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Bruno Pinto e Carlos Sidney. O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades.

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1 Bruno Pinto e Carlos Sidney

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3 O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades

4 Neoplasia maligna que mais mata no mundo Uma das 3 neoplasias malignas mais incidentes Negros têm a maior taxa de incidência e mortalidade Decrescendo em homens e aumentando em mulheres

5 1,2 milhão de novos casos de CP anualmente Sua incidência aumenta 2% ao ano Faixa etária: anos de idade Maiores taxas: Europa, América do Norte, América do Sul e Oceania No brasil as maiores taxas estão nas Regiões Sul e Sudeste

6 Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

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9 Tabagismo: responsável por aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão Mulheres estão sob maior risco Fumantes passivos tem risco aumentado (1,3x)

10 Outros fatores Asbestos; Metais (ex. níquel, arsênico, cádmio, cromo, berílio); Sílica livre; Pesticidas; Radiação ionizante; Fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras); Falta de vitamina A e betacaroteno; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Fatores genéticos; História familiar de CP; Poluição atmosférica.

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12 4 tipos básicos (> 90%) Carcinoma de não-pequena células (CNPC) Carcinoma escamocelular Adenocarcinoma Carcinoma de grandes células Carcinoma de pequenas células (CPC) Outros Ex.: carcinóides

13 Carcinoma escamocelular (20%) Sinônimos: carcinoma epidermóide ou espinhoso Forte associação com o tabagismo Localização central ou nos 2/3 proximais Podem causar compressão de brônquios

14 Adenocarcinoma (38%) Mais frequente Mais comum em mulheres Mais comum em jovens (< 45 anos) Fraca associação com tabagismo Geralmente periférico Metástase ampla e precoce

15 Carcinoma bronquíolo-alveolar É uma variante do adenocarcinoma clássico Menor frequência Tende a ser periférico Apresentação: Forma massa tumoral Aspecto difuso com áreas de condensação

16 Carcinoma de grandes células (5%) Mais raros Mais agressivo dentre os CNPC (pior prognóstico) Neoplasia muito anaplásica

17 Corresponde a 13% dos tumores de pulmão Sinônimo: Oat cell ou aveno celular Mais agressivo (pior prognóstico) Geralmente central 70% de chance de metástase no momento do diagnóstico Responde bem a quimio e radioterapia Reaparece em 1 a 2 anos

18 Neoplasia de células neuroendócrinas Mais frequente em menores de 40 anos Típicos x atípicos 20 – 40% dos pacientes não são fumantes Neoplasia maligna de baixo grau

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20 10% no momento do diagnóstico se apresenta assintomático Quando há clínica a doença está em estágio avançado Não há um teste de rastreio eficaz

21 Estudo em 3500 pacientes SintomaPacientes (%) Tosse45 – 74 Perda de peso46 – 68 Dispnéia37 – 58 Dor no peito27 – 49 Hemoptise27 – 29 Dor óssea20 – 21 rouquidão8 – 18 Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65: e Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:

22 Os sintomas podem resultar de: Efeitos locais do tumor Disseminação regional ou a distância Efeitos distantes não relacionados à metástase (síndromes paraneoplásicas) 75% dos pacientes apresentam um ou mais sintomas no momento do diagnóstico

23 Tosse (45 – 74%) Mais frequente em pacientes com carcinoma escamocelular e de pequenas células Relacionada ao envolvimento de vias aéreas centrais

24 Dispnéia (37 – 58%) Obstrução de vias aéreas extrínsecas ou intraluminal Pneumonite obstrutiva ou atelectasia Disseminação do tumor Êmbolos do tumor Pneumotórax Derrame pleural ou derrame pericárdico com tamponamento

25 Dor torácica (27 – 49%) Mais comum em jovens A presença de dor não exclui ressecabilidade Dor pleurítica Envolvimento direto pleural Pneumonite obstrutiva Embolia pulmonar

26 Hemoptise (27 – 29%) Sintoma único em 10% dos pacientes Sintoma inicial em 50% dos pacientes Causada por: Necrose tumoral Ulceração da mucosa Erosão de vasos intratorácicos Pneumonia pós-obstrutiva

