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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão.

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1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese ortodôntica ou câmara aérea cefálica

2 VNIPP Histórico Uso da VNIPP em UTI Principais aplicações da VNIPP Máscaras e equipamentos Seleção dos pacientes Objetivos Riscos e Complicações Insuficiência respiratória hipoxêmica Insuficiência respiratória hipercápnica ESQUEMA CONCEITUAL DPOC, asma, fibrose cística EAPC, Pneumonia, IRespA e imunossupressão, LPA/SDRA obstrução de vias aéreas superiores e facilitação no desmame Condições especiais

3 HISTÓRICO Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os ventiladores de corpo A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos pulmões de aço para a ventilação invasiva com pressão positiva. A VNIPP inicia-se , quando Barach utilizou CPAP no EAP Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.

4 USO DA VNIPP EM UTI Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001). Esteban realizou um estudo multicêntrico em 463 UTIs norte- americanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas, totalizando 4153 pacientes. Destes, 1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1% recebia suporte ventilarório não-invasivo Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram assistidos por VNIPP

5 USO DA VNIPP EM UTI Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: ajuste da ventilação mecânica em 12% desmame da ventilação mecânica em 22% extubação 25% implementação da ventilação mecânica não invasiva em 46%.

6 SELEÇÃO DOS PACIENTES Escolha criteriosa Sinais de grande desconforto respiratório –Dispnéia moderada ou grave –FR acima de 24 cpm –Utilização de musculatura acessória ou respiração paradoxal –Anormalidade das trocas gasosas –PaCO 2 > 45 mmHg, pH < 7,35 –PaO 2 /FiO 2 < 200

7 OBJETIVOS DA VNIPP Alívio dos sintomas Redução do trabalho respiratório Melhora ou estabilização das trocas gasosas Maior conforto ao paciente Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional Eliminação da necessidade de intubação traqueal Consequentemente: Redução do tempo de permanência em UTI e no hospital Redução nas taxas de mortalidade

8 RISCOS E COMPLICAÇÕES Hipoxemia transitória Lesões de pele Distensão gástrica CONTRA-INDICAÇÕES Intubação traqueal de urgência Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica Isquemia miocárdica Estados confusionais e ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 10) Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante Secreção respiratória abundante Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica recente Traumatismos / Lesões / deformidades faciais Traqueostomia potencial

9 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica DPOC exacerbada Objetivos diminuição da PaCO 2 estabilização do pH Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios Diminuição da hiperinsuflação dinâmica Aumento da ventilação alveolar VNIPP

10 ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1995Brochard e colaboradores 1 º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade 1997Keenan 1 ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve da necessidade de intubação e da sobrevida 2002Peter e colaboradores Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa da mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto, da necessidade de IOT 2003Lightowler e colaboradores Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar 2003Keenan e colaboradores 2 ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pH 10% no grupo controle). Como resultados, houve da mortalidade e na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves DPOC EXACERBADA + VNIPP

11 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Status Asmathicus Objetivos reversão do broncoespasmo resistência das vias aéreas ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1996Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH. 2003Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e na necessidade de internação hospitalar (17,6% e grupo controle 62,9%)

12 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Fibrose Cística pode ser útil no tto de pctes com fibrose cística em deterioração, servindo como ponte para transplante pulmonar Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que se utilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia

13 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Potencial semelhante à VI: –Pode administrar alta FiO 2 –Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga –Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados Maior eficácia, tem sido relacionada: –Situações com reversão rápida da IRA, como: Atelectasias no PO Congestão pulmonar Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada –Acidose metabólica –SDRA –Pneumonia –Intolerância à mascara –Elevados índices de APACHE II e SAPS

14 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico Melhora rápida da oxigenação Aumento da capacidade residual funcional Efeitos benéficos hemodinâmicos: da pré-carga pressão transmural pós-carga ventricular VNIPP

15 Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1997Metha e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP 1998Pang e colaboradores metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade (6,6%) 2002Park e colaboradores Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O 2 ). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO 2 /FiO 2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O 2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão

16 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Grave Comunitária A indicação ainda é controversa, devendo ser usada com cautela, pois a pneumonia é um fator preditivo de falência de VNIPP ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1999Confalonieri e colaboradores Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC 2003Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66%)

17 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Insuficiência Respiratória e Imunossupressão Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares são elevados nestes pacientes, que desnvolvem IRespA e necessitam de suporte ventilatório ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 2000Antonelli e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo tratado com VNIPP 2001Hilberg e colaboradores Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no grupo tratado com VNIPP

18 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica LPA / SDRA ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1999Rocker e colaboradores Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50% e sobrevida geral de 70% 2000Declaux e colaboradores Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição tão grave e imprevisível

19 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Obstrução de vias aéreas superiores Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado sobre a eficácia da VNIPP prevenindo a reintubação, várias séries de casos revelam taxas satisfatórias, entre 65% e 79%

20 PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Facilitação no desmame Objetivos Utilização da VNIPP como ponte para o desmame, para redução da morbidade e mortalidade

21 ANOPESQUISADORESRESULTADOS DOS ESTUDOS 1998Nava e colaboradores Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%) 1999Girault e colaboradores Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP 2003Ferrer e colaboradores Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico 2004Esteban e colaboradores Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação Facilitação no desmame

22 INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA CLASSIFICAÇÃO DA EVIDÊNCA SITUAÇÕES CLÍNICAS Evidência forte (vários estudos controlados) Exacerbações de DPOC EAPC Pacientes imunocomprometidos Desmame em DPOC Menor evidência (único estudo controlado) Asma Fibrose cística Insuficiência respiratória em PO Prevenção de falha na extubação Pacientes Terminais Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos Obstrução de vias aéreas superiores SRDA Trauma Torácico Hipoventilação por obesidade

23 MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS Tipo de máscara p/ VNIPPNasalFacialHelmet Conforto Claustrofobia Reinalação de CO Diminuição de PaCO Permite expectoração +++ Permite alimentação ++- (líquidos) Permite a fala +++ Funionalidade c/ obstrução nasal -++ COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP

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25 MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI Ventiladores comuns de UTI Ventiladores de VNIPP com 2 níveis pressóricos Pressão inspiratória++ Tolerância à fuga aérea+++ Sistema de Alarmes+++ Diferentes modos+++ Mistura de O Transportabilidade+++

26 BIBLIOGRAFIA COUTO, Renato Camargos, et al. Ratton, Emergências Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PROAMI, Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Porto Alegre: Artmed / Panamericana, Nava S, Evangesliti I, Rampulla C, Campagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631–1638. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754–795. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896–903. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987;136:411–415. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. The effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a metaanalysis. Crit Care Med 1997;25:1685–1692.

27 BIBLIOGRAFIA Mehta S, McCool FD, Hill NS. Leak compensation in portable positive pressure ventilators. Eur Respir J (in press) flows and manually assisted and unassisted coughing techniques. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86–92. Kilger E, Briegel J, Haller M, Frey L, Schelling G, Stoll C, Pichler B, Peter K. Effects of noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD patients with acute respiratory insufficiency after early extubation. Intensive Care Med 1999;25:1374–1380. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, DeBlasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435. Confalonieri M, Parigi P, Scartabellati A, Aiolfi S, Scorsetti S, Nava S, Gandola L. Noninvasive mechanical ventilation improves the immediate and long-term outcome of COPD patients with acute respiratory failure. Eur Respir J 1996;9:422–430. Rocker GM, Mackensie M-G, Willilams B, Logan PM. Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999;115:173–177.


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