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SIMV/P Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios.

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1 SIMV/P Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (de acordo com a freqüência respiratória do SIMV). Nas incurções deflagradas pelo pct, o ventilador funcionará como a modalidade PSV, os únicos parâmetros enviados serão: PS, PEEP, Sens. e FiO2. SIMV/V

2 SIMV/P SIMV/V V. Possibilita a venti;ação de pcts mal adaptados a modalidades espontâneas que não possam ser sedados; Possibilita ventilar pcts com FR baixas. D. Aumento do tempo do desmame.

3 SIMV/P Nesta modalidade fixa-se: PL PS PEEP Sens. FR T. insp ou (relação TI:TE), FiO2

4 Nesta modalidade fixa-se: FR VC Fluxo Sens. FiO2 PS P L PEEP Pausa insp. SIMV/V

5 PSV Modalidade essencialmente espontânea. D. Fluxo ou pressão L. Pressão C. Fluxo FR, VC e o Fluxo são LIVRES Os parâmetros determinados são: PS, PEEP, Sens. e FiO2 Obs... Os parâmetros de Pressão Inspiratória Limite, Tempo Inspiratório e Freqüência Respiratória devem ser ajustados para efeito de regulagem da ventilação de backup.

6 PSV V. Sincronismo entre pct e VM; Evita hipotrofia da musculatura ventilatória; Reduz o trabalho da musculatura ventilatória; Favorece o treinamento das musculatura ventilatória; Garante a pressão nas VA. D. O VC não é garantido; PS alta pode gerar hiperdistensão alvéolar; PS baixa pode gerar hipoventilação.

7 PARÂMETROS VENTILATÓRIOS Volume Corrente Volume Corrente Fluxo Fluxo Freqüência Respiratória Freqüência Respiratória Sensibilidade Sensibilidade Fração Inspirada de Oxigênio Fração Inspirada de Oxigênio Pressão de Suporte Pressão de Suporte Pausa Inspiratória e expiratória Pausa Inspiratória e expiratória Retardo inspiratório Retardo inspiratório Suspiros Suspiros PEEP PEEP

8 VC Parâmetro, a ser definido em modalidades ventilatória cicladas à volume; Parâmetro, a ser definido em modalidades ventilatória cicladas à volume; VC inspiratório VC expiratório Pode ser = > ou ou < ao vc insp. Baixos volumes (hipoventilação, atelectasias e aumento da PaCO2. Altos volumes (volutrauma, hiperventilação, Redução da PaCO2, hiperdistensão alvéolar, alteração da mecânica ventilatória e comprometimento hemodinâmico) VOLUME CORRENTE

9 Volume Corrente Conhecimento da Doença de Base Rotina – 7 A 8 ml / kg de peso Rotina – 7 A 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

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11 FLUXO Parâmetro, a ser definido nas modalidades A/C volumétricos; Parâmetro, a ser definido nas modalidades A/C volumétricos; Nos modos de suporte e espontâneo o pct será responsável pela geração do fluxo (fluxo é livre); Nos modos de suporte e espontâneo o pct será responsável pela geração do fluxo (fluxo é livre); O fluxo está diretamente relacionado com a relação I:E. Assim, ao determinar o fluxo estaremos determinando de forma indireta a relação I:E. O fluxo está diretamente relacionado com a relação I:E. Assim, ao determinar o fluxo estaremos determinando de forma indireta a relação I:E.

12 FLUXO 0-39 L/min: Fluxo constante pode ser usado para realizar modalidades ventilatórias específicas como a ventilação com inversão da relação I:E L/min: Fluxo constante pode ser usado para realizar modalidades ventilatórias específicas como a ventilação com inversão da relação I:E. 40–60 L/min Fluxo desacelerado é o que mais se aproxima do fisiológico, o que favorece a hematose, a mecânica pulmonar e a manutenção da relação I:E em valores mais próximo do fisiológico 40–60 L/min Fluxo desacelerado é o que mais se aproxima do fisiológico, o que favorece a hematose, a mecânica pulmonar e a manutenção da relação I:E em valores mais próximo do fisiológico Acima de 60 L/min Fluxo acelerado pode ser utilizado a fim de diminuir o trabalho inspiratória, reduzir o tempo inspiratório e prolongar o tempo expiratório, técnica muito utilizada em pcts com presença de auto-PEEP. Acima de 60 L/min Fluxo acelerado pode ser utilizado a fim de diminuir o trabalho inspiratória, reduzir o tempo inspiratório e prolongar o tempo expiratório, técnica muito utilizada em pcts com presença de auto-PEEP.

