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ANALGESIA NO TRAUMA Dra Eloisa Bonetti Espada Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP Hospital Universitário – HU-USP – 31 anos.

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1 ANALGESIA NO TRAUMA Dra Eloisa Bonetti Espada Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP Hospital Universitário – HU-USP – 31 anos SAMMEDI

2 TRAUMA PRÉ- HOSPITALAR SUPORTE BÁSICO & AVANÇADO VIDA HOSPITALAR PRÉ- OPERATÓRIO INTRA- OPERATÓRIO PÓS- OPERATÓRIO PÓS- HOSPITALAR REABILITAÇÃO LOCAL DO TRAUMA MEIO DE TRANSPORTE SALA DE EMERGÊNCIA SALA DE OPERAÇÃO SALA DIAGNÓSTICO UTI ENFERMARIA DOMICILIAR HOSPITAL RETAGUARDA CENTRO REABILITAÇÃO

3 FLUXO DO SOBREVIVENTE NO TRAUMA CUIDADO PRÉ HOSPITALAR RESSUSCIT AÇÃO CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS ENFERMARI A REABILI TAÇÃO

4 LOCAL DE ATENDIMENTO ACESSO AO PACIENTE ACESSO AO PACIENTE BARULHO BARULHO LUZ LUZ SUPORTE EXTRA SUPORTE EXTRA FORÇA HUMANA FORÇA HUMANA SUPERVISÃO SUPERVISÃO INTERCONSULTA INTERCONSULTA RESTRITA RESTRITA EXTENSIVA EXTENSIVA POUCA POUCA RESTRITA RESTRITA AUSENTE AUSENTE ILIMITADA ILIMITADA POUCO POUCO PLENA PLENA EXTENSIVA EXTENSIVA ILIMITADA ILIMITADA QTO NECESSÁRIO QTO NECESSÁRIO PRÉ INTRA HOSPITALAR

5 TRAUMA Estabilização Fraturas Estabilização Fraturas Ex.: Bacia, Fêmur Alívio Úlceras de Pressão Alívio Úlceras de Pressão Síndrome Compartimental Síndrome Compartimental Ferimento Descolante Ferimento Descolante Curativo à Vácuo Curativo à Vácuo Lesão Nervos Periféricos Lesão Nervos Periféricos Estabilização Fraturas Estabilização Fraturas Ex.: Bacia, Fêmur Alívio Úlceras de Pressão Alívio Úlceras de Pressão Síndrome Compartimental Síndrome Compartimental Ferimento Descolante Ferimento Descolante Curativo à Vácuo Curativo à Vácuo Lesão Nervos Periféricos Lesão Nervos Periféricos

6 TRAUMA TORÁCICO EXCLUIR CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS: 1)PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL : INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO COAGULOPATIA 2) USO PCEA – ANEST LOCAL: INSTABILIDADE HEMODINÂMICAEXCLUIR CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS: 1)PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL : INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO COAGULOPATIA 2) USO PCEA – ANEST LOCAL: INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

7 MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS X ALTERAÇÃO DA FÇ RENAL X ALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA XCAQUEXIA (DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA) X COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS X ALTERAÇÃO DA FÇ RENAL X ALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA XCAQUEXIA (DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA) X COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS

8 Fixador Externo DOR BREAKTHROUGH: MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS DOR BREAKTHROUGH: MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS

9 PCA-IV AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH

10 PCEA ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml + FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml + FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml

11 Trauma Torácico Fx múltiplos arcos costais

12 CURATIVO À VÁCUO

13 MARÉ DO TRAUMA MinutosHorasDiasSemanas LESÃO FASE BAIXO FLUXO FASE ALTO FLUXO CATABOLISMO ANABOLISMO

14 POPULAÇÕES ESPECIAIS

15 Descartar hipótese de gravidez para mulher em idade fértil Descartar hipótese de gravidez para mulher em idade fértil Usuário de drogas ilícitas: verificar possíveis interações farmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimento dependência física e psíquica a opioide. Usuário de drogas ilícitas: verificar possíveis interações farmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimento dependência física e psíquica a opioide. Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido Atletas de alta performance: ajuste conforme massa muscular Atletas de alta performance: ajuste conforme massa muscular Criança: correção por peso Criança: correção por peso

