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Nelson Albuquerque de Souza e Silva Professor Titular Faculdade de Medicina/Instituto do Coração Edson Saad/UFRJ Incorporação Tecnológica no Sistema de.

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1 Nelson Albuquerque de Souza e Silva Professor Titular Faculdade de Medicina/Instituto do Coração Edson Saad/UFRJ Incorporação Tecnológica no Sistema de Saúde

2 caracterizada pela caridade* Medicina Atividade Humana * caritas = cuidado ou cuidado com o seu semelhante, fazer positivamente o bem a outros, dando alguma coisa de si. (Lalande A. Vocabulário técnico e crítico de Filosofia. São Paulo: Martins Fontes; 1999: )

3 - Diagnóstico (diagnose: arte de distinguir ou conhecer doenças; do grego diagnóstikós: dia=através + gnôskó=conhecer). Caracteriza-se uma doença ou um estado de vida. - Prognóstico (conhecer o que vai acontecer; do grego prognostikós: pro = antes + gnôskó = ação de conhecer). Observa-se o comportamento da doença para depois prever sua evolução. Medicina Objetivos do ato médico - 1

4 Medicina Objetivos do ato médico – 2 - Intervenções terapêuticas (do grego therapeutikê = arte ou ciência de cuidar dos doentes), para modificar a evolução. - Relações ou associações causais (entre características do paciente, da sociedade em que se organiza ou de seu meio ambiente e que possam estar influindo seja no aparecimento da doença seja na sua evolução).

5 Para alcançar esses objetivos são utilizadas novas técnicas. Principalmente para o diagnóstico e para a terapêutica. Essas técnicas, de uso diário na prática clínica, precisam ser avaliadas quanto à sua performance.

6 1. Performance cultural - associada à expressividade de atuação do homem; 2. Performance organizacional - associada, por exemplo, à tarefa de conduzir grupos de trabalho; 3. Performance tecnológica - associada, por exemplo, à crescente utilização de linguagens e tecnologias da comunicação, ou outras tecnologias como a tecnologia em saúde. Performance Salis FA. Performance na Comunicação. O Homem Enquadrado [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003.

7 O Método Clínico A Clínica se consubstancia na prática à beira do leito do doente. O médico colhe o maior número possível de informações relevantes sobre o doente (a pessoa) e sua doença (estado de evolução da vida), raciocina em um contexto de incerteza com base epidemiológica (o paciente, a sociedade e seu eco sistema) e decide sobre o diagnóstico mais provável, escolhendo o tratamento mais adequado em função do prognóstico mais favorável.

8 A decisão de intervir ou de não intervir na história natural da pessoa, em um contexto de incertezas, implica na probabilidade de erro.

9 UM CONTEXTO PARA PENSAR A MEDICINA 1) a pacientes morrem por ano nos Estados Unidos por erro médico. 2)Morre-se mais por erro médico do que por acidente automobilístico, câncer de mama ou AIDS. (Institute of Medicine, 1999) Anualmente morrem 329 pessoas na aviação comercial dos Estados Unidos. A taxa de mortalidade por erro médico equivale a uma queda de avião jumbo por dia. (ZHANG, 2000)

10 Na tentativa de reduzir a probabilidade de erro busca-se tomar decisões com base em evidências.

11 A Prática Clínica com base em Evidências. Somente 15 %das intervenções praticadas em medicina, têm informações vindas de ensaios clínicos controlados que as suportem. (Congressional Office of Tecnology Assessment - USA). Somente 1 %das publicações médicas representam boa ciência. Em contraste, a desinformação advinda de propaganda, interêsses específicos, má ciência etc., está a disposição para suportar quase tudo.

12 Os resultados das pesquisas publicadas, em sua maioria, são falsos* * Ioanidis JPA: Why most published research findings are false. PLoS Medicine 2005: 2 (vol. 8, august - e124.);

13 Corolários sobre a probabilidade de que os resultados de um estudo sejam verdadeiros A probabilidade de ser verdadeiro é tanto menor quanto: Menor os estudos. Menor o tamanho do efeito. Maior o número e menor a seleção das relações testadas. Maior a flexibilidade nos desenhos de estudos, definições de desfechos e modos analíticos. Maior os interesses econômicos e outros interesses e prejulgamentos. Mais em moda o assunto (com maior número de cientistas envolvidos).

14 Achado do estudo e Relações verdadeiras Resultado da pesquisa Relação Verdadeira SimNãoTotal SimC(1-β)R/(R+1)cα/(R+1)c(R+ α-βR/(R+1) NãocβR/(R+1)c(1- α)/(R+1)c(1-α+ βR)/(R+1) TotalcR/(R+1)c/(R+1)c R= razão entre número de relações verdadeiras e não relações. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas.