13 FR MANDATÓRIATOTAL FR total = FR mandatória, pct estará entregue à prótese ventilatória. Importante: ao se reduzir a FR a tendência é que o tempo expiratório aumente e vice-versa. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA Definido nas modalidades controladas e assistido. Nos modaliddes de suporte e espontânea é livre. Na adimição utiliza-se valores em média, entre 12 – 20 ipm;

14 SENSIBILIDADE Parâmetro, a ser definido nos modos controlado e assistido; Parâmetro, a ser definido nos modos controlado e assistido; Pode ser determinada por meio de pressão ou fluxo, dependendo do tipo de disparo; Pode ser determinada por meio de pressão ou fluxo, dependendo do tipo de disparo; Nos modos A/C, o que vai determinar se o pct está ou não assistindo a ventilação será a FR, isto é, se a FR total for superior a mandatória (do ventilador); Nos modos A/C, o que vai determinar se o pct está ou não assistindo a ventilação será a FR, isto é, se a FR total for superior a mandatória (do ventilador); Sensibilidade representada em números negativos, ou seja, quanto mais negativa estiver a sensibilidade mais difícil de disparar o ventilador. Sensibilidade representada em números negativos, ou seja, quanto mais negativa estiver a sensibilidade mais difícil de disparar o ventilador. Dica: a sensibilidade está diretamente relacionada com o disparo da VM, quando este for realizado pelo pct (drive) ele realizará o disparo por fluxo ou pressão, mas no caso do VM realizar o disparo, este será por tempo.

15 FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO FiO2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório; FiO2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório; FiO2 = 21% (0,21) FiO2 = 21% (0,21) FiO2 em VM de 21 a 100% (0,21 a 1,0) FiO2 em VM de 21 a 100% (0,21 a 1,0) Permite determinar o aporte de oxigênio ao pct de forma a manter uma PaO2 satisfatória, SaO2 > que 90%, priorizando FiO2 menores que 50% Permite determinar o aporte de oxigênio ao pct de forma a manter uma PaO2 satisfatória, SaO2 > que 90%, priorizando FiO2 menores que 50% FiO2 ideal = PaO2 (ideal) x FiO2 (atual) / PaO2 da gasometria

16 FIO 2 - Fração Inspirada de Oxigênio SpO 2 > 90% - Consenso Nacional - VM Admissão do paciente crítico 100%

17 EFEITOS FISIOLÓGICOS DO O2 Melhorar a troca gasosa pulmonar (PO2); Melhorar a troca gasosa pulmonar (PO2); Vasodilatação arterial pulmonar; Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Melhora o débito cardíaco; Melhora o débito cardíaco; Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca; Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca; Vasoconstrição sistêmica. Vasoconstrição sistêmica.

18 EFEITOS DELETÉRIOS Depressão do sistema respiratório e aumento da PCO2; Depressão do sistema respiratório e aumento da PCO2; Redução de surfactante; Redução de surfactante; Atelectasia por absorção; Atelectasia por absorção; Aumento do efeito Shunt; Aumento do efeito Shunt; Desidratação da mucosa e do muco pulmonar. Desidratação da mucosa e do muco pulmonar.

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20 ATELECTASIA POR ABSORÇÃO Está associada à redução do nitrogênio do gás inspirado; Está associada à redução do nitrogênio do gás inspirado; 80% do ar atmosférico é composto por N2; 80% do ar atmosférico é composto por N2; O calapso alveolar ocorre pela aceleração no processo de difusão dos gases; O calapso alveolar ocorre pela aceleração no processo de difusão dos gases; Se houver uma redução do volume corrente inspirado, associado à oferta de oxigênio excessiva, o mecanismo de formação da atelectasia por absorção irá torna-se mais rápido. Se houver uma redução do volume corrente inspirado, associado à oferta de oxigênio excessiva, o mecanismo de formação da atelectasia por absorção irá torna-se mais rápido.

