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Vômitos no primeiro ano de vida Hospital de São Teotônio Pediatria Director: Dr. Castanheira Maria do Céu de Moura Lourenço Internato Complementar de.

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2 Vômitos no primeiro ano de vida Hospital de São Teotônio Pediatria Director: Dr. Castanheira Maria do Céu de Moura Lourenço Internato Complementar de Clínica Geral – 2º Ano Orientador: Dr Mário Couto 2003

3 Vomito em cada artéria, as palavras gastas que se diluem em cada esquina, liberto a raiva, a ira, esgano o falso sonho, que sempre gira. Mastigo a matéria, corrupta, farta, repudio o intenso odor, a triste sina, de querer que tudo esteja sempre bem, a inveja de querer ser outro alguém! Cuspo aquele amor vendido, tipo fast-love, com promoções especiais, carrego com as paixões dos outros, e jogo tudo no lixo, que gana, será que......que se lixe, desisto. Estou farto destas falsas alegrias......hipócritas que batem à porta a toda hora, em qualquer lugar. E sempre as mesmas formas, os mesmos olhares, os mesmos sorrisos banais, que se partem em mundos reais. Agrido quem passa, quem vê, o que nunca viu, e apenas vê porque é de graça, Sujo as ruas sempre limpas, irritantemente limpas, com meus vómitos garridos, com o sangue que já está farto, de correr sempre nos mesmos canais......viciados, rios poluídos por demais. Chove chumbo, sobre essas avenidas perfeitas, move-se o mundo, em direcção a uma estrada estreita! Vómitos (DanielCamacho)

4 Definição (1) Vômito => Meio pelo qual o tubo gastrintestinal livra-se de seu conteúdo quando parte do tubo gastrointestinal superior sofre irritação, distensão ou até mesmo excitação excessiva. É expulsão forçada, acompanhada por contração intensa dos músculos abdominais. Podem ser ocasionados por sinais nervosos provenientes de áreas do cérebro, fora do centro do vômito, particularmente numa pequena área localizada bilateralmente no pavimento do quarto ventrículo, na área postrema ou acima dela, denominada zona desencadeadora quimioreceptora. Existem outras situações que desencadeiam os vômitos, como sendo psíquicas ou por estimulação do hipotálamo. Regurgitação é definida como expulsão não forçada de alimentos e secreções do esôfago ou do estômago pela boca. Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal na eliminação dos alimentos.

5 Definição (2) Regurgitação fisiológica => Situação na qual a criança não apresenta outros sintomas, a evolução do ganho de peso é normal e a diminuição gradativa das regurgitações ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos sete a oito meses de idade. O Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de técnica alimentar são as causas mais comuns de regurgitação e vômitos no lactente

6 Fisiologia do Vômito O Acto do vômito consistem em: 1.Respiração profunda 2.Elevação do osso hióide e da laringe para manter aberto o esfíncter esofágico superior 3.Fechamento da glote 4.Elevação do palato mole para fechar as fossas nasais posteriores 5.Forte contração para baixo do diafragma, juntamente com a 6.Contração simultânea de toda a musculatura abdominal 7.Elevação da pressão intragástrica. 8. Esfíncter esofágico inferior relaxa-se por completo, permitindo a expulsão do conteúdo gástrico pelo esôfago.

7 Conexões nervosas do vômito (Pavimento do quarto ventrículo, na área postrema ou acima dela) Fisiologia do Vômito (Porção dorsal da formação reticular lateral )

8 A anamnese minuciosa é o passo inicial: Caracterizar o vômito quanto à dura ç ão, freq ü ência, ocorrência pr é via ou não de n á useas, presen ç a de sangue, bilis, outros materiais e rela ç ão com a ingestão de alimentos (imediato ou tardio). História Clínica

9 Exame objectivo (1) Sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de abdome agudo, segundo Tannuri : O peristaltismo intestinal pode ser visível devido ao facto da parede abdominal ser muito delgada. 1. Vômito: repetitivo ou bilioso, fecalóide ou em jacto => obstrução intestinal 2. Massa abdominal: a palpaçăo de massas abdominais associada a outras manifestações clínicas de abdome agudo =>estenose hipertrófica de piloro, da presença de uma ou mais massas=> obstruçăo intestinal por "bolo de áscaris" e massa em forma de salsicha na=> invaginação intestinal. 3. Distensão abdominal: Distensão das anças intestinais=> obstruções baixas do trato digestivo; Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal; Íleo paralítico; Peritonite por perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso. 4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo =>Comprometimento da mucosa das porções baixas do trato gastrintestinal. 5. Peristaltismo visível: => Obstrução em alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e prematuros sem afecçăo do trato digestivo.