15 Resultado da pesquisa Relação Verdadeira SimNãoTotal Sim(c[1-β]R+ucβR)/(R+1)cα+uc(1- α)/(R+1)c(R+ α-βR+u-uα+uβR)/(R+1) Não(1-u)cβR/(R+1)(1-u)c(1- α)/(R+1)C(1-u)(1-α+ βR)/(R+1) TotalcR/(R+1)c/(R+1)c R= razão entre número de relações verdadeiras e não relações. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas. u = proporção das analises buscadas que não seriam resultados do estudo. Achado do estudo e Relações verdadeiras na presença de viezes

16 Qual o significado de evidência ?

17 A mecânica Newtoniana é determinística no seguinte sentido: Se o estado inicial (posição e velocidade de todas as partículas) de um sistema for dado acuradamente, então o estado em qualquer outro tempo (mais cedo ou mais tarde) pode ser calculado a partir das leis da mecânica. O determinismo mecânico tornou-se gradativamente uma espécie de artigo de fé: o mundo como uma máquina, uma automação. Esta idéia é o produto do imenso sucesso da mecânica Newtoniana, Particularmente na astronomia. No século 19 tornou-se um princípio filosófico básico para o papel das ciências exatas. Eu pergunto a mim mesmo se isto foi realmente justificável. Max Born, prêmio Nobel de Física de 1954 (Teoria Quântica)

18 O método científico Ø O método, como concebido por Descartes, enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo.

19 Sócrates - Volta, pois, para o começo, Teeteto, e procura explicar o que é conhecimento. Não me digas que não podes; querendo Deus e dando-te coragem, poderás. Teeteto Realmente, Sócrates, exortando-me como o fazes, fora vergonhoso não esforçar-me para dizer com franqueza o que penso. Parece-me, pois, que quem sabe alguma coisa sente o que sabe. Assim, o que se me afigura neste momento é que conhecimento não é mais do que sensação. Versão eletrônica do diálogo platônico Teeteto - Tradução: Carlos Alberto Nunes Créditos da digitalização: Membros do grupo de discussão Acrópolis (Filosofia) Homepage do grupo:

20 A conduta científica portanto, principalmente na Medicina, não pode ser determinística.

21 Onde está a verdade em medicina?

22 A Medicina tem como alicerce de sua prática milenar o julgamento clínico, arte que se desenvolveu com base na ética, na compaixão (intenso sentimento pela dor do seu semelhante), na caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos pacientes e suas inter-relações com o seu meio ambiente. Nos séculos XVII e XVIII foi adicionada uma forte base científica (anatomia, fisiologia, química, física etc.) e progressiva incorporação tecnológica (estetoscópio, aparelho de pressão, métodos de imagem etc..)

23 medicina baseada em evidências Então não podemos ter uma e sim uma Medicina com Base na Complexidade

24 Na complexidade olhamos para padrões e não para eventos específicos. Estes padrões desenvolvem-se espontaneamente no tempo. Para os sistemas complexos o processo de simplificação centrado nos processos iterativos ( na organização) e não na estrutura parecem melhor.

25 Ludwig von Bertalanffy Teoria Geral dos SistemasTeoria Geral dos Sistemas General System Theory: foundations, development, applications (1968) É necessário estudar não apenas as partes e os processoa isoladamente, mas resolver os problemas decisivos que são encontrados na organização e ordem que os unificam e que fazem com que o comportamento das partes sejam diferentes quando estudados isoladamente ou dentro do todo.(p.31). Somos forçados a lidar com complexidades, com totalidades ou sistemas (p.5). GST é uma ciência logico-mathematica da totalidade (p.256).

26 Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos Um sistema complexo adaptativo é um conjunto de agentes individuais, com liberdade para agir de modo nem sempre previsível e cujas ações são interconectadas, de modo que a ação de um agente muda o contexto dos demais agentes.

27 Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos - Limites nebulosos ao invés de rígidos. - A ação dos agentes tem por base regras internas - Os agentes e o sistema são adaptativos no tempo e a adaptação pode ser para melhor ou para pior dependendo do ponto de vista considerado. - Os sistemas estão relacionados a outros sistemas e co-evolvem. -Tensão e paradoxo são fenômenos naturais e não necessariamente precisam ser resolvidos.

28 - Interação leva continuamente à emergência de novos comportamentos. - A não linearidade é inerente ao sistema. - Imprevisibilidade é inerente ao sistema – para conhecê-lo é preciso observá-lo. - Dentro da imprevisibilidade há um padrão. - Pode existir um comportamento atrator. (Ex.: variação de cada batimento cardíaco). - Auto-organização. Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos

29 A ciência complexa sugere que frequentemente é melhor tentar múltiplas abordagens, e deixar a direção da ação surgir por mudanças graduais com o tempo e a atenção devotadas às coisas Que parecem Funcionar melhor. Protocolos rígidos são corretamente, rapidamente abandonados.