21 O muco pulmonar é um fluido viscoelástico produzido pelas células caliciformes e é composto por 90% água, 10% de eletrólitos, lipídeos, glicídios e proteínas. Seu aspécto fisiológico é transparente e fluido. Suas funções principais são: Regular o tônus da musculatura lisa dos brônquios; Regular o tônus da musculatura lisa dos brônquios; Proteção e hidratação da mucosa brônquica; Proteção e hidratação da mucosa brônquica; Ativar a ação mucociliar. Ativar a ação mucociliar.

22 PRESSÃO DE SUPORTE Parâmetro utilizado apenas na modalidade de suporte Parâmetro utilizado apenas na modalidade de suporte O disparo do modo PSV é por fluxo, onde a PSV será liberada às VA quando o pct atingir um fluxo crítico, ou seja, quando o fluxo cai à 25% do seu valor máximo. O disparo do modo PSV é por fluxo, onde a PSV será liberada às VA quando o pct atingir um fluxo crítico, ou seja, quando o fluxo cai à 25% do seu valor máximo. Ventiladores de 3ª geração, normalmente tem a opção de gerar de 0 a 50 cmH2O de pressão. Ventiladores de 3ª geração, normalmente tem a opção de gerar de 0 a 50 cmH2O de pressão. Quanto maior for o valor estipulado, mais auxílio o pct estará recebendo da máquina. Quanto maior for o valor estipulado, mais auxílio o pct estará recebendo da máquina. Importante: a pressão de pico = PSV + PEEP

23 PAUSA INSPIRATÓRIA Parâmetro, a ser definido nos modos controlado a volume. Parâmetro, a ser definido nos modos controlado a volume. Durante a pausa insp. ocorre o favorecimento da ventilação colateral alvéolar, da hematose e ainda, pode ser utilizada para aferir as propriedades elásticas das VA. Durante a pausa insp. ocorre o favorecimento da ventilação colateral alvéolar, da hematose e ainda, pode ser utilizada para aferir as propriedades elásticas das VA. Instabilidade Hemodinâmica: Haverá aumento da pressão média das VA, o que pode gerar redução do retorno venoso e conseqüentemente diminuição da pré-carga e da PA. Instabilidade Hemodinâmica: Haverá aumento da pressão média das VA, o que pode gerar redução do retorno venoso e conseqüentemente diminuição da pré-carga e da PA.

24 PAUSA EXPIRATÓRIA A pausa expiratória pode ser encontrada na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração. A pausa expiratória pode ser encontrada na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração. Este parâmetro possibilita mensurar de forma fidedigna a pressão elástica no final da expiração. Este parâmetro possibilita mensurar de forma fidedigna a pressão elástica no final da expiração. Verificar a auto-PEEP. Verificar a auto-PEEP.

25 RETARDO INSPIRATÓRIO Parâmetro encontrado em alguns ventiladores de 3ª geração. Parâmetro encontrado em alguns ventiladores de 3ª geração. Representa o tempo necessário para atingir o fluxo pré- determinado. Ex. se o parâmetro for detrminado 0% o fluxo será alcançado rapidamente, durante o início da ventilação. Representa o tempo necessário para atingir o fluxo pré- determinado. Ex. se o parâmetro for detrminado 0% o fluxo será alcançado rapidamente, durante o início da ventilação. O aumento do retardo insp. Tende a tornar a ventilação assistida mais confortável ao paciente. O aumento do retardo insp. Tende a tornar a ventilação assistida mais confortável ao paciente.

26 SUSPIROS Está disponível na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração. Está disponível na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração. Sua ativação representa o aporte ao pct 1,5 a 2 vezes o valor do VC pré-determinado. Sua ativação representa o aporte ao pct 1,5 a 2 vezes o valor do VC pré-determinado. VC de 500 ml durante a função suspiro o pct vai receber um VC entre 750 a 1000 ml VC de 500 ml durante a função suspiro o pct vai receber um VC entre 750 a 1000 ml Manobra para expansão pulmonar. Manobra para expansão pulmonar.

27 PEEP Parâmetro que deve ser utilizado em todos os modos e modalidades ventilatórias. Parâmetro que deve ser utilizado em todos os modos e modalidades ventilatórias. Pct em VM segere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5 cmH2O (devido a perda da função da glote). Pct em VM segere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5 cmH2O (devido a perda da função da glote). Recrutamento alvéolar e pcts com SARA. Recrutamento alvéolar e pcts com SARA. Dica: a PEEP esta diretamente relacionada a hematose. Assim sendo, uma forma de tentar reduzir os valores da FiO2 seria elevar a PEEP.