10 Polihidrâmnios Vômitos persistentes Vômitos biliares (sugestivo de obstrução abaixo da ampola de Vater, ou infecção séria ou traumatismo no parto) Dificuldade na sucção, dificuldade na aceitação da alimentação Distensão abdominal /sugestivo de obstrução da parte baixa do trato intestinal Ausência de ganho ponderal ou perda de peso Desidrata ç ão Febre Deficiência para passar mecônio nas primeiras 24 horas (sugestivo de meconium ileus, doença de Hirschsprung ou obstrução intestinal) (Sugestivo de edema cerebral ou hemorragia intracerebral). ( Sugestivo de obstru ç ão do jejuno, ileo ou colon) Doença orgânica no recém nascido Exame objectivo (2) Peristaltismo visível da direita para a esquerda Presença de massa palpável, meconium ileus, hipertrofia renal, reduplicação do intestino ou bexiga palpável Presença de fontanela protuberante

11 Resumo da anamnese Início Freqüência Severidade do quadro (má evolução ponderal, desidratação) Tipo e quantidade da alimentação e a relação desta com os vômitos Síntomas asociados: Febre, sintomas respiratórios, características das dejecções, convulsões ou alteração da consciência Investigar se houve mortes perinatais durante a infância na família, que possa sugerir erros do metabolismo. Para poder chegar a causa dos vômitos é fundamental determinar

12 Resumo do Exame Objectivo Alguma massa abdominal => oliva pilórica (se recém nascido) ou Ansa fixa, se for criança maior) Ambigüidade genital Adequado estado de hidratação Realizar um exame físico completo, buscando:

13 Diagnóstico diferencial Regurgitação fisiológica Refluxo gastroesofágico fisiológico Doen ç a do refluxo gastroesof á gico com ou sem h é rnia do hiato O RGE não tem complicações e é autolimitado, tendo resolução espontânea até os 12 a 15 meses de idade). Técnica alimentar inadequada Dificuldade na sucção e na deglutição Infecções: Meningite. Septicemia Edema intracerebral, hemorragia, Kernicterus Atrésia do esôfago Anel vascular, rolhão de mecônio ou ileus Estenose hipert ó fica do piloro (NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA ) (1)

14 Diagnóstico diferencial Alergia alimentar Acalasia Perfura ç ão do estômago ou faringe Insuficiência renal, obstru ç ão uretral Quadros obstrutivos congênitos ou adquiridos ou quadros inflamat ó rios do esôfago, piloro ou intestino Doença metabólica: Erros inatos do metabolismo, Alteração metabólica fenilcetonúria, intolerancia aos carbohidratos, galactosemia, hipervalinemia, hiperplasia adenocortical Doença endocrinológica: Hiperplasia congênita de supra-renal Drogas (NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA ) (2)

15 Diagnóstico diferencial - LACTENTE Regurgitação fisiológica Deglutição de ar Alimentação incorrecta Super alimentação (em prematuro) Falta de cuidado após alimentação Ruminação Dar alimentos sólidos antes do bebê poder mastigar. Forçar comida Atraso em oferecer alimentos sólidos Psicogênica Viajens Migraine Alergia ( Causas não orgânicas )

16 Diagnóstico diferencial - LACTENTE Refluxo gastroesofágico fisiológico Técnica alimentar inadequada Doença do refluxo gastroesofágico tendo ou não a hérnia do hiato Enteroparasitoses: Giardíase Infecção – otite média, gastroenterite, acesso de tosse (tosse convulsa) Doença Intracerebral Úlcera péptica Apendicite Doença Celíaca Labirintite (Causas orgânicas) Doença metabólica. Diabetes Quadros obstrutivos congênitos ou adquiridos ou quadros inflamatórios do esôfago, piloro ou intestino Erros inatos do metabolismo, Alteração metabólica raras Uremia, fenilcetonúria, intolerancia aos carbohidratos, galactosemia, hipervalinemia, ketotic hiperplasia adenocortical, síndrome de Reye Doença endocrinológica: Hiperplasia congênita de supra-renal Drogas e veneno

17 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão (1) Prematuridade (20%) Salivação excessiva (acumulação de saliva espuma à volta dos lábios e nariz), respiração ruidosa; Tiragem Acesso de tosse/dispnéia/cianose/regurgitação na 1ª mamada SDR Distenção abdominal * Atrésia do esôfago (Interrupção do lúmem esofágico sob a forma de um topo superior cego) Quando suspeitar de atrésia esofágica?