27 Rouquidão (8 – 18%) Envolvimento do nervo laríngeo recorrente Relação íntima com ápice do pulmão

28 Derrame pleural maligno Deve-se fazer citologia por punção aspirativa Surge frequentemente em estágios avançados Necessário terapia paliativa

29 Clinica: Sensação de plenitude, dispnéia, dor, tosse e disfagia Vasodilatação das veias do pescoço e tórax Edema de face e MMSS Imagem: Alargamento de mediastino Massa na região hilar direita Mais comum em CPC

30 Causa: Massa em ápice de pulmão Compressão do plexo braquial Clínica: Dor em ombro, escápula, antebraço e dedos Destruição óssea Síndrome de Honer Mais comum em CNPC

31 Lesão nas vias simpáticas que suprem cabeça, pescoço e olho Clínica ipsilateral: Enoftalmia Ptose Miose Anidrose Coexistência com a Síndrome de Pancoast

32 Fígado (50%) Geralmente assintomático Adrenal (50%) Aumento unilateral da glândula na TC Diagnóstico diferencial com adenoma adrenal Stenbygaard LE, Sørensen JB, Olsen JE. Acta Oncol Pagani JJ. AJR Am J Roentgenol 1983.

33 Osso Em CNPC – 20% Em CPC – 30 a 40% Clínica: dor nas costas, peito e extremidades Laboratório: Aumento de fosfatase alcalina Aumento de cálcio sérico Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Chest Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. Eur J Nucl Med 2001.

34 Cérebro Clínica: cefaleia, vômitos, alteração de campo visual, hemiparesia, convulsões e déficits em nervos cranianos Em CNPC: mais comum com os adenocarcinomas e carcinomas escamocelulares Em CPC: frequência de 20 a 30% Mujoomdar A, Austin JH, Malhotra R, et al. Radiology Doyle TJ. Cancer 1982.

35 Efeitos não relacionados com: Invasão Obstrução Metástase Associados a mecanismos: Hormonais Humorais Tóxicos – degenerativos Metabólicos

36 Hipercalcemia 6% dos cânceres de pulmão Causada quando: Metástase em osso Tumor secretor Ex.: proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) Doença avançada (estágio III ou IV) Sintomas: Náusea, vômitos, anorexia, constipação, letargia, polidipsia, poliúria, desidratação Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Lung Cancer

37 Síndrome da secreção inapropriada do ADH Associada principalmente com CPC Causa hiponatremia Sintomas: anorexia, náusea, vômitos, edema cerebral, irritabilidade, confusão mental, convulsões, coma e parada respiratória List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. J Clin Oncol Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. Lung Cancer 2010.

38 Neurológico O câncer de pulmão é a principal causa da síndrome paraneoplásica neurológica Associado principalmente com CPC Sintomas: ataxia cerebelar, neuropatia sensorial e autonômica e encefalomielite Honnorat J, Antoine JC. Orphanet J Rare Dis 2007.

39 Manifestações hematológicas Anemia Leucocitose e eosinofilia Mais frequente em CNPC Trombocitose Distúrbio de hipercoagulação

40 Osteoartropatia hipertrófica pulmonar Baqueteamento digital Proliferação periostal de ossos tubulares Envolvimento simétrico com dor Comum em: tornozelo, joelho, punho, cotovelo, metacarpos, carpos e falanges

41 Dermatomiosite e polimiosite Miopatia inflamatória Clínica: fraqueza muscular Síndrome de Cushing Produção ectópica de ACTH Clínica: fraqueza muscular, perda de peso, HAS, hisurtismo e osteoporose

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43 História clínica Exame físico Testes laboratoriais Imagem: Raio X de tórax (lesões > 3 cm) TC: pulmão + fígado + adrenal PET, TC de crânio, RNM e cintilografia

44 Citologia do escarro Broncoscopia Lavado broncoalveolar Mediastinoscopia Mediastinotomia Histopatologia Tumor primário, linfonodos e metástases

45 Histopatológico Biopsia percutânea por agulha fina Biopsia com pinça guiada por ecografia endobrônquica Biopsia transbrônquica com pinça ou com agulha fina através da broncoscopia Biopsia com pinça guiada por broncoscopia de navegação eletromagnética Toracocentese: derrame pleural