28 EFEITOS PULMONARES DA PEEP Aumento da CRF Aumento da complacência Aumento da PaO2 Redução do efeito shunt Recrutamento alveolar

29 EFEITO CARDIOVASCULARES DA PEEP Redução do Débito Cardíaco Redução da Pressão Arterial devido à redução do retorno venoso, causado pelo aumento da pressão intratorácica. Compressão das veias cavas. Aumento da área alvéolo-capilar, onde os alvéolos hiperdistendidos levam a compressão do capilar pulmonar aumentando dessa forma a pós-carga do VD.

30 EFEITO RENAIS DA PEEP A redução do retorno venoso leva o átrio D a não promover uma distensão adequada no final da diástole atrial. A redução do retorno venoso leva o átrio D a não promover uma distensão adequada no final da diástole atrial. O Fator Natriurético Atrial (hormônio) É responsável pelo aumento do fluxo urinário e excreção de sódio. Secretado pelos átrios ( sua secreção depende da distencibilidade dos átrios) Redução do débito urinário

31 EFEITOS DELETÉRIOS DA PEEP Barotrauma Barotrauma Hipontesão Hipontesão Hiperdistensão alvéolar (piora a auto-PEEP) Hiperdistensão alvéolar (piora a auto-PEEP) Aumenta o efeito espaço morto Aumenta o efeito espaço morto Alteração da biomecânica da musculatura ventilatória Alteração da biomecânica da musculatura ventilatória Reduduz o débito urinário Reduduz o débito urinário

32 CONTRA-INDICAÇÕES DA PEEP Contra-indicações absolutas do uso da PEEP. Contra-indicações absolutas do uso da PEEP. Choque cardiogênico (Inst. Hemod. PA e FR) ; Choque cardiogênico (Inst. Hemod. PA e FR) ; Pneumotórax não drenado; Pneumotórax não drenado; Fístula bronco-pleural. Fístula bronco-pleural. Contra-indicações relativas do uso da PEEP. Hipotensão arterial; Hipotensão arterial; Choque Hipovolêmico (hipovolemia); Choque Hipovolêmico (hipovolemia); Instabilidade hemodinâmica; Instabilidade hemodinâmica; PIC aumentada; PIC aumentada; Insuficiência renal; Insuficiência renal; Presto, B. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão

33 DESMAME DO SUPORTE VENTILATÓRIO Fase de transição da ventilação mecânica para a ventilação em ar ambiente.

34 Fase 1: pcts com menos de 48hs na VM sem comprometimento pulmonar prévio. Fase 1: pcts com menos de 48hs na VM sem comprometimento pulmonar prévio. Fase 2: pcts com períodos acima de 48hs até a eleição da TQT. Fase 2: pcts com períodos acima de 48hs até a eleição da TQT. Fase 3: pcts traqueostomizados (pcts com mais de 2 semanas de TOT, teoricamente, tem critério para indicação da TQT Fase 3: pcts traqueostomizados (pcts com mais de 2 semanas de TOT, teoricamente, tem critério para indicação da TQT

35 Condições básicas para o inicio do desmame Controle da causa determinante do suporte; Controle da causa determinante do suporte; Trocas gasosas satisfatórias; Trocas gasosas satisfatórias; Normalidade eletrolítica; Normalidade eletrolítica; Sem uso de fármacos vasoativos e/ou sedativos; Sem uso de fármacos vasoativos e/ou sedativos; Sem programação cirúrgica; Sem programação cirúrgica; Drive Ventilatório; Drive Ventilatório;

36 Condições básicas para interrupção do Suporte Ventilatório Reversão da causa que levou à VM Reversão da causa que levou à VM Trocas gasosas satisfatórias Trocas gasosas satisfatórias Estabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica Ausência de broncoespasmo Ausência de broncoespasmo Glasgow > 8 Glasgow > 8 Achados radiológicos Achados radiológicos Necessidade de aspiração com freqüência superior a 2 horas. Necessidade de aspiração com freqüência superior a 2 horas.

