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A Morte Assistida por Médicos CREMESP 2012 Limitação do Suporte de Vida em Adultos.

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1 A Morte Assistida por Médicos CREMESP 2012 Limitação do Suporte de Vida em Adultos

2 Admission to the ICU is often a therapeutic trial. Crit Care Med 2008; 36:953–963 A Morte Assistida por Médicos

3 Primary goals of intensive care medicine are survive... restoring the quality of lives. 75%90% These goals are achieved, with approximately 75% to 90% of patients. Luce JM, Prendergast TJ. The changing nature of death in the ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19–29 A Morte Assistida por Médicos

4 The ICU has become a place to die … Studies show: 22% of all deaths in the USA now occur in or after admission to an ICU. Crit Care Med 2004; 32:638–643 A Morte Assistida por Médicos

5 No Brasil e nos EUA … limitar o suporte de vida é eticamente and legalmente justificado … principle of autonomy O problema na UTI é que … 95% of patients may not be able to make decisions Crit Care Med 2003; 31(3 Suppl):S153–S160 A Morte Assistida por Médicos

6 No state explicitly allows physicians to make decisions based on their own view of the best interests of the patient Luce JM, Prendergast TJ. The changing nature of death in the ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19–29 A Morte Assistida por Médicos

7 Por que é tão difícl aprender?! A Morte Assistida por Médicos

8 Current prognostic models predicting mortality in the elderly and very elderly ICU populations are not mature enough for use in clinical practice … either because they are not credible enough and/or not validated Intensive Care Med (2011) 37:1258–1268 A Morte Assistida por Médicos

9 Elderly specific factors lyke co-morbidity, and cognitive and functional status are not included in these elderly specific models … Intensive Care Med (2011) 37:1258–1268 There is no evidence that elderly-specific models are better than general models to a general adult ICU population A Morte Assistida por Médicos

10 Elderly patients make up between 26% and 51% of patients who are admitted to ICUs. The proportion of individuals in North America aged 65 years is projected to increase to 20% o f the population by CHEST 2005; 127:1764–1774. A Morte Assistida por Médicos

11 Brasil se encontra no meio de uma profunda transformação sócio- econômica impulsionada pela mudança demográfica. As taxas de mortalidade começaram a diminuir por volta de A mortalidade infantil diminuiu de 135 para 20 mortes a cada mil nascidos vivos entre 1995 e 2010, e a expectativa de vida ao nascer aumentou de 50 para ~ 73 anos no mesmo período. Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial 1818 H Street, N.W. Washington, D.C , USA Impresso no Brasil Março de 2011 A Morte Assistida por Médicos

12 Foi necessário mais de um século para que a França visse sua população com idade igual ou superior a 65 anos aumentar de 7% para 14% do total. Em contraste, essa mesma variação demográfica ocorrerá nas próximas duas décadas no Brasil: entre 2011 e A população idosa irá mais do que triplicar nas próximas quatro décadas, de menos de 20 milhões em 2010 para aproximadamente 65 milhões em Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial 1818 H Street, N.W. Washington, D.C , USA Impresso no Brasil Março de 2011 A Morte Assistida por Médicos

13 A população idosa aumentará de 11% da população em idade ativa em 2005 para 49% em Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial 1818 H Street, N.W. Washington, D.C , USA Impresso no Brasil Março de 2011 A Morte Assistida por Médicos

14 Success of in-hospital CPR in elderly have demonstrated poor survival rates in past, but recent studies have reported more favorable results. Most studies have shown a hospital discharge survival rate ranging from 10% to 29%. Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 261–272. A Morte Assistida por Médicos

15 WHAT IS A MEDICAL PROTOCOL? A detailed plan of a scientific or medical experiment, treatment, or procedure. A medical protocol is a compilation of the successful actions of medical practitioners, and allows one to achieve the same success … Websters Medical Dictionary A Morte Assistida por Médicos

16 Although there is science involved in the development of a successful medical protocol, administering it is still an art insofar as how the protocol is applied. consultado em 05/07/2011 A Morte Assistida por Médicos

17 ETHICS Most patients welcome the opportunity to discuss their EOLC with a physician... may be established in as little as 16 minutes in na ambulatory care setting! Physicians must resist the temptation to infer a patients preferences - they are unable to predict... Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 261–272. A Morte Assistida por Médicos

18 Por que é tão difícl aprender?! A Morte Assistida por Médicos

19 O sociólogo Eliot Freidson, em seu clássico estudo, Profession of Medicine, define profissão como um … work group that reserves to itself the authority to judge the quality of its own work. Segundo Freidson a sociedade cede a autoridade às profissiões por acreditar em três princípios : Health Affairs 28, no. 4,2009 A Morte Assistida por Médicos

