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Relato de Caso: BLASTOMICOSE Cicília Rocha, interna Pediatria- HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho.

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1 Relato de Caso: BLASTOMICOSE Cicília Rocha, interna Pediatria- HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho

2 História Clínica (27/07/06) Anamnese Anamnese I.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos e 10 meses, natural de Brazlândia (DF), residente em Santa Maria- DF I.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos e 10 meses, natural de Brazlândia (DF), residente em Santa Maria- DF Q.P.: dor na barriga Q.P.: dor na barriga

3 História Clínica Anamnese Anamnese HDA: Há aproximadamente 15 dias, criança iniciou quadro de mal estar (dor no corpo, hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio temporário com uso de dipirona. O quadro era intermitente, mas permanecia durante a maior parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias, observou melhora do mal estar. Evoluiu com tosse cheia, associada à vômitos, cerca de 15x/dia,com aspecto de baba branca mais poucos restos alimentares. Nega hematêmese. Também há 7 dias, iniciou quadro de dor abdominal, evoluindo com piora progressiva (aumento da intensidade). HDA: Há aproximadamente 15 dias, criança iniciou quadro de mal estar (dor no corpo, hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio temporário com uso de dipirona. O quadro era intermitente, mas permanecia durante a maior parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias, observou melhora do mal estar. Evoluiu com tosse cheia, associada à vômitos, cerca de 15x/dia,com aspecto de baba branca mais poucos restos alimentares. Nega hematêmese. Também há 7 dias, iniciou quadro de dor abdominal, evoluindo com piora progressiva (aumento da intensidade).

4 História Clínica Anamnese Anamnese HDA: A dor era intermitente, com episódios de duração variável (15 min a horas), precipitados ao comer, piorados ao andar. Refere que os episódios de dor eram mais freqüentes à noite. Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3 picos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5 dias, ao realizar massagem para aliviar a dor abdominal, mãe percebeu nódulos no abdome da crianças; dolorosos à palpação. Além disso, refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15 dias; emagrecimento percebido também, visualmente pela mãe. (roupas mais largas) HDA: A dor era intermitente, com episódios de duração variável (15 min a horas), precipitados ao comer, piorados ao andar. Refere que os episódios de dor eram mais freqüentes à noite. Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3 picos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5 dias, ao realizar massagem para aliviar a dor abdominal, mãe percebeu nódulos no abdome da crianças; dolorosos à palpação. Além disso, refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15 dias; emagrecimento percebido também, visualmente pela mãe. (roupas mais largas)

5 História Clínica Anamnese Anamnese Revisão de Sistemas: Revisão de Sistemas: Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal 1x/2 dias Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal 1x/2 dias Diurese preservada, sem alterações Diurese preservada, sem alterações Refere palidez há 1 semana Refere palidez há 1 semana Nega dispnéia, dor torácica, cianose, Nega dispnéia, dor torácica, cianose, Nega vômitos ou dor abdominal antes do início do quadro Nega vômitos ou dor abdominal antes do início do quadro Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês. Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.

6 História Clínica Anamnese Anamnese Antecedentes neonatais e fisiológicos: Antecedentes neonatais e fisiológicos: Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve esquistossomose tratada no 1° trimestre de gestação Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve esquistossomose tratada no 1° trimestre de gestação Nascida a termo, de parto normal; chorou ao nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega intercorrênicas neonatais Nascida a termo, de parto normal; chorou ao nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega intercorrênicas neonatais Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta atual variada, sem restrições Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta atual variada, sem restrições DNPM normal DNPM normal Vacinação completa segundo a mãe Vacinação completa segundo a mãe

7 História Clínica Anamnese Anamnese Antecedentes patológicos Antecedentes patológicos Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para possibilidade de distúrbio de coagulação (sangramento contínuo após punção venosa durante internação por pneumonia) Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para possibilidade de distúrbio de coagulação (sangramento contínuo após punção venosa durante internação por pneumonia) Várias internações por pneumonia e bronquite Várias internações por pneumonia e bronquite Última internação em março de 2006 por pneumonia durante 1 semana no HRAS Última internação em março de 2006 por pneumonia durante 1 semana no HRAS Varicela aos 6 anos. Varicela aos 6 anos. Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia ou hemotransfusão prévia Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia ou hemotransfusão prévia