46 Tumor primário (T) T1 3 cm de diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral T1a 2 cm de diâmetro T1b> 2 cm e 3 cm de diâmetro T2> 3 cm e 7 cm de diâmetro com: Envolvimento de brônquio principal com distância da carina 2 cm Invasão de pleura visceral Atelectasia ou pneumonite obstrutiva sem envolver todo o pulmão T2a> 3 cm e 5 cm T2b> 5 cm e 7 cm T3> 7 cm ou com: Invasão de parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericardio parietal ou brônquio principal a < 2 cm da carina Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo todo o pulmão Nódulos tumorais separados no mesmo lobo T4Invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, carina, esôfago, corpo vertebral ou com nódulos em mais de um lobo do mesmo pulmão Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

47 Linfonodos regionais (N) N0Sem metástases para linfonodos regionais N1Metástase para linfonodos ipsilaterais peribrônquicos ou hilares intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta N2Metástase para linfonodos inpsilaterais mediastinais e/ou subcarínicos N3Metástase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterias, supraclavicular ou escalenos ipsilaterais ou contralaterais Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

48 Linfonodos regionais (N) M0Sem metástase à distância M1Com metástase à distância M1aNódulos tumorais em lobo contralateral, em pleura ou derrame pericárdico M1bMetástases em órgãos extratorácicos Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

49 Estadiamento IAT1a – T1bN0M0 IBT2aN0M0 IIAT1a, T1b, T2aN1M0 T2bN0M0 IIBT2bN1M0 T3N0M0 IIIAT1a, T1b, T2a, T2bN2M0 T3N1, N2M0 T4N0, N1M0 IIIBT4N2M0 Qualquer TN3M0 IVQualquer TQualquer NM1a ou M1b Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

50 EstagioCorrespondência Lesão limitada e confinada ao hemitórax ipsilateral Estágio TNM: de I ao IIIb Lesão extensa com metástase para além do hemitorax ipsilateral Estágio TNM: IV Veterans' Affairs Lung Study Group (VALSG)

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52 Avaliação funcional Função pulmonar (VEF1) Capacidade funcional Tipo histológico Carcinoma de não-pequenas células Carcinoma de pequenas células Estadiamento IA, IB, IIA e IIB IIIA IIIB IV

53 Estágios IA, IB, IIA e IIB Tratamento cirúrgico: Segmentectomia Lobectomia Pneumectomia Quimioterapia adjuvante Carboplanina Docetaxel Pemetrexed Cisplatina

54 Estágio IIIA Quimioterapia neoadjuvante Tratamento cirúrgico Estágio IIIB Quimioterapia paliativa ou radical Radioterapia radical Ressecção cirúrgica: IIIB sem derrame pleural

55 Estágio IV Significa doença disseminada Depende muito da capacidade funcional e caquexia Analgesia Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Pleurodese para tratar o derrame pleural

56 Depende do estágio Doença limitada Doença extensa Quimioterapia paliativa Redioterapia paliativa Cirurgia paliativa (5% dos casos) Radioterapia cerebral profilática

57 Lesão suspeita ao RX de tórax Punção/biopsia por agulha Citologia de escarro Broncoscopia CNPC História/exame físico TC de tórax e abdome superior Hemograma/bioquímica Mediastinoscopia/tomia I e II Cirurgia III Quimioterapia Radioterapia IV Quimioterapia paliativa CPC História/exame físico TC de tórax e abdome superior TC de SNC e cintilografia óssea Hemograma/bioquímica Doença limitada Quimioterapia Radioterapia Doença extensa Quimioterapia

58 1. Quais regiões do Brasil tem maior prevalência de câncer de pulmão? 2. Qual o fator de risco mais importante para o câncer de pulmão? Cite outros dois. 3. Quais são as classificações do câncer de pulmão? 4. Qual o tipo de câncer de pulmão mais frequênte? 5. O tipo de tumor mais têm associação com o tabagismo?

59 1. Quais as três manifestações clínicas mais frequentes? 2. As manifestações clínicas ocorrem com mior frequência em que tipos de tumores? 3. Quais regiões ocorrem mais metástase? 4. O que são síndromes paraneoplásicas? 5. Quais estágios tem o tratamento cirúrgico como a primeira escolha?

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