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CASO CLÍNICO Tatiane de Lima Takami Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 11/7/2007 www.paulomargotto.com.br 6ª série – Medicina Escola.

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1 CASO CLÍNICO Tatiane de Lima Takami Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 11/7/ ª série – Medicina Escola Superior de Ciências da Saúde INTERNATO 2 Pediatria – HRAS/SES/DF

2 CASO CLÍNICO Enfermaria - ALA A

3 CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO W.M.D.S. 01 ano 08 meses Masculino Natural de Brasília – DF Procedente de Valparaíso – GO. Registro: Enfermaria: 506-4

4 CASO CLÍNICO QUEIXA PRINCIPAL Febre e convulsão Há 04 dias.

5 CASO CLÍNICO HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e hiporexia (só aceita leite). Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com desvio ocular, perda da consciência e liberação esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos, enquanto esperava atendimento no pronto- socorro do hospital de Valparaíso.

6 CASO CLÍNICO HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Foi administrada medicação sintomática e transferido para o hospital do Gama onde foi medicada novamente, realizado hemograma completo, dado alta hospitalar após com medicação sintomática e orientada a retornar à unidade em caso de persistência da febre ou piora clínica.

7 CASO CLÍNICO HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Durante esse período, apresentou também 03 episódios de diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus, seguido de 03 dias sem evacuar. Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da consistência das fezes. Nega vômitos em todo o período. Relata urina amarelo escuro. Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e iniciado tratamento clínico.

8 CASO CLÍNICO REVISÃO DE SISTEMAS Refere perda de peso Não sabe quantificar Astenia Nega cianose e dor torácica Nega sintomas cardiovasculares Nega refluxo Nega sintomas genitourinários Nega dor ou limitação na movimentação dos membros. Nega deformidades

9 CASO CLÍNICO GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL G1P1C0A0 Pré-natal: 07 consultas Parto hospitalar, eutócico IG = 41 sem 01 dia PN = 3625 g E = 49 cmPC = 37 cm Apgar: 9 / 9 Sem intercorrência perinatais

10 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PESSOAIS Desenvolvimento neuropsicomotor normal Vacinação atualizada Aleitamento materno Exclusivo: 05 meses Total: 11 meses Início do leite de vaca: 5º mês Dieta atual: variada e balanceada Nega patologias prévias Nega internações, cirurgias, traumas, hemotransfusões anteriores Nega alergias medicamentosas e alimentares

11 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES FAMILIARES Mãe: 40anos Do lar Nega tabagismo Ex-etilista Vômitos após ingerir comida muito gordurosa Pai: 41 anos Aposentado Nega tabagismo e etilismo Portador de doença de Behçet controlada com uso de prednisona.

12 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES FAMILIARES 02 irmãos: Hígidos Avô materno: Falecido devido AVC, HAS Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na infância Avô paterno:Falecido devido IAM Avó paterna: HAS

13 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS Moradia: Alvenaria 05 cômodos 04 moradores Saneamento básico adequado Animais domésticos: pássaros e cachorro

14 CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Ectoscopia: Regular estado geral, acianótico, anictérico, hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque, taquipneico, hipoativo, reativo. Orofaringe: Presença de hiperemia em orofaringe. Otoscopia: Não realizada. Pele e anexos: Ausência alterações mucocutâneas.

15 CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Aparelho respiratório: Tórax simétrico Moderada tiragem subcostal e retração de fúrcula esternal Murmúrio vesicular rude à E Murmúrio vesicular discretamente diminuído em terço superior e inferior de hemitórax D Presença de roncos disseminados Ausência de sibilos e creptos FR = 68 irpm

16 CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T Bulhas cardíacas normofonéticas Sem sopros FC = 138 bpm

17 CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Abdômen: Moderadamente distendido Ruídos hidroaéreos presentes Pouco depressível Indolor Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D Baço impalpável

18 CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Extremidade: Sem edema Enchimento capilar = 3 segundos Sistema nervoso: Ausência de sinais meníngeos

19 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS 08/0612/0614/06 Ht31,026,426,6 Hb10,79,18,9 Hm Plaquetas Linfócitos totais Leucócitos Basófilos Eosinófilos Mielócitos00 Metamielócitos00 Bastões Segmentados75 65 Linfócitos Monócitos020110

20 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS 08/0612/0614/06 VHS--61 Glicemia-105- Ca ionizado-8,8- Na K-4,54,8 Cl VHS--61 Glicemia-105-

21 CASO CLÍNICO EXAMES

22 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora???

23 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora??? Pneumonia???

24 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Iniciou tratamento com penicilina cristalina e após 03 dias Melhora discreta da taquidispnéia Melhora da ausculta respiratória Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de esforço respiratório Saturando bem em ar ambiente 96% - 97% Persistência da febre

25 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora??? Complicação??? Resistência bacteriana???