8 História Clínica Anamnese Anamnese Antecedentes sociais: Antecedentes sociais: Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com 7 pessoas Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com 7 pessoas Rede de esgoto, água encanada e luz elétrica Rede de esgoto, água encanada e luz elétrica 1 cachorro vacinado 1 cachorro vacinado Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina. Colchão não é encapado Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina. Colchão não é encapado Cursa 3° série, com bom rendimento escolar Cursa 3° série, com bom rendimento escolar Viagem a região rural de Tocantins, onde permaneceu por 3 anos (relato somente após resultado de biópsia de linfonodo) Viagem a região rural de Tocantins, onde permaneceu por 3 anos (relato somente após resultado de biópsia de linfonodo)

9 História Clínica Anamnese Anamnese Antecedentes familiares: Antecedentes familiares: Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância com seqüela em MID. Nega vícios Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância com seqüela em MID. Nega vícios Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos saudáveis Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos saudáveis Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô falecido de CA na garganta Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô falecido de CA na garganta Primo de 2° grau em tratamento para CA de intestino + doença de Chron Primo de 2° grau em tratamento para CA de intestino + doença de Chron Primo de 2° grau com epilepsia Primo de 2° grau com epilepsia

10 História Clínica Exame Físico Exame Físico BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica, anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa; P=26,5 Kg Percentil (peso) 25% BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica, anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa; P=26,5 Kg Percentil (peso) 25% ACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm ACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm AP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm AP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm ABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do RCD(?); massa dolorosa em andar superior de abdome pouco delimitada, atingindo limites abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2 nódulo móveis, fibroelásticos, 3 cm acima da cicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite ABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do RCD(?); massa dolorosa em andar superior de abdome pouco delimitada, atingindo limites abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2 nódulo móveis, fibroelásticos, 3 cm acima da cicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite

11 História Clínica Exame Físico Exame Físico Ext: Bem perfundidas, sem edemas Ext: Bem perfundidas, sem edemas Linfonodos: palpáveis, móveis, fibroelásticos, com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à palpação profunda em regiões posteriores cervicais e supra claviculares bilateralmente Linfonodos: palpáveis, móveis, fibroelásticos, com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à palpação profunda em regiões posteriores cervicais e supra claviculares bilateralmente Orofaringe: hiperemia em pilares anteriores, amídalas normotróficas, sem alterações Orofaringe: hiperemia em pilares anteriores, amídalas normotróficas, sem alterações Otoscopia: normal Otoscopia: normal SNC: ausência de rigidez de nuca SNC: ausência de rigidez de nuca

12 Hemograma 26/0707/0829/0831/0805/09 Hg10,210,37,210,0 Ht31,331,822,931,6 Leu24,836,626,647,653,0 Seg Bast Linf L atip 01 Mon Eos Plaq

13 Bioquímica 26/0707/0829/0831/0805/09 glic5282 creat0,40,60,80,6 ureia26,016,02922 Ca10,19,4 Na K4,25,14,8 TGO TGP VHS52 DHL506713

14 Outros exames Complementares PCR: 4,77 mg/dl PCR: 4,77 mg/dl EAS ( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc 2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco +++ EAS ( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc 2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco +++ Urocultura (29/07) negativa, Hemocultura(28/07) negativa Urocultura (29/07) negativa, Hemocultura(28/07) negativa Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em base E, com discreto derrame homolateral; PN? Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em base E, com discreto derrame homolateral; PN? EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras; leuc 2 p/c EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras; leuc 2 p/c

15 Resumo Criança de 8 anos e 10 meses Criança de 8 anos e 10 meses Massa abdominal Massa abdominal Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07- fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7 cm do RCD e baço a 2 cm RCE) Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07- fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7 cm do RCD e baço a 2 cm RCE) Tumor? Tumor? Linfoadenomegalia abdominal? Linfoadenomegalia abdominal? Dor abdominal Dor abdominal Vômitos e ritmo intestinal inalterado Vômitos e ritmo intestinal inalterado Febre Febre Linfoadenomegalia cervical posterior e supraclavicular bilateralmente Linfoadenomegalia cervical posterior e supraclavicular bilateralmente Eosinofilia e emagrecimento Eosinofilia e emagrecimento