18 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(2) Recém nascido: 1:150 e 1:750 A causa é desconhecida regurgitação ou vômitos ocasionais 2 a 3 semanas depois: * Estenose hipertófica do piloro Vômitos após as refeições (apenas conteúdo gástrico) Perda de peso Desidratação, Letargia, Peristaltismo visível, do quadrante superior esquerdo em direção ao piloro, é muito acentuada imediatamente antes dos vômitos acontecerem Massa na região epigástrica a direita da linha média, abaixo do fígado

19 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(3) Ocorre aproximadamente em 1:1500 recém nascidos Quais são os antecedentes de síndrome obstrutiva gastrintestinal? * Obstrução intestinal Polihidrâmnios Medicação materna (sulfato de magnésio na eclampsia pode atrasar a eliminação de mecônio) Toxicodependência materna (os narcóticos podem causar vômitos e distensão abdominal do recém nascido). Clínica da síndrome obstrutiva gastrintestinal Vômitos Distensão abdominal Ausência de eliminação de mecônio

20 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(4) * Obstrução intestinal Radiologicamente Sinais de oclusão Localização do obstáculo Diagnóstico de patologia subjacente Calcificação

21 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(5) * Obstrução intestinal Rx abdominal do íleo meconial »níveis generalizados de dimensões variáveis, imagem granular, mosqueado espuma de sabão com distensão amontante 70%, derivação clínico radiológica. (Se complicado, calcificações (peritonite meconial); Massa densa com orla calcificada(pseudocisto), verdadeiros níveis hidroaéreos (atresia) ) Enema baritado » obstrução baixa Rx da obstrução duodenal » Sinal da dupla bolha (patognomônico) nível gástrico, nível DI; ausência de gás no resto do abdome

22 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(6) * Obstrução intestinal Estenose/atrésia Malrotação intestinal Íleo meconial Doença de Hirschsprung MAR (anus imperforado) Causas da síndrome obstrutiva gastrintestinal

23 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(6) ** Íleo meconial Obstrução baixa (íleon médio) hs de vida Distensão abdominal generalizada Vômitos biliares Ausência de eliminação de mecônio. Mecônio impactado palpável e moldável, sobretudo à direita ** Má rotação intestinal Mais freqüente no 1º mês Fator predisponente » base do mesentério estreitada Manifestações: Vômitos biliares súbitos/dor aguda/SDR/as primeiras refeições decorrem sem problemas; distensão/tumor/defesa abdominal; hematoquésia/hematêmes Radiologicamente » arejamento pobre (RX distensão abdominal massiva)

24 Algumas situa ç ões que provocam vômitos e/ou regurgita ç ão(7) Doença de Hirschsprung Atrésia Síndrome rolhão mecônio/síndrome cólon esquerdo pequeno (raro) Pseudo obstrução intestinal ** Obstrução do cólon Causas Causas raras no recém nascido: Síndrome rolhão meconial; Dilatação segmentar; Obstrução por leite impactado; Invaginação tumores; Duplicação; Pseudo obstrução intestinal; Mal formações anurretais A 1ª causa de morte em recém nascido com obstrução intestinal é a aspiração maciça de vômitos desencadeando anóxia e paragem cardíaca ou pneumonia

25 Meios complementares de diagnóstico Rotina ( hemograma com plaquetas, vsg, exame qualitativo da urina, urocultura, otoscopia) Bacteriologia de fezes Gasimetria Eletrólitos Glicemia Toque rectal Provas hepáticas RX simples e contrastado do abdomem Punção lombar Fundo do olho Urografia excretora Dosagem de 17HC e 17 CE EEG Ecoencefalografia Angiografia cerebral Cintigrafia Pneumoencefalografia

26 Vômitos Tipo Vigoroso, leite coagulado Biliosos Fecais Hemáticos Piloroespasmo Estenose pilórica Ecografia abdominal Rx baritado Obstrução duodenal Obstrução jejunal Obstrução distal Íleo paralítico Peritonite Sangue deglutido Corpo estranho Púrpura H.Schoenlein Veneno S.Mallory Weiss Abordagem diagnóstica (1)