20 EXPERTISE that professionals are in command of a special body of technical knowledge not readily accessible to nonprofessionals SELF-REGULATION that professionals will police each other. ALTRUISM that professionals will work in the best interests of those they serve, rather than their own interests; Health Affairs 28, no. 4,2009 A Morte Assistida por Médicos

21 Na definição de Freidsons o julgamento da qualidade do serviço prestado está no olho de prestador… Um professionalismo que diz - Trust us; we know best what will help you. Hoje em dia está no olho do consumidor, do cliente ! Do ponto de vista do consumidor … Let us know what you need and want, and that is what we will offer. Health Affairs 28, no. 4,2009 A Morte Assistida por Médicos

22 ATITUDES MÉDICAS NAS ÚLTIMAS 48 HORAS DE VIDA DE PACIENTES ADULTOS INTERNADOS EM TRÊS UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO NO SUL DO BRASIL Jairo Constante Bitencourt Othero Orientador: Prof. Dr. Jefferson Pedro Piva

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25 A Morte Assistida por Médicos Healthcare professionals should consider ethical, legal, and cultural factors when caring for those in need of CPR. Although healthcare providers must play a role in resuscitation decision making, they should be guided by science, the individual patient or surrogate preferences, local policy, and legal requirements. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S665-S675

26 A Morte Assistida por Médicos The goals of resuscitation are: to preserve life restore health relieve suffering limit disability respect the individuals decisions, rights, and privacy. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S665-S675

27 A Morte Assistida por Médicos A recent study documented that more than 25% of elderly patients require surrogate decision making at the end of life. Advance directives, living wills, and executing a durable power of attorney for health care ensure the preferences that the individual established in advance can guide care. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S665-S675

28 A Morte Assistida por Médicos These decisions are associated with: less aggressive medical care near death earlier hospice referrals for palliation better quality of life caregivers bereavement adjustment. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S665-S675

29 A Morte Assistida por Médicos A Cultura pode ser vista como uma adaptação das relações dos homens entre si e com a natureza! Valores e significados simbólicos são acrescidos pelo trabalho e pela tecnologia. Isto cria um padrão moral comum! Uma consciência moral! Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

30 A Morte Assistida por Médicos Consciência Moral Valores Sentimentos Intenções Decisões Ações Autonomia Advindos de nossa existência intersubjetiva, de nossas relações! Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

31 Por que é tão difícl aprender?! A Morte Assistida por Médicos

32 Matar alguém... Para evitar a morte de um número maior de pessoas. Cujas barreiras morais de autoproteção estão momentaneamente baixas. Ética no Ato de Matar – Problemas às Margens da Vida Jeff McMahan ArtMed PA 2011 A Morte Assistida por Médicos

33 Matar alguém... Cuja condição dispõe de um estatuto moral é incerto. Para o qual a morte seria um benefício, não um dano... Ética no Ato de Matar – Problemas às Margens da Vida Jeff McMahan ArtMed PA 2011 A Morte Assistida por Médicos

34 A Cultura... Como forma de garantir os padrões morais através dos tempos e das gerações, a sociedade tende a naturalizar esses conceitos! A naturalização como que congela a consciência moral por algum tempo, mas a moral é resultado de nossas vidas em nossa história – é um processo contínuo, dinâmico! Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

35 A Morte Assistida por Médicos A RCR como prática médica e serviço para o bem da sociedade, que juízo de valor recebeu há 52 anos atrás ao ser criada ? Que juízo de valor temos hoje?! Devo, nesse paciente em particular, iniciar a RCR?!

36 A Morte Assistida por Médicos Diferentes grupos sociais, ao longo do tempo instituíram valores éticos de sua escolha como padrão de conduta, de comportamento social, para que garantissem a segurança física e psíquica das pessoas de seu grupo contra a violência. Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

37 A Morte Assistida por Médicos A violência tem sido caracterizada como o uso da força física e/ou do constrangimento psíquico sobre alguém para obrigá-lo a agir de modo contrário à sua natureza, a seu corpo, a sua vontade, a seus interesses e desejos, contra sua consciência. Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

38 A Morte Assistida por Médicos A violência causa danos profundos nas pessoas, irreparáveis as vezes, que podem levar à loucura, a autoagressão, heteroagressão e mesmo à morte ! Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

39 A Morte Assistida por Médicos Nossa consciência moral tem a capacidade de avaliar e pesar?! Motivações Exigências Consequências Conformidades meio & fins Obrigações Transgressões Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

40 Caregivers of patients who received any aggressive care were at higher risk for developing a major depressive disorder, experiencing regret and feeling unprepared for the patients death... JAMA. 2008;300(14): Medicina Intensiva no Brasil

41 A Morte Assistida por Médicos Temos nós médicos sido capazes de ser agentes morais frente à Terminalidade Humana por nós mesmos assistidas?!