16 Via de administração INTRAVENOSA INTRAVENOSA INTRAMUSCULAR INTRAMUSCULAR SUBCUTÂNEA SUBCUTÂNEA ORAL ORAL RETAL RETAL SUBLINGUAL SUBLINGUAL TÓPICA TÓPICA TRANSDÉRMICA TRANSDÉRMICA INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV

17 ANALGESIA NO TRAUMA – USO ADJUVANTES INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES: INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES: REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE REDUZEM DOR NEUROPÁTICA REDUZEM DOR NEUROPÁTICA REDUZEM A TOLERÂNCIA REDUZEM A TOLERÂNCIA

18 SEDAÇÃO PROLONGADA: TOLERÂNCIA OPIOIDE MIDAZOLAMFENTANILA

19 CETAMINA S (+) AMNÉSIA AMNÉSIA ANALGESIA PROFUNDA ANALGESIA PROFUNDA REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA CONTRA-INDICADO NO TCE CONTRA-INDICADO NO TCE OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO

20 CETAMINA S (+) A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2- (metilamino) ciclohexanona Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2- (metilamino) ciclohexanona É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5- 5,5), para administração intravenosa ou intramuscular. É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5- 5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.

21 CETAMINA S (+) Indução anestésica: Indução anestésica: 2mg/kg IV 2mg/kg IV 10mg/kg IM 10mg/kg IM Analgésico: Analgésico: 0,3 mg/kg IV 0,3 mg/kg IV 25 mg IV 25 mg IV

22 CETAMINA S (+) A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N- DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II). A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N- DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II). APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO. APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO.

23 A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I. A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I. ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS. ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS. CETAMINA S (+)

24 O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO. O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO. PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO). PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO).

25 CETAMINA S (+) A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ- ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA- INDICAÇÕES) A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ- ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA- INDICAÇÕES)

26 CETAMINA S (+) A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA. ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO. A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA. ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO. S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA

27 Dor > estresse > taquicardia, hipercoagulabilidade, imunossupressão e persistência do estado catabólico, Dor > estresse > taquicardia, hipercoagulabilidade, imunossupressão e persistência do estado catabólico, complicações pulmonares complicações pulmonares

28 SÍNDROME ABSTINÊNCIA Respiratory, metabolic and hemodynamic effects of clonidine in ventilated patients presenting with withdrawal syndrome. Intensive Care Med 2009

29 SÍNDROME ABSTINÊNCIA Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalina periférica Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalina periférica Sedativo e analgésico Sedativo e analgésico Alternativa para aliviar sintomas de abstinência Alternativa para aliviar sintomas de abstinência Melhor preservação neurocognitiva Melhor preservação neurocognitiva Menor efeito depressão respiratória x opioide Menor efeito depressão respiratória x opioide

30 Síndrome abstinência Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM. Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM.

31 Síndrome abstinência Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia

32 Síndrome abstinência 30 pctes em VM de suporte 30 pctes em VM de suporte Pós Síndrome de Abstinência Pós Síndrome de Abstinência Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont. 1,8- 2,5mg/24h Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont. 1,8- 2,5mg/24h Escore de Ramsay durante remifentanil- propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina Escore de Ramsay durante remifentanil- propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina

33 Síndrome abstinência 25 responderam 25 responderam Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem arritmias Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem arritmias Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5 Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5 Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da clonidina Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da clonidina Dose 2,5-25mcg/kg Dose 2,5-25mcg/kg Diminuição metabólica causada pela sintomas da Sd. de Abstinência Diminuição metabólica causada pela sintomas da Sd. de Abstinência

34 UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndrome abstinência UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndrome abstinência EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO) USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO)

35 UTI -TRAUMA 44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor 44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor

36 Avaliação da INTENSIDADE dor Escalas de avaliação da intensidade da dor (C) Escalas de avaliação da intensidade da dor (C) < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos 3 a 8 anos: escala facial 3 a 8 anos: escala facial > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e numérica (NRS) de 0-10 > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e numérica (NRS) de 0-10

37 TRAUMA NEWS

38 reabilitação Controle da dor incidental Controle da dor incidental Tratamento não farmacológico deve ser incentivado Tratamento não farmacológico deve ser incentivado

39 Muito obrigada!


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