16 Dor abdominal com tumoração palpável Bexiga distendida (bexigoma) Bexiga distendida (bexigoma) Obstipação intestinal crônica (fecaloma) Obstipação intestinal crônica (fecaloma) Tumores abdominais Tumores abdominais Tumor de Wilms, Tumor de Wilms, Neuroblastoma, Neuroblastoma, Linfoma Linfoma

17 Tumor de Wilms Neoplasia do trato urinário mais comum na infância Neoplasia do trato urinário mais comum na infância Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos; incide mais no sexo masculino Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos; incide mais no sexo masculino Associação com neoplasias congênitas geniturinárias Associação com neoplasias congênitas geniturinárias Forma hereditária e não hereditária Forma hereditária e não hereditária Hipertensão (A. renal, renina), hematúria, eventualmente febre, anemia Hipertensão (A. renal, renina), hematúria, eventualmente febre, anemia Tumores lisos, delimitados a um hemiabdome Tumores lisos, delimitados a um hemiabdome Melhor estado geral Melhor estado geral Diagnóstico: US, urografia excretora, TC, cavografia e radiografia de tórax Diagnóstico: US, urografia excretora, TC, cavografia e radiografia de tórax

18 Neuroblastoma Tumor maligno originário de células primitivas da crista neural que formam a região medular da supra-renal e o SNA simpático Tumor maligno originário de células primitivas da crista neural que formam a região medular da supra-renal e o SNA simpático 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos: origem supra-renal, 25% no abdome 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos: origem supra-renal, 25% no abdome Cruza linha média do abdome Cruza linha média do abdome Sintomas variados: Vômitos, alteração intestinais; disfagia, dispnéia; Hepatomegalia e nódulos subcutâneos (neonatal) ; febre prolongada; miose, ptose; paraplegia; hipertensão, suor excessivo Sintomas variados: Vômitos, alteração intestinais; disfagia, dispnéia; Hepatomegalia e nódulos subcutâneos (neonatal) ; febre prolongada; miose, ptose; paraplegia; hipertensão, suor excessivo Diagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de toráx e esqueleto, urografia excretora Diagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de toráx e esqueleto, urografia excretora

19 Dor abdominal com tumoração palpável Linfoma Linfoma Linfoadenomegalia + febre + Linfoadenomegalia + febre + hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia Linfoma Hodgkin Linfoma Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin

20 Linfoma Hodgkin Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos e considerada unicêntrica na origem Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos e considerada unicêntrica na origem Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a Célula típica, essencial ao diagnóstico: Reed- Sternberg Célula típica, essencial ao diagnóstico: Reed- Sternberg Parece ser complicação de uma doença infecciosa viral: principalmente Epstein-Barr Parece ser complicação de uma doença infecciosa viral: principalmente Epstein-Barr Linfoadenomegalia persistente na região cervical ou supraclavicular, às vezes, axilar em escolares ou adolescentes Linfoadenomegalia persistente na região cervical ou supraclavicular, às vezes, axilar em escolares ou adolescentes Crescimento lento, consistência fibroelástica, sem sinais inflamatórios, indolor, e desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas) Crescimento lento, consistência fibroelástica, sem sinais inflamatórios, indolor, e desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)

21 Linfoma Hodgkin Mediastino: tosse, dispnéia, disfagia, infecções pulmonares Mediastino: tosse, dispnéia, disfagia, infecções pulmonares Retroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários Retroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários Baço: esplenomegalia Baço: esplenomegalia Sinais de pior prognóstico (tipo B): febre diária, de origem indeterminada; sudorese profusa; perda de peso superior a 10% da massa inicial Sinais de pior prognóstico (tipo B): febre diária, de origem indeterminada; sudorese profusa; perda de peso superior a 10% da massa inicial Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio); anemia, leucócitos, VHS e Cu sérico. Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio); anemia, leucócitos, VHS e Cu sérico. Rx de tórax para doença supradiafragmática, se positivo, TC; US para doença infradiafragmática; cintilografia de esqueleto; transaminases Rx de tórax para doença supradiafragmática, se positivo, TC; US para doença infradiafragmática; cintilografia de esqueleto; transaminases

