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A Bhide, AT Papageorghiou Fetal Medicine Unit, St Georges Hospital, London, UK Ivan Sereno Montenegro R3 de Obstetrícia Sessão de Medicina Fetal.

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1 A Bhide, AT Papageorghiou Fetal Medicine Unit, St Georges Hospital, London, UK Ivan Sereno Montenegro R3 de Obstetrícia Sessão de Medicina Fetal

2 O CMV é a causa mais comum de infecção congênita e uma causa comum de surdez e retardo do desenvolvimento neural e mental. É transmitido por contado direto, através de contaminação pela urina, saliva, sangue, semem e secreção cervical. A transmissão vertical pode ocorrer através da placenta (antes do nascimento), por secreção cervical e sangue (durante o parto) e amamentação (após o nascimento). CMV é endêmico e a maioria dos adultos será contaminado durante a vida. A prevalência em países desenvolvidos é de cerca de 50% e em países em desenvolvimento em torno de 90 – 100%.

3 A primoinfecção em adultos imunocompetentes é usualmente assintomática, e a queda da carga viral demora alguns meses até a infecção se tornar latente. Nas crianças, a queda da carga viral pode levar anos após a primoinfecção e em toddlers constituem uma importante causa infecciosa.

4 Primoinfecção por CMV durante a gestação aumenta o risco de infecção congênita se comparado com infecção secundária; o risco de transmissão vertical é de %,em caso de infecção primária 1-2% para infecção secundária. A dificuldade de detectar infecção secundária explica o por quê da maioria das pesquisas se concentrar em infecção primária.

5 A natureza da infecção primária de CMV em gestantes torna o aconselhamento pré-natal complicado % dos fetos infectados serão assintomáticos no nascimento % terão infecção sintomática. Infecção fetal não resulta em feto afetado. O prognóstico dos fetos afetados é reservado, com a maioria sofrendo severo retardo mental e/ou perda auditiva.

6 A infecção fetal pode ser estabelecida por aminiocentese feita após 6 semanas da soroconversão materna, detectando a presença de CMV DNA no liquido amniótico. As questões que se mantém sem resposta é se é possível predizer qual dos fetos infectados serão sintomáticos (afetados) e se as implicações da infecção fetal dependem da gestação na qual o feto adquiriu a infecção.

7 Gindes relatou 28 mulheres com infecção primária adquirida, em média, com 30semanas de IG (26-37 semanas). A transmissão vertical foi detectada em 21/28 gestações (75%). Essa taxa é maior que a que é geralmente considerada para risco de transmissão fetal. A taxa transmissão IN UTERO é maior em gestações mais avançadas, o que não é universalmente aceito.

8 O seguimento das crianças do estudo variou de 6 a 36 meses. Nenhuma criança, incluindo aquelas infectadas com CMV, mostraram evidência de doença sintomática. O artigo sugere que a infecção fetal por CMV adquirida em gestações mais avançadas pode ser benigna. Outros autores sugerem que infecção no primeiro trimestre da gravidez pode levar a maior risco de feto afetado que uma infecção em gestação mais avançada. Os achados de Gindes confirmam a hipótese, mas é importante saber que pode ser um viés de seleção: os casos foram selecionados caso a gestante apresentasse sintomas ou soroconversão em sorologia de rotina mensal; em nenhum dos casos foram encontrados anormalidades ao ultrassom. É possível que casos com anormalidades ao ultrassom (que resultam mais provavelmente em feto afetado) não tenham sido incluídos. Então, esses resultados não são aplicáveis quando o dano fetal relacionado ao CMV é suspeitado com ultrassonografia.

9 Benoist relatou 73 fetos com infecção fetal documentada por CMV e tentou identificar casos de fetos afetados. Nenhum dos fetos incluídos no estudo foram infectados no terceiro trimestre. Os casos foram diagnosticados de acordo com sintomas maternos, soroconversão ou teste aleatório ou identificação de anormalidades ao ultrassom. 38 fetos (52%) mostraram alguma anormalidade ao ultrassom. A presença de anormalidade ao ultrassom está mais relacionada com a presença de afecção fetal (sensibilidade de 85,7% e especificidade de 78,9%).

10 34 gestações (47%) encerraram como abortamento ou morte fetal, enquanto 39 (53%) gestações continuaram. Dessas 39 gestações, 36 (92%), não mostraram anormalidades ao ultrassom. No geral, 35 (48%) tiveram resultado desfavorável, definido como exame clínico anormal com 6 meses de idade (incluindo surdez) ou abortamento por anomalias fetais confirmadas após a morte. 5 crianças com desfecho desfavorável que não apresentavam achados ao ultrassom, significando que em infecção fetal confirmada, o risco de desfecho desfavorável, mesmo com ultrassonografia normal, é de 14%.

