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O que fazer quando a PAC não responde ao tratamento? Christiane Aires Teixeira Pneumologia Hospital das Forças Armadas.

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1 O que fazer quando a PAC não responde ao tratamento? Christiane Aires Teixeira Pneumologia Hospital das Forças Armadas

2 Falência Terapêutica Objetivo - Definição - Causas - Condutas

3 Falência Terapêutica Objetivos do tratamento é a estabilidade clínica: Temp 37,8°C FC 100 bpm FR 24 ipm PAS 90 mmHg SO2 Via oral preservada Estado mental conservado Níveis de PCR e PCT diminuindo

4 Falência Terapêutica Definição: Ambulatorias: necessidade de internação hospitalar ou de modificação da antibioticoterapia inicial. Internados: Precoce e Tardia - Precoce < 72 horas – necessidade de VM e/ou choque séptico - Tardia > 72 horas – persistência ou reaparecimento de febre associada a sintomas respiratórios ou evolução para VM e/ou choque. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009.

5 Falência Terapêutica 10 a 24% em pacientes hospitalizados 7% em pacientes tratados ambulatorialmente 40% de mortalidade Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em adultos imunocompetentes

6 Preditores Fracasso precoce: Idade > 65 anos Escore PSI > 90 Inadequação terapêutica Infecção por Legionella ou por gram negativos Presença de infiltrados multilobares Derrame Pleural e Cavitação

7 Preditores Fracasso tardio Presença de neoplasias Escore PSI elevado Enfermidades neurológicas Aspiração Cirrose hepática Infiltrados multilobares Derrame Pleural

8 Preditores Fator de proteção Vacinação anti-pneumocócica (eficácia comprovada nas formas invasivas de infecção pneumocócia e evidências de proteção na PAC) Diminui as infecções por pneumococo resistente a penicilina* * Whitney, M.D., M.P.H et al. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae; N Engl J Med 2006;354:

9 Biomarcadores Recomendação da Futura Diretriz Uso de Proteína C Reativa na admissão. Caso não exista queda de 50% no seu valor inicial no dia 3 ou 4 de tratamento, aumenta em 5x a possibilidade de complicação.

10 Biomarcadores Maior fracasso terapêutico: PCR (>21,9 mg/dl) Pro- calcitonina (>2,2 ng/ml) Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63(5):

11 Biomarcadores Em estudos: Uso de Pro-calcitonina para início e término da antibioticoterapia 1. Kruger and Welte. Biomarkers in community-acquired pnemonia. Rev Resp Med 2012, 6 (2): Mueller et al. Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Rev Resp Med 2010, 8 (5): Briel et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute repiratory tract infections (Review). Evid-Based Child Health 2013, 8: / Cochrane Database System Rev

12 Biomarcadores Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.

13 Biomarcadores Estudos de consequências da PAC a longo prazo: Aumento na mortalidade Relação entre infecções respiratórias e doenças cardiovasculares Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.

14 Causas Pesquisa das Causas de Falência Terapêutica Principal: Anamnese! Nem sempre a troca do antibiótico irá garantir a melhora da PAC.

15 Diagnósticos Diferenciais Raio X de tórax alterado Insuficiência Cardíaca Congestiva com quadro viral associado Pneumonite aspirativa Infarto Pulmonar Exacerbação aguda de Fibrose Pulmonar Exacerbação aguda de Bronquictasias Pneumonia eosinofílica aguda Pneumonia de hipersensibilidade Vasculites pulmonares Pulmonary vasculitis Insuficiência respiratória por uso de drogas - crack Raio X de tórax normal DPOC exacerbado Gripe Bronquite aguda Coqueluche Asma aguda com quadro viral associado Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. Community-Acquired Pneumonia; N Engl J Med 2014;370:

16 Causas de Falência na PAC Causas 1. Não infecciosas 2. Infecciosas: - Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento - Relacionadas ao hospedeiro

17 Causas Não infecciosas: TEP ICC Neoplasia PH Vasculites Hemorragia alveolar Reação a drogas

18 Causas Não infecciosas Pode haver descompensação da doença de base pela PAC A redução da mortalidade pode depender de fatores chaves como: abordagem das cardiopatias, profilaxia para tromboses, hidratação, nutrição, diabetes e riscos de aspiração. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059–1064.

19 Causas Causas Infecciosas: - Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento - Relacionadas ao hospedeiro

20 Causas Infecciosas Relacionadas ao patógeno: - Resistência bacteriana - Patógenos incomuns

21 Condutas Diretrizes Brasileiras na Pneumonia Adquirida da Comunidade no adulto imunocompente

22 Condutas Arancibia, Ewig, Martinez, et al. Antimicrobial Treatment Failures in Community- acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162: 154–160.

23 Causas Resistência Bacteriana Pneumococo X Penicilina Criterios do Clinical Laboratory Standards Institute (modificado em 2010) CIM: sensivel < ou = 2 mg/L intermediario = 4 mg/L resistente > ou = 8 mg/L CIM menor meningite pneumocócica (invasiva)

24 Projeto SIREVA II Resultados 2012

25 Causas Patógenos incomuns TB Vírus Leptospirose Fungos (paracoco, aspergilus, histoplasmose) Pneumocistose

26 Causas Patógenos incomuns Irion et al. Malária por Plasmodium falciparum: outra infecção de interesse para o pneumologista. Carta ao Editor. J Bras Pneumol. 2013;39(6):

27 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga) - Aderência - Posologia - Via inadequada - Reações adversas

28 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga) - Idosos: comorbidades, polifarmácia, insuficiência renal.

29 Relacionados ao tratamento (droga) - Obesos: Alterações no metabolismo dos antibióticos Al-Dorzi et al. Antibiotic therapy of pneumonia in obese patients Curr Opin Infect Dis 2014, 27:165–173 Aumento da Concentração Sérica do Antibiótico Diminuição da Concentração Sérica do Antibiótico Aumento na absorção intestinal Má absorção gástrica (por diminuição do seu esvaziamento) Insuficiência renal do obeso (comorbidades) Aumento da filtração glomerular Diminuição do metabolismo hepático por infiltração gordurosa Maior captação pelas células gordurosas Efeito variável na enzima do citocromo P450 Efeito variável na enzimma do citocromo P450

30 Causas Infecciosas Relacionados ao tratamento (droga) Qual tipo de antibiótico usar? - Referência - Genérico - Similar - Equivalente

31 TipoDefiniçãoApresentação ReferênciaMedicação inovadora que tem a eficácia, segurança e qualidade comprovados cientificamente. Nome comercial GenéricoMedicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação e mesma segurança que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade. São intercambiáveis. Princípio ativo ou Denominação do fármaco G SimilarMedicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, dependendo do período da adequação que o mesmo se encontra. Nome comercial EquivalenteMedicamento similar cujos estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência e bioisenção tenham sido apresentados, analisados e aprovados pela Anvisa. Nome comercial e EQ (em discussão)

32 Causas Infecciosas Relacionadas ao hospedeiro: - Fator local: neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho. - Complicação: pulmonar (empiema, abscesso), extrapulmonar (endocardite, pericardite, artrite, meningite)

33 Causas Infecciosas Relacionadas ao hospedeiro: - Superinfecção: germes hospitalares, bacteremia por cateter, infecções urinárias nosocomias - Resposta inadequada: resposta inflamatória disseminada.

34 Conclusão Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes

35 Conclusão

36 Conclusão Falência Terapêutica Revisão da história clínica. Estudos microbiológicos. Biomarcadores (PCR/PCT).

37 Fim


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