42 A Morte Assistida por Médicos Como alguém que decide e age em seu campo social somo Agentes Morais... Conscientes de si e dos outros Capazes de deliberar e fazer escolhas Que assumem suas responsabilidades Exercem sua plenamente sua autonomia Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012

43 Não se trata apenas de ajudar alguém a morrer. É mais! É ajudar alguém a viver melhor até que a morte chegue. JAMA evidence. Care at the Close of the Life. Mc Graw Hill New York A Morte Assistida por Médicos

44 Por que é tão difícl aprender?! A Morte Assistida por Médicos

45 A sociedade moderna vive um determinismo tecnológico que modifica os valores das pessoas, das culturas tradicionais. Mas, frente a dilemas morais concretos esses valores não contam e sim as virtudes da consciência moral das pessoas envolvidas. O Testamento Vital Rui Nunes, Helena Pereira de Melo. Ed Almedina, Lisboa, A Morte Assistida por Médicos

46 Uma ética laica de fracas raízes sociais e meramente normativa, pouco humanizada! O que está faltando a nós que assistimos o morrer?! Uma análise crítica e apurada dos códigos, normas e juramentos médicos o que se pode constatar?! Nuremberg [1948] Relatório Belmont [1978] Beauchamp e Childress [2001] Não há barreiras cognitivas a serem superadas! O Testamento Vital Rui Nunes, Helena Pereira de Melo. Ed Almedina, Lisboa, 2011.

47 A Morte Assistida por Médicos Uma das afirmações culturais do século XX foi a ênfase na ética centrada na dignidade e na autonomia das pessoas. Na aplicação prática de nossos códices dependemos, em larga escala, dessas virtudes ético-sociais! O Testamento Vital Rui Nunes, Helena Pereira de Melo. Ed Almedina, Lisboa, 2011.

48 A Morte Assistida por Médicos Que valores humanos precisaríamos nós médicos repensar em nossas relações?! Solidariedade social? Generosidade pessoal? Comunicação sincera? Empatia espontânea? Respeito pela vida do outro e pela minha própria vida?! A dignidade humana?! O Testamento Vital Rui Nunes, Helena Pereira de Melo. Ed Almedina, Lisboa, 2011.

49 A Morte Assistida por Médicos Como é morrer no Brasil?! Estamos prontos?! A QUEM RECORRER?!

50 A Morte Assistida por Médicos Muitas vezes olhamos as coisas certas com um enquadramento equivocado ! O sofrimento humano A centralidade do homem no mundo A falta de humildade profissional O envelhecimento e a morte O sentimento de mutualidade O valor das instituições A Religião para Ateus. Alain Botton. Ed Intrínseca, 2011.

51 Prática Evidencia Valores

52 A Morte Assistida por Médicos Em 14 de fevereiro d e1990 a sonda espacial Voyager 1 estava a cerca de seis bilhões de quilômetros da Terra e se afastava em grande velocidade. O que restava do combustível dava para apenas mais uma manobra no espaço cósmico. Naquele dia os controladores da missão deram instruções para isso: a pedido de Carl Sagan a sonda virou-se em direção à Terra uma última vez, o que se deu seis horas depois do comando da NASA. Uma História da Ciência Michael Mosley John Lynch Zahar 2010

53 A Morte Assistida por Médicos Ao virar-se surgiu frente à sua câmara todo o sistema solar. Lentamente tirou fotos dos planetas e as enviou à Terra. O resultado é uma das fotos mais marcantes de nossa história. Nela a Terra é apenas um insignificante ponto azul, quase indistinguível, com diâmetro inferior a um pixel, iluminada pelo sol que refletia na superfície da nave. Mas ali estávamos nós, todos nós – seis bilhões de humanos, com nossas vidas e nossas mortes! Uma História da Ciência Michael Mosley John Lynch Zahar 2010

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55 LA PALABRA ES MITAD DE QUIÉN LA PRONUNCIA, MITAD DE QUIÉN LAS ESCUCHA! [Michel de Montaigne]

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57 A Morte Assistida por Médicos Limitação do Suporte de Vida em Adultos


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