26 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS 15/06 Ht26,4 Hb8,8 Hm3,06 Plaquetas Linfócitos totais5.900 Leucócitos Basófilos00 Eosinófilos01 Mielócitos00 Metamielócitos00 Bastões10 Segmentados71 Linfócitos07 Monócitos11

27 CASO CLÍNICO EXAMES

28 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Realizado novo RX de tórax Derrame pleural à D

29 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora???

30 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Drenagem torácica Permaneceu com o dreno de tórax durante 06 dias RX de tórax de controle Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem derrame pleural

31 CASO CLÍNICO EXAMES

32 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS Líquido pleural – 15/06/07 Cultura: negativa Bacterioscopia: ausência de bactérias Bioquímica: ?

33 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS EAS – 28/06/07 Densidade: 1010 pH: 5,0 Células: 6 a 8/ campo Leucócitos 2 a 3/campo Flora bacteriana: escassa Muco: +

34 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS 18/06 Ht26,8 Hb9,0 Hm3,12 Plaquetas Linfócitos totais Leucócitos Basófilos00 Eosinófilos00 Mielócitos00 Metamielócitos00 Bastões04 Segmentados80 Linfócitos12 Monócitos04

35 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora??? Resistência bacteriana???

36 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Antibioticoterapia foi substituída Ampicilina + sulbactam

37 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Evoluiu com melhora clínica Ausculta respiratória normal Porém persistência: Tosse produtiva esporádica Coriza hialina Picos febris diários Vespertinos e noturnos

38 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Lesão em MSE e MIE Em local de punção venosa Bem delimitada Sinais flogísticos intensos Sem sinais de flutuação

39 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora???

40 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Novo RX de tórax Opacificação em lobo superior D

41 CASO CLÍNICO EXAMES

42 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS 29/06 Ht29,7 Hb9,7 Hm3,51 Plaquetas Linfócitos totais Leucócitos Basófilos00 Eosinófilos00 Mielócitos00 Metamielócitos00 Bastões02 Segmentados71 Linfócitos24 Monócitos03

43 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora???

44 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO E agora??? Tuberculose???

45 CASO CLÍNICO EXAMES LABORATORIAIS Lavado gástrico BQ normal Cultura: ? PPD – 05/07/07 Zero Não reagente

46 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Afebril Persistência da melhora do padrão respiratório Drenagem de secreção purulenta na lesão de MSE

47 CASO CLÍNICO EXAMES

48 CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO Hipótese diagnóstica Pneumonia bacteriana Produtora de beta-lactamase Abscesso de partes moles em membros Alta há 02 dias Completar esquema antibiótico em casa Retorno para avaliação da lesão em MIE

49 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS

50 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS DEFINIÇÃO Inflamação do parênquima dos pulmões EPIDEMIOLOGIA 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e escolares Principal causa de morbidade e mortalidade infantil (IRA inferiores) > 2 milhões de morte/ ano no mundo 10-15% das mortes (subdesenvolvidos) 1-3% das mortes (desenvolvidos)

51 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS FATORES DE RISCO Idade < 09 meses Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas imunodeficiências

52 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS FISIOPATOLOGIA Aspiração de patógenos das VAS Hematogênica Disseminação por contigüidade ETIOLOGIA Microorganismos (bactérias, vírus, fungos, protozoários) Aspiração (alimentos, ácido gástrico, corpo estranho) Induzida por droga ou radiação

53 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS ETIOLOGIA Recém-nascidoGram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS 2-12 semanas Chlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis jirovecil Lactentes gravesStaphylococcus aureus Lactentes até 6 meses Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae Lactentes 6 m a 2 anos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios Pré-escolares Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae Escolares e adolescentes Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

54 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS CLASSIFICAÇÃO Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes) Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus) Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella) Alveolar tipo lobar/ segmentar Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares, broncograma aéreo Alveolar tipo broncopneumonia Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites irregulares Intersticial Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação

55 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO História anterior de IVAS Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço respiratório Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão Taquicardia, cianose e fadiga Dor torácica, dor abdominal Assintomáticos

56 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO Assimetria do murmúrio vesicular Estertores creptantes finos e teleinspiratórios, localizados ou disseminados Abundantes fase inicial e de resolução Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e expiratórios, sibilos Comprometimento brônquico associado Sinais de consolidação (lobares e segmentares) Sopro tubário, macicez ou submacicez, frêmito tóraco vocal

57 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES HC Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Normal Leucopenia: pior prognóstico Radiografia de tórax (PA e perfil) Mais importante Não são suficientes para diagnóstico etiológico

58 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES TC tórax Avaliar complicações, massas mediastinais, pneumopatias associadas Identificação de etiologia Hemocultura Cultura do líquido pleural ou do lavado broncoaveolar Biópsia pulmonar

59 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Alimentação Respeitar a anorexia Incentivar dieta leves, quantidades pequenas e freqüentes Manter aleitamento materno Sonda nasográstrica se insuficiência respiratória