27 Abordagem Diagnóstica (2) Vômitos (Manifestações associadas) Comprometimento da evolução ponderal, esofagite ou quadro respiratório importante NãoSim Regurgitação fisiológica Técnica alimentar inadequada Dificuldade na sucção e na deglutição EED Doença do refluxo gastroesofágico (C/hérnia ou s/hérnia do hiato) pHmetria esofágica

28 Abordagem diagnóstica (3) Vômitos (Manifestações associadas) Febre e/ou rigidez da nuca NãoSim Otoscopia Referenciar para Pediatria (punção lombar) Meningite Internarnamento Uricult Protocolo de infecção urinária Otite Medicar Não SimNão + - Sim Domicílio (Terapêutica sintomática)

29 Abordagem diagnóstica (4) Vômitos (Manifestações associadas) Diarréia Sem ou ligeira Moderada ou severa Desidratação Referenciar para pediatria Hidratação oral fracionada

30 Atitude terapêutica Hidratação oral fracionada. Se estiver associado à diarréia moderada ou grave, Administração de solução de hidratação oral, tipo dioralite ® após cada dejeção Indicação do anti emético: NÃO Administrar : Se os vômitos forem controlados pela hidratação oral ( grande número de casos cede dentro de 6 a 8h, após o início da hidratação); Em caso de choque, depressão respiratória ou da consciência, hipertensão intracraniana, obstrução digestiva. Administrar : Nos quadros moderados ou associados a náuseas intensas (se não há resposta com a hidratação oral): Via parenteral (intramuscular). A via retal só deve ser usada em pacientes sem diarréia. Metoclopramida 0,3mg/kg/dia em menores de 6 anos; maiores de 6 anos, até 0,5mg/kg/dia, dividida em 3 doses, IM. Dose máxima, 15mg/dia. Atenção à superdosagem. Mesmo com doses terapêuticas, pode haver reação idiossincrática, caracterizada também por fenômenos neurológicos; Alta se houver boa resposta, ou se o quadro for leve e não precisar medicação na urgência, ou hospitalização, se houver indicação. Serviço de urgência

31 Atitude terapêutica (2) Se os vômitos forem persistentes e/ou houver desidratação: Hidratação parenteral Anti emético por via endovenosa Alta quando os vômitos cessarem Serviço de Internamento Dieta e a hidratação - dieta líquida, em pequenos volumes, dados com maior freqüência. Logo que haja melhora, iniciar dieta branda sem osmolaridade alta (refrigerantes, suco de laranja e de maçã), pobre em gordura ou condimentos. Os sucos de frutas podem ser usados diluídos em água (20% do suco e 80% de água). Se existir diarréia aumentar a oferta de líquidos. Se a diarréia é moderada ou grave, indicar a solução de hidratação oral, após cada dejeção. Retornar, se houver dúvida ou agravamento Domicílio

32 Atitudes terapêuticas em situações especiais (1) Introdução de sonda nasogástrica e lavagem gástrica com soro fisiológico (na temperatura ambiente), até retorno limpo, controle dos sinais vitais e acompanhar com hematócrito, Mantendo a sonda aberta por algum tempo; Monitorização se persistir sangramento; Administração de ranitidina (6-9mg/kg/dia, 12/12 h, IV ou VO); Se o sangramento persistir ou tiver repercussão hemodinâmico, referenciar para o Serviço de Pediatria para eventual endoscopia digestiva e seguimento terapêutico Vômitos hemáticos

33 Atitudes terapêuticas em situações especiais (2) Avaliar possibilidade de processo obstrutivo/íleo paralítico. Há urgência na investigação; S.N.G. aberta; Hidratação venosa; Não usar anti-emético. Referenciar para o Serviço de Pediatria Vômitos biliosos Pensar na hipótese de hipertensão intracraniana, hipertensão arterial; Referenciar para o serviço de pediatria Internamento, hidratação venosa; Punção lombar se houver suspeita de meningite Vômito em jato, com ou sem outros dados de envolvimento do SNC

34 Atitude terapêutica perante vômitos Sinais de desidratação Vômitos repetidos (incoercíveis) Sem sinais de desidratação Internamento Vômitos líquidos (jacto) Líquidos açucarados Tolera Domicílio Pausa alimentar de 2hs Vômitos alimentares Referenciar Não resultou Não tolera Líquidos açucarados Hidratação venosa Não tolera Referenciar Hidratação venosa Resultou Domicílio Referenciar Punção lombar