22 Linfoma Não-Hodgkin Desorganização proliferativa maligna dos linfócitos e/ou sistema macrofágico Desorganização proliferativa maligna dos linfócitos e/ou sistema macrofágico Neoplasia com maior velocidade de crescimento Neoplasia com maior velocidade de crescimento Doença sistêmica Doença sistêmica Predomina em meninos; de 4 a 11 anos Predomina em meninos; de 4 a 11 anos Classificação histológica: Burkitt (B), linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T) Classificação histológica: Burkitt (B), linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T) Local de aparecimento: quase sempre extraganglionar. Local de aparecimento: quase sempre extraganglionar. Abdome (mais freqüente), mediastino, rinofaringe e gânglios periféricos Abdome (mais freqüente), mediastino, rinofaringe e gânglios periféricos Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem) Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)

23 Linfoma Não-Hodgkin Aumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais cadeias ganglionares (cervicais, supraclaviculares e axilares) sem sinais flogísticos Aumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais cadeias ganglionares (cervicais, supraclaviculares e axilares) sem sinais flogísticos Tumor abdominal (B derivados): grandes massas intraperitonias, compostas por gânglios coalescentes e ocupando todo compartimento abdominal; associadas ou não a dor, e a sintomas gastrointestinais: vômitos, mudança do hábito intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite, hepaesplenomegalia Tumor abdominal (B derivados): grandes massas intraperitonias, compostas por gânglios coalescentes e ocupando todo compartimento abdominal; associadas ou não a dor, e a sintomas gastrointestinais: vômitos, mudança do hábito intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite, hepaesplenomegalia

24 Linfoma Não-Hodgkin Tumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia progressiva, sem causa aparente; dor no peito; dispnéia; síndrome da compressão da veia cava superior; derrame pleural Tumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia progressiva, sem causa aparente; dor no peito; dispnéia; síndrome da compressão da veia cava superior; derrame pleural Comprometimento do estado geral, como: febre prolongada, desnutrição, anemia e edema, às vezes, com IRA ou infiltração pelo tumor Comprometimento do estado geral, como: febre prolongada, desnutrição, anemia e edema, às vezes, com IRA ou infiltração pelo tumor Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal, órbita Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal, órbita Diagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de abdome, mielograma coletado em duas áreas, exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos, função renal, função hepática Diagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de abdome, mielograma coletado em duas áreas, exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos, função renal, função hepática Diagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético histoquímico Diagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético histoquímico

25 Então, o provável diagnóstico para o caso: linfoma, mais especificamente, linfoma não hodgkin Então, o provável diagnóstico para o caso: linfoma, mais especificamente, linfoma não hodgkin Ecografia abdominal: Ecografia abdominal: múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, medindo entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos de adenomegalias múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, medindo entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos de adenomegalias Tomografia de abdome (10/08): Tomografia de abdome (10/08): linfadenomegalia coalescente retroperitonial, mesentérica, esplênica, e pancreatoduodenal linfadenomegalia coalescente retroperitonial, mesentérica, esplênica, e pancreatoduodenal HD: Linfoma HD: Linfoma Dor abdominal com tumoração palpável

26 Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia 14/08 para realizar laparotomia com biópsia de linfonodo mesentérico, com o seguinte laudo histopatológico (28/08): Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia 14/08 para realizar laparotomia com biópsia de linfonodo mesentérico, com o seguinte laudo histopatológico (28/08): Ausência de células neoplásicas. Presença de X Ausência de células neoplásicas. Presença de X Diagnósticos diferenciais: Diagnósticos diferenciais: Blastomicose sul americana Blastomicose sul americana Tuberculose abdominal, ganglionar, miliar Tuberculose abdominal, ganglionar, miliar Toxocaríase Toxocaríase Mononucleose Mononucleose Calazar Calazar Dor abdominal com tumoração palpável

27 Blastomicose sul americana É uma micose sistêmica de caráter crônico ou subagudo, causada pelo fundo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis É uma micose sistêmica de caráter crônico ou subagudo, causada pelo fundo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis Fungo habita solos úmido com vegetação abundante e clima temperado Fungo habita solos úmido com vegetação abundante e clima temperado Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste, sul, e centro-oeste (zonas endêmicas rurais) Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste, sul, e centro-oeste (zonas endêmicas rurais) Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e fatores hormonais) Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e fatores hormonais) Rara em crianças, proporção igual entre os sexos até puberdade Rara em crianças, proporção igual entre os sexos até puberdade Forma de infecção: inalatória Forma de infecção: inalatória