11 Lipitz, relatou 18 fetos com infecção fetal confirmada durante a gestação: 16 fetos não apresentaram anormalidades ao ultrassom. 3/16 (19%) tiveram alterações neurológicas após o nascimento. Em caso de infecção fetal confirmada, o risco de se ter um feto afetado na ausência de achados ultrassonográficos e em torno de 1/5 a 1/7.

12 Em fetos infectados, uma grande proporção, mostrando achados ultrassonográficos anormais resultarão em fetos afetados. A chance de um feto ser afetado após soroconversão materna, sem saber o estado fetal, e com achados ultrassonográficos normais, é de aproximadamente 5-7%. Guerra estudou 600 mulheres com infecção primária por CMV e fez o seu seguimento. O tempo médio de seguimento foi de 42meses (6-72). Infecção fetal ocorreu em 154 (26%), das quais 84 (56%) eram afetadas. Essa alta taxa pode ser explicada por um certo grau de viés de seleção, pois o estudo foi realizado em um centro terciário para infecção por CMV na gravidez.

13 Mesmo com a ultrassonografia de 51 fetos relatadas como anormais, apenas 18 (35%) desses eram infectado e sintomático, com os restantes 33 casos, acontecendo em fetos não infectados (28), ou infectados porém assintomáticos (5). A sensibilidade de uma ultrassonografia anormal predizer feto sintomático foi de apenas 21%. As possíveis razões para a diferença entre esse estudo e o do Benoist incluem as diferenças no recrutamento e no protocolo o seguimento ultrassonográfico. O artigo de Guerra plantou uma duvida na visão geral de que a ultrassonografia seriada no pré-natal é muito valiosa em predizer ou excluir infecção sintomática fetal.

14 Benoist mostrou que a contagem de plaquetas estava baixa (<120 mil) em 20/33 (66%) casos com desfecho anormal e GGT estava elevada em 17/29 (58,6%) dos caso com desfecho anormal. Muitos desses fetos apresentaram anormalidades ao USG, porém, a questão mais importante é: a plaquetometria e a GGT acrescentam algum valor a mais em predizer um feto afetado juntamente, ou não, com a ultrassonografia? Benoist relatou que dos 5 fetos afetados com anormalidades USG, 2 tiveram plaquetopenia e 3 GGT aumentada (sensibilidade de 40 e 60% respectivamente).

15 Seria exagero dizer que plaquetometria normal e USG sem anormalidades não excluem infecção fetal sintomática mas torna ela menos comum (85% de valor preditivo negativo). Entretanto não devemos esquecer que a amostra de sangue fetal esta relacionada com o risco de perda gestacional. Nesse estudo, todos os casos que foram a óbito intra-uterino foram submetidos a punção, mesmo que provavelmente a morte fosse ocorrer independente da intervenção.

16 Esses artigos fizeram uma importante contribuição no debate de como conduzir melhor os casos de primoinfecção materna por CMV durante a gestação. Se a infecção fetal for confirmada, o exame cuidadoso e atento nas características ultrassonográficas da infecção deve ser realizado. Se estiverem presente, o risco de um feto afetado é alto. A amostra de sangue fetal pode ser um marcador útil como teste adicional naquelas mulheres sem achados USG que queiram uma segurança a mais.

17 Hidropisia fetal não imune; Esplenomegalia Coriorretinite (linha ecogênica ao redor do corpo vítreo); Oclusão do forame oval (redução da motilidade da válvula do forame ou espessamento); Sinais de sobrecarga do coração direito; Ventriculomegalia cerebral leve; Calcificações intra-cranianas; Microcefalia; Ascite; Intestino hiperecóico; CIUR; Atrofia cerebral Oligodramnia.

18 3 imagens - (feto com 30 semanas) - As 2 primeiras imagens representam vistas axiais ao nível dos corpos dos ventrículos laterais. O aspecto a demarcar é a echogenicity periventricular, podendo notar-se também, uma dilatação dos ventrículos a este nível. A 3.ª imagem de ultrassom representa uma vista sagital do cérebro do feto, com uma dilatação significativa dos ventrículos laterais e a mesma echogenicity periventricular.

19 3 imagens - Imagens de ressonância magnética (MRI) correspondentes ao período pós-natal, revelando hidrocefalia, calcificações periventriculares, atrofia cortical e ausência de sulcos.

20 Dilatação do baço (o baço estende-se quase até à parede abdominal anterior).


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