35 Casos Clínicos ilustrativos (1) 1- Recém nascido de termo, hidrâmnios maternos, apresenta-se com salivação aumentada e engasga com a alimentação. Vômitos não biliares Subseqüentemente, desenvolve insuficiência respiratória. Exame físico, torna-se cianótico ao choro e saliva excessivamente. Abdome distendido. Sem malformação externa aparente. Rx mostra pneumonia de aspiração. Atrésia do esôfago 2- Recém nascido recebe suas alimentações iniciais e então vomita material biliar, assintomático sob os demais aspectos. O exame pode ou não revelar distensão abdominal. O ânus está perfurado e nota-se presença de mecônio. Qualquer Obstrução gastrintestinal distal à entrada do ducto comum no duodeno pode levar a presença de vômitos biliosos, como regra geral, quanto mais precoce a instalação de vômito bilioso, mais alto é o nível da obstrução. (obstrução completa do duodeno, (atresia duodenal, pâncreas anular, ocasionalmente má rotação, íleo meconial ou doença de Hirschsprung). Obstrução gastrintestinal

36 Casos Clínicos ilustrativos (2) 3- Vômito bilioso, geralmente algum grau de distensão abdominal, num recém nascido que eliminou mecônio normalmente e que apresenta ânus perfurado. O raio X pode mostrar obstrução duodenal e, em geral, presença de gás no abdomem Má rotação É a mais grave lesão da infância face a sua propensão de formar vólvulo com conseqüente estrangulamento da artéria mesentérica superior. Esta catástrofe pode levar à destruição total do segmento digestivo-absortivo do trato gastrintestinal-jejunoíleo, comparada a qualquer outra anomalia, esta lesão é bastante comum. Assim deve ser incluída sempre no diagnóstico diferencial para que seja rapidamente descartada ou confirmada.

37 Conclusão Os vômitos podem ser uma manifestação clínica de uma miríade de prováveis situações patológicas, com este trabalho pretendeu-se uma abordagem clara, concisa, porém práctica que possibilite ao médico, principalmente, o Especialista em Medicina Geral e Familiar, actuar de forma rápida, eficaz e eficiente perante uma situação de vômitos no 1º ano de vida. Apesar do esforço e empenho em encontrar um protocolo ideal, fica a certeza de que provavelmente existirão lacunas a serem preenchidas ou actualizadas de tempos em tempos conforme os avanços e/ou progressos da medicina

38 Bibliografia (1) (1)HarrisonPrinciples of Internal Medicine –15ª Ed. (2)Guyton – Tratado de Fisiologia Médica-8ª edição- Guanabara Koogan, 1992 (3)Common Symptoms of Disease in Children R.S. Illingworth, seventh edition- Blackwell Scientific Publications (4)http://www.pediatra24horas.com.br/VOMITOS.dochttp://www.pediatra24horas.com.br/VOMITOS.doc (5)http://idssaude.uol.com.br/psf/medicina/tema4/texto57_encaminha mento.asphttp://idssaude.uol.com.br/psf/medicina/tema4/texto57_encaminha mento.asp (6)http://www.mundilink.com/archivomag/magisterio19/salud.htmlhttp://www.mundilink.com/archivomag/magisterio19/salud.html (7)Protocolos de urgência em pediatria – Clínica Universitária de Pediatria, Hospital de Santa Maria – (8)Alto Risco em Neonatologia – Klaus e Fanaroff, 2ª Ed, Tradução, Interamericana, 1982, RJ.

39 Bibliografia (2) (9)Nelson Textbook of Pediatrics – Thweenth Edition, Behiman and Vaighan (10)Rakel – Tratado de Medicina de família 5ª edição- Guanabara Koogan, 1997 Traduzido do Textbook of Family Practice. (11)Lewis A. Barness –Manual de Diagnóstico Físico Pediátrico, tradução da 1ª ed. De Handbook of Pediatics Physical Diagnosis – 2000, Mcgraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. (12)Family Medicine Principles and Practice – Robert B. Taylor – fifth edition (13)http://www.palavreiros.hpg.ig.com.br/cantinhodopoetadanielcamacho_vo mitos.htmhttp://www.palavreiros.hpg.ig.com.br/cantinhodopoetadanielcamacho_vo mitos.htm (14)http://www.bebemania.com.br/saude/pediatria/pediatria08.shtmlhttp://www.bebemania.com.br/saude/pediatria/pediatria08.shtml (15)http://www.artsbrasil.org.br/fase2/materia.asp?p=2http://www.artsbrasil.org.br/fase2/materia.asp?p=2 (16)www.musa.org/meningococcal_septicemia.htmwww.musa.org/meningococcal_septicemia.htm

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