28 Blastomicose sul americana Forma clínica aguda-subaguda (juvenil) 3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anos 3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anos Alteração da imunidade celular, com reação de hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofilia Alteração da imunidade celular, com reação de hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofilia Evolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE Evolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, queixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, queixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas Acometimento ganglionar: Acometimento ganglionar: Linfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis, duros, móveis e em geral indolores Linfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis, duros, móveis e em geral indolores Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior, claviculares, axilares Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior, claviculares, axilares Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar Hipertrofia de gânglios abdominais: obstrução e disabsorção Hipertrofia de gânglios abdominais: obstrução e disabsorção

29 Blastomicose sul americana Forma clínica aguda-subaguda (juvenil) Acometimento abdominal: Acometimento abdominal: Dor abdominal em cólica Dor abdominal em cólica Náuseas, vômitos Náuseas, vômitos Diarréia de longa evolução ou Constipação intestinal Diarréia de longa evolução ou Constipação intestinal Hepatomegalia e Esplenomegalia Hepatomegalia e Esplenomegalia icterícia icterícia Massas abdominais palpáveis Massas abdominais palpáveis Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro Perda de peso Perda de peso

30 Blastomicose sul americana Forma clínica crônica: 90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos, sexo masculino 90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos, sexo masculino Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele mais freqüentes Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele mais freqüentes Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou se disseminar Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou se disseminar Comprometimento da imunidade celular; reação de hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico) Comprometimento da imunidade celular; reação de hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico) Acomete também SNC e supra-renal Acomete também SNC e supra-renal Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de peso Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de peso DDX com tuberculose DDX com tuberculose

31 Blastomicose sul americana Diagnóstico Hemograma e bioquímica : Hemograma e bioquímica : anemia normocítica e normocrômica, anemia normocítica e normocrômica, leucocitose não superior à 20000; leucocitose não superior à 20000; neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas eosinofilia, eosinofilia, linfopenia ou linfocitose discreta; linfopenia ou linfocitose discreta; monocitose; monocitose; inversão da relação albumina globulina inversão da relação albumina globulina Diagnóstico de certeza : encontro do fungo em secreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura Diagnóstico de certeza : encontro do fungo em secreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura Sorologia no seguimento- Sorologia no seguimento- Imunodifusão dupla Imunodifusão dupla

32 Tuberculose Tuberculose abdominal : Tuberculose abdominal : Caracteriza-se por gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis Caracteriza-se por gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao peritônio sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao peritônio 1°: Bacilo bovino 1°: Bacilo bovino 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo transportados pelo escarro deglutido 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo transportados pelo escarro deglutido Quadro clínico: Quadro clínico: Assintomática Assintomática Desnutrição grave; Desnutrição grave; Crises de dor abdominal em cólica, distensão abdominal, febre, diarréia, hemorragia, podendo ocorrer obstrução intestinal completa Crises de dor abdominal em cólica, distensão abdominal, febre, diarréia, hemorragia, podendo ocorrer obstrução intestinal completa Peritonite, ascite e dificuldade na deglutição Peritonite, ascite e dificuldade na deglutição

33 Tuberculose Tuberculose ganglionar superficial (escrófulo): Tuberculose ganglionar superficial (escrófulo): Forma mais comum de TB extratorácica em crianças sem doença de base; 6 a 9m após a primoinfecção Forma mais comum de TB extratorácica em crianças sem doença de base; 6 a 9m após a primoinfecção Hipertrofia discreta dos gânglios Hipertrofia discreta dos gânglios Parte integrante do complexo 1° tuberculoso Parte integrante do complexo 1° tuberculoso Crescimento ganglionar lento; linfonodos firmes e indolores, aderidos aos planos profundos, sem sinais flogísticos Crescimento ganglionar lento; linfonodos firmes e indolores, aderidos aos planos profundos, sem sinais flogísticos Linfonodos tonsilares, cervical anteriores, submandibular, e supraclaviculares Linfonodos tonsilares, cervical anteriores, submandibular, e supraclaviculares Freqüente: coalescimento, flutuação e fistulização Freqüente: coalescimento, flutuação e fistulização