60 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Hidratação perda febre e taquipnéia Manter hidratação por via oral, nasogástrica ou parenteral conforme necessidade Secreções Mobilização de secreções brônquicas com hidratação Não usar expectorantes Higienização nasal

61 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Oxigenoterapia Hipóxia, Sat O2 91% ou PaO2 60 mmHg (cateter) Derrame pleural Sempre realizar toracocentese Drenagem torácica: mais conservador com indicações específicas

62 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO Menores de 02 meses Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico grupo B Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina ou amicacina Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com gentamicina ou amicacina

63 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 a 12 semanas C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14 dias Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim CMV: ganciclovir por 6 semanas Escolar e adolescente Azitromicina, claritromicina ou eritromicina

64 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 meses a 5 anos Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína ou amoxacilina por 07 dias Hospitalização: penicilina cristalina IV Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona ou cefuroxima (produtor de β-lactamase) Manter IV até h afebril Continuar via oral até completar 07 dias ou dias (complicação) S. aureus: oxacilina por 03 semanas Oral com cefalexina ou cefuroxima Resistente: vancomicina

65 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS TRATAMENTO – indicação de internação Menor de 02 meses Derrame pleural ou empiema, PNM extensa RX Pós-sarampo Paciente com doença de base Presença de tiragem, batimento de asa de nariz, cianose ou gemidos Internação prévia recente Comprometimento do estado geral Broncoespamo importante associado Condições sócio-econômicas inadequadas para o tratamento

66 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças saudáveis Principal fator de risco: idade Resposta imune iandequada aos polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos) Aspiração das VAS ou nasofaringe Streptococcus pneumoniae

67 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lactentes Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite Duração de vários dias Início abrupto de febre alta ( 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem, taquicardia e taquipnéia Exame físico tórax é variável Streptococcus pneumoniae

68 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Crianças e adolescentes Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV e estertores creptantes Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia) Pode haver derrame pleural Streptococcus pneumoniae

69 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS PADRÃO RADIOGRÁFICO Classicamente: lobar com hepatização Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica) Resolução radiográfica pode levar semanas Não é necessário radiografias seriadas durante doença Derrame pleural (principal agente) : parapneumônico Empiema: retardo do ATB Pode ocorrer pneumatoceles Streptococcus pneumoniae

70 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS TRATAMENTO Domiciliar Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias Reavaliação em 48 horas Internação Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema Penicilina cristalina Sensibilidade intermediária: doses (20%) Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro) Streptococcus pneumoniae

71 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Infecção grave e rapidamente progressiva Morbidade prolongada e alta mortalidade NÃO é causa habitual de PNM em cianças hígidas Mais comum em menores de 01 ano Furunculose, abscessos, osteomielite, hospitalização recente Staphylococcus aureus

72 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Infecção respiratória alta (01 semana antes) Mudança abrupta da condição clínica Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos, distensão abdominal) Progressão rápida dos sintomas Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB Staphylococcus aureus

73 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS PADRÃO RADIOGRÁFICO Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax Derrame pleural em 50% casos Pneumatoceles em 30% casos Pode haver formação de abscesso pulmonar Radiografias de tórax seriadas Staphylococcus aureus

74 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS TRATAMENTO Antibioticoterapia Oxacilina, cefalotina, cefazolina Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina Drenagem pleural ou de coleção purulenta Oxigênio Staphylococcus aureus

75 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Causa freqüente de infecção bacterian grave em lactentes não vacinados Precedido por infecção nasofaríngea Atualmente rara pelo tipo b (vacinação) Quando ocorre, cepas não encapsuladas Haemophilus influenzae

76 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Quadro clínico insidioso, durando vários dias Padrão radiológico Não há típico Geralmente tipo lobar Pode cursar com empiema Complicações são freqüentes (< 2 anos) Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite, pioartrose Haemophilus influenzae

77 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Tratamento Ampicilina Pode ser usado ceftriaxona ou cefuroxima (empírico) Manter por 10 a 14 dias Haemophilus influenzae

78 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS Principal responsável em crianças e adolescentes Relacionado à idade e ao quadro imune do paciente A infecção não é muito contagiosa Propagação de gotículas da via respiratória Incubação de 1-3 semanas Indutor comum de sibilância em asmáticos Mycoplasma pneumoniae

79 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Síndrome de broncopneumonia Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, dor de garganta Progressão dos sintomas respiratórios baixos com rouquidão e tosse Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual dentro de 3 a 4 semanas Mycoplasma pneumoniae

80 CASO CLÍNICO PNEUMONIAS BACTERIANAS PADRÃO RADIOGRÁFICO Inespecífico Geralmente, intersticial ou broncopulmonar Mais comum em lobos inferiores Pode ser unilateral TRATAMENTO Azitromicina, claritromicina, eritromicina Mycoplasma pneumoniae

81 CASO CLÍNICO Obrigada!!!


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