37 Indices para o desmame Gasometria normal Gasometria normal PaO2/FiO2 > 200 PaO2/FiO2 > 200 FiO2 60 PEEP 60 PEEP < 5 Indice de Tobin: menor que 105 Indice de Tobin: menor que 105 IDV > 23 IDV > 23 FR < 30 ipm FR < 30 ipm Pimax < - 25 cmH2O Pimax < - 25 cmH2O

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42 Preparação para o desmame Otimizar via aérea (artificial e fisiológica); Otimizar via aérea (artificial e fisiológica); Avaliar a complacência toraco-pulmonar; Avaliar a complacência toraco-pulmonar; Reverter a depressão respiratória (sedação ou curarização). Reverter a depressão respiratória (sedação ou curarização). Avaliar o drive respiratório Avaliar o drive respiratório Avaliar a mecânica pulmonar Avaliar a mecânica pulmonar Avaliar a tolerância à ventilação espontânea Avaliar a tolerância à ventilação espontânea

43 CRITÉRIOS INDICATIVOS DE FALHA NO DESMAME Diminuição do nível de consciência (sonolência, agitação, coma) Diminuição do nível de consciência (sonolência, agitação, coma) Alterações dos sinais vitais Alterações dos sinais vitais Sudorese Sudorese Aumento do trabalho respiratório Aumento do trabalho respiratório Ritmo paradoxal Ritmo paradoxal Indece de Tobim > 105 Indece de Tobim > 105 Indice de troca < 200 Indice de troca < 200 Indice de Desmame Ventilatório (IDV) < 22 Indice de Desmame Ventilatório (IDV) < 22

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45 Técnicas para desmame Pressão de suporte (PSV ou VAPS) Pressão de suporte (PSV ou VAPS) CPAP CPAP Tubo T Tubo T SIMV+PSV SIMV+PSV

46 Conceito Tubo T Tubo T Modo de desmame no qual o paciente é desconectado do ventilador, mantendo- se em ventilação espontânea com suporte de oxigênio através de uma peça em T.

47 Tubo T Tubo com O 2 Tubo reservatório Tubo traqueal Tubo traqueal

48 Tubo T – Vantagens 1. Baixo custo; 2. Permite observação mais funcional; 3. A resistência do circuito é quase zero; 4. Baseada em variáveis fisiológicas e no bom senso;

49 Tubo T – Desvantagens 1. Não mantém a PEEP fisiológica; 2. Pode ocasionar atelectasia 3. Necessita de monitorização constante; 4. Não existe back-up 5. Pode levar a fadiga

50 Modos de desconexão com o Tubo T 1. Gradual: retira-se por períodos de tempo retornando ao ventilador em períodos pré- determinados; 2. Rápida: desconecta-se direto;

51 Conceito Pressão de suporte Pressão de suporte Modo de desmame no qual o paciente é mantido no ventilador, mantendo-se em ventilação assistida, na qual a ciclagem é feita baseada nas taxas de fluxo inspiratório, sendo o trabalho respiratório dividido entre o paciente e o ventilador, uma vez que a fase inspiratória é realizada com o auxílio de uma pressão pré-determinada pelo aparelho.

52 Pressão de suporte – Vantagens 1. Diminuição da carga inspiratória; 2. Maior conforto ao paciente; 3. Melhor sincronismo entre paciente-ventilador; 4. Permite ao paciente regular todo ciclo respiratório; 5. No caso de apnéia o ventilador é ativado;

53 Pressão de suporte – Desvantagens 1. Mantém o paciente conectado ao ventilador; 2. Custo elevado; 3. Necessita de equipamento especializado; 4. Mantém efeitos hemodinâmicos da Pressão Positiva

54 MODO DE DESCONEXÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE 1. Estabelece-se o nível de pressão (baseado em critérios clínicos e fisiológicos) e diminui-se gradativamente observando o comportamento do paciente.

55 Fatores de insucesso Circuito do ventilador Circuito do ventilador Aumento do trabalho respiratório Aumento do trabalho respiratório Via aérea artificial inadequada (Tampão mucoso) Via aérea artificial inadequada (Tampão mucoso) Broncoespasmo ou edema de mucosa Broncoespasmo ou edema de mucosa Enrijecimento de partes moles (caixa torácica) Enrijecimento de partes moles (caixa torácica) Diminuição da força muscular inspiratória Diminuição da força muscular inspiratória

56 o Concenso de Ventilação mecânica. o Apostila do Curso de ventilação mecânica em UTI. (AMIB) o Fisioterapia respiratória no Paciente Crítico. (George Sarmento) o Fisioterapia respiratória. (Bruno Presto) o Medicina Intensiva. (Cid Marcos) Referências Bibliográficas:


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