34 Tuberculose Tuberculose miliar Tuberculose miliar disseminação linfo-hematogênica bacilar na fase inicial da primoinfecção. disseminação linfo-hematogênica bacilar na fase inicial da primoinfecção. Progressão direta para tuberculose miliar em crianças mais jovens (menores de 5 anos) Progressão direta para tuberculose miliar em crianças mais jovens (menores de 5 anos) Três a seis meses após a infecção inicial: Três a seis meses após a infecção inicial: febre persistente febre persistente Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia, podendo formar enormes massas indolores Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia, podendo formar enormes massas indolores Perda ponderal; anorexia Perda ponderal; anorexia Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira cianose) Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira cianose) Contágio intradomiciliar Contágio intradomiciliar

35 Tuberculose RX tórax pode ser normal no inicio, só apresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem RX tórax pode ser normal no inicio, só apresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem Diagnóstico: Diagnóstico: Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux, Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide (TB miliar) Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux, Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide (TB miliar)

36 Toxocaríase Síndrome da larva migrans visceral : Toxocara canis Síndrome da larva migrans visceral : Toxocara canis Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com filhotes de cães, esses apresentam grande carga larvária Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com filhotes de cães, esses apresentam grande carga larvária Toxocaríase visceral, ocular e oculta Toxocaríase visceral, ocular e oculta Toxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos Toxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos Quadro clínico principal: Quadro clínico principal: Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e manifestações pulmonares Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e manifestações pulmonares Tosse crônica, broncoespasmo recidivante, pneumonia de repetição Tosse crônica, broncoespasmo recidivante, pneumonia de repetição Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%), adenomegalia (21,2%) Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%), adenomegalia (21,2%) Outros: Lesões cutâneas, manifestação reumatológica Outros: Lesões cutâneas, manifestação reumatológica

37 Toxocaríase Diagnóstico: Diagnóstico: leucocitose; eosinofilia >20%; hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%) EPF negativo; Hg 20%; hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%) EPF negativo; Hg < 11,0; elevações discretas das transaminases US hepático: múltiplas áreas hipoecóicas US hepático: múltiplas áreas hipoecóicas Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva T. canis Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva T. canis

38 Mononucleose Manifestação clínica mais conhecida da infecção pelo Epstein-Barr Manifestação clínica mais conhecida da infecção pelo Epstein-Barr Período de incubação: 2 a 7 semanas Período de incubação: 2 a 7 semanas Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geral e astenia Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geral e astenia Febre que pode prolongar-se até 4 semanas Febre que pode prolongar-se até 4 semanas Dor em orofaringe (freqüente e precoce) Dor em orofaringe (freqüente e precoce) Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%) Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%) Adenomegalia( 90%) Adenomegalia( 90%) Cadeias cervicais, podendo ser generalizada Cadeias cervicais, podendo ser generalizada 1 a 4 cm de diâmetro, indolor 1 a 4 cm de diâmetro, indolor Dor abdominal e icterícia (rara) Dor abdominal e icterícia (rara)

39 Mononucleose Esplenomegalia mais freqüente que hepatomegalia Esplenomegalia mais freqüente que hepatomegalia Leve aumento das transaminases ( ) Leve aumento das transaminases ( ) Erupção maculopapular (10%) Erupção maculopapular (10%) tronco, membros; crianças < 4 anos tronco, membros; crianças < 4 anos Uso de Ampicilina (80%) Uso de Ampicilina (80%) Edema bipalpebral (sinal de Hoagland) Edema bipalpebral (sinal de Hoagland) Diagnóstico: Diagnóstico: Hemograma: Leucocitose, linfocitose com linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com desvio à E; anemia, trombocitopenia Hemograma: Leucocitose, linfocitose com linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com desvio à E; anemia, trombocitopenia Sorologia: Sorologia: Anticorpos heterófilos e Anticorpos anti- EBV (falso negativo em < de 4 anos) Anticorpos heterófilos e Anticorpos anti- EBV (falso negativo em < de 4 anos)

