.); L. Mucosa: 20mg/Sb +5 /kg/dia – durante 30 dias (mín.)...após 3 meses, tem lesão = repetir 1x Leishmaniose Tegumentar Americana

44 TRATAMENTO Leishmaniose Tegumentar Americana IMPORTANTE: Prescrever cuidados locais de acordo com o aspecto da lesão. Se não houver cicatrização completa em até 12 semanas após o término do primeiro esquema de tratamento, repetir o esquema apenas uma vez, por 30 dias. Em caso de não resposta, encaminhar o paciente para o serviço de referência. Dose máxima diária: Adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb +5 Crianças até 12 anos: metade da dose máxima de adultos (uma ampola e meia) Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de adultos. Segunda escolha: - Anfotericina B; - Isotionato de pentamidina.

45 TRATAMENTO Entretanto, a droga possui elevada toxicidade, de modo que requer administração parenteral, além disso, em muitos casos, não é efetiva no tratamento (NETO, et al., 2008). Outras drogas podem ser utilizadas, como a anfotericina B clássica, apesar de sua toxicidade e necessidade de ambiente hospitalar para sua administração e a pentamidina que é nefro- cardio-hepato-pancreatotóxica.

46 TRATAMENTO As principais reações adversas são dor, hipotensão, síncope, náuseas, vômitos, desconforto abdominal,tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipoglicemia e hiperglicemia. CIMERMAN; CIMERMAN, 1999.

47 Diagnosticar e tratar precocemente os casos humanos com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doença. VIGILÂNCIA DA LTA Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS

48 VIGILÂNCIA DA LTA Vigilância de casos humanos; Vigilância entomológica; Vigilância dos reservatórios silvestres (?) e hospedeiros. Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS

49 Uso de repelentes - ambientes onde os vetores possam ser encontrados; Evitar a exposição - nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite); Uso de mosquiteiros de malha fina e telagem de portas e janelas; MEDIDAS PREVENTIVAS

50 Manejo ambiental - (limpeza de quintais e terrenos), a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de árvores - aumentar a insolação e diminuir o sombreamento do solo (evita o desenvolvimento de larvas de flebotomíneos); Destino adequado do lixo orgânico – impedir a aproximação de mamíferos; Limpeza periódica das fezes dos abrigos de animais domésticos; MEDIDAS PREVENTIVAS

51 Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite; Em áreas potenciais transmissão - faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata.

52 FICHA DE NOTIFICAÇÃO

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55 CONTATOS Telefone: (062) SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COORDENAÇÃO DE ZOONOSES


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