40 Calazar Endemia causada pela Leishmania donavani Endemia causada pela Leishmania donavani Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino Período de incubação: 20 dias a 4 anos Período de incubação: 20 dias a 4 anos Sintomas iniciais: febre, palidez, perda de peso, e anorexia, associados a tosse e/ou diarréia Sintomas iniciais: febre, palidez, perda de peso, e anorexia, associados a tosse e/ou diarréia Sinais e sintomas principais: Sinais e sintomas principais: Febre prolongada, Distensão abdominal Febre prolongada, Distensão abdominal Esplenomegalia(99%), maior que fígado e Hepatomegalia(94%) Esplenomegalia(99%), maior que fígado e Hepatomegalia(94%) Linfadenomegalia discreta Linfadenomegalia discreta Petéquias e equimoses incomuns Petéquias e equimoses incomuns Desnutrição (edema, queda de cabelo, alterações da pele e unhas) Desnutrição (edema, queda de cabelo, alterações da pele e unhas)

41 Calazar Diagnóstico : Diagnóstico : Dados epidemiológicos+ achados clínicos e laboratoriais Dados epidemiológicos+ achados clínicos e laboratoriais Pancitopenia, (eosinofilia), inversão albumina globulina Pancitopenia, (eosinofilia), inversão albumina globulina AST e ALT normais ou 3x; alteração TP, TTPA; proteinúria e microhematúria discretas e transitórias AST e ALT normais ou 3x; alteração TP, TTPA; proteinúria e microhematúria discretas e transitórias Testes sorológicos Testes sorológicos Confirmação: mielograma e mielocultura Confirmação: mielograma e mielocultura

42 Conclusão Tuberculose; Tuberculose; Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis e sensíveis), associados a crises de dor abdominal em cólica e febre Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis e sensíveis), associados a crises de dor abdominal em cólica e febre Blastomicose: Blastomicose: Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida Centro-oeste (zonas endêmicas rurais) Centro-oeste (zonas endêmicas rurais) Dor abdominal em cólica, vômitos e febre Dor abdominal em cólica, vômitos e febre Linfonodos cervical posterior, claviculares pequenos ou médios, palpáveis Linfonodos cervical posterior, claviculares pequenos ou médios, palpáveis Hipertrofia de gânglios abdominais Hipertrofia de gânglios abdominais Hepatomegalia e Esplenomegalia Hepatomegalia e Esplenomegalia Massas abdominais palpáveis e perda de peso Massas abdominais palpáveis e perda de peso Anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, eosinofilia, linfopenia Anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, eosinofilia, linfopenia

43 Conclusão Indicações de biópsia ganglionar : Indicações de biópsia ganglionar : Crescimento progressivo sem um quadro infeccioso Crescimento progressivo sem um quadro infeccioso Aderência superficial ou profunda Aderência superficial ou profunda Hepaesplenomegalia ou anemia Hepaesplenomegalia ou anemia Febre prolongada Febre prolongada Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculose, sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculose, sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato Blastomicose

44 Conclusão Laudo histopatológico(28/08/06): Laudo histopatológico(28/08/06): Blastomicose sul-americana em linfonodo mesentérico Blastomicose sul-americana em linfonodo mesentérico

45 Blastomicose sul americana Tratamento Tratamento : Tratamento : Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem, até 6m; Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem, até 6m; casos graves Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite) Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite) Itraconazol mg/d por 6 a 12m; Itraconazol mg/d por 6 a 12m; casos leves a moderados e complemento após Anfotericina B; Apesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custo SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as doses são reduzidas à metade e mantidas por 3 a 5 anos (mínimo 1 ano) SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as doses são reduzidas à metade e mantidas por 3 a 5 anos (mínimo 1 ano) casos leves a moderados e complemento após Anfotericina B Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d; menos tóxica, dose maior; alto custo Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d; menos tóxica, dose maior; alto custo

46 Tratamento instituído Albendazol 400mg por 5 dias Albendazol 400mg por 5 dias Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d 29/08/06 a 30/08/06 Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d 29/08/06 a 30/08/06 Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d 30/08/06 a 12/09/06 Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d 30/08/06 a 12/09/06 Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d 31/08/06 a 08/09/06 Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d 31/08/06 a 08/09/06 Bactrin 800mg 12/12h Bactrin 800mg 12/12h 08/09/06 a 08/09/06 a Hidratação venosa com reposição de potássio Hidratação venosa com reposição de potássio

47 Obrigada!!!


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