30 Caminhante, não há caminho, faz-se caminho ao andar.* Antonio Machado – Obras, poesias y prosa. Buenos Ayres, Lousada – 1964, estrofe XXIX

31 Para lidar com a crescente complexidade nos cuidados de saúde, devemos: - conhecer a limitação dos modelos lineares; - aceitar a imprevisibilidade; - respeitar e utilizar a autonomia e criatividade; - responder flexivelmente aos padrões emergentes e oportunidades

32 As evidências podem ser: - imprecisas, - equívocas - ou mesmo conflitantes

33 Os ensaios clínicos e outros métodos de pesquisa clínica, atualmente aceitos, nos auxiliam na busca da verdade? Nos auxiliam no entendimento da complexidade dos problemas clínicos? Como interpretar os resultados dos ensaios clínicos, estudos de coorte, casos e controles, série de casos, inquéritos, mineração de dados e outros métodos?

34 Os resultados das Avaliações Tecnológicas em saúde dependem em grande parte da adequação no uso das metodologias (tipo e protocolo) em sua elaboração. Essas metodologias são passíveis de viezes que distorcem as consequências verdadeiras das tecnologias e podem alterar a decisão a respeito de sua incorporação e utilização. A grande questão é a da adequação da evidência a ser utilizada na tomada de decisão.

35 O Problema das Doenças Cardiovasculares

36 Mortalidade por Doença Isquêmica Coronariana Mortalidade por doença coronariana (por ) em homens entre 45 e 64 anos de idade. (A) Estados Unidos, Canada, Australia e Nova Zelandia. (B) Paises da Europa Ocidental. (C) Paises da Europa Oriental. Ano Mortalidade por ABC

37 Taxas de mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Adultos de 20 anos ou mais – 1980 a 2002 Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul a a Padrão: população do Estado do Rio de Janeiro em As taxas são ajustadas por sexo e idade e compensadas para minimizar o impacto dos óbitos por causas mal definidas. Oliveira GMM, Klein CH e Souza e Silva NA: Revista da OPAS 2006

38 Anos de vida produtiva perdidos por DCV (ano de – faixa etária entre 35 e 64 anos) Brasil anos / hab Estados Unidos anos / hab Leeder S., R.S., Greenberg H.,A race against time. The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. 2004, Columbia University: New York.

39 A Prevalência dos Fatores de Risco Clássicos. (I.G. – Rio de Janeiro) Hipertensão arterial % Tabagismo % Obesidade % Diabetes Mellitus ,6 % Klein, CH, Souza e Silva, NA et als, Ministério da Saúde

40 Por que a mortalidade por doenças cardiovasculares é a principal causa de mortes no mundo e no Brasil e principalmente nos países não desenvolvidos e em faixas de idade mais baixas que nos países desenvolvidos? Por que está reduzindo gradativamente, em alguns países no mundo e não em outros e com defasagens temporais?

41 Os Fatores de Risco

42 Prevalência dos Fatores de Risco Resultados Tese doutorado 2006: Matos, MFD Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

43 A Associação dos Fatores de Risco com Doença Aterotrombótica Coronariana ou Cerebrovascular

44 Risco de Infarto do Miocárdio e FRCV (262 centros em 52 paises – casos e controles) Interheart study sept. 3, 2004-The Lancet

45 A base genética das doenças complexas.

46 Número de genes relacionados à Hipertensão por Classes Funcionais 1. Apolipoproteinas (7) 2. Canais e transportadores (28) 3. Citoesqueleto e adesão (7) 4. Endotelinas (6) 5. Regulação de lipídios (6) 6. Regulação de glicose (16) 7. Fatores de crescimento e hormônios (13) 8. Eixo hipotálamo-hipofisário (6) 9. Mensageiros intracelulares (9) 10. Via cininas-calicreína (4) 11. Peptídios natriuréticos (6) 12. Sistema Renina-Angiotensina (10) 13. Esteróides (5) 14. Sistema Nervoso Simpático (11) 15. Prostaglandinas (9) 16. Outros (7) Total de 150 GENES (Microarray) Base genética e HA

47 Provavelmente mais de 100 genes devem estar envolvidos no processo de aterosclerose Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part II: clinical implications. Circulation, (14): p Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part I: new genes and pathways. Circulation, (13): p

48 5-HT2Areceptor-indica receptor 2A da serotonin; ACE, angiotensin-converting enzyme; ADD1, adducina 1; AGE, advanced glycosylation end product; aP2, fatty acid– binding protein; BMPs, bone morphogen proteins; C3, componente 3 do complemento; CCR2, chemokine receptor 2; CLPN10, calpaina 10; COX2, cyclooxygenase-2; CRP, C-reactive protein; CYP7A, cholesterol 7-reductase; EL, endothelial lipase; GPIIIA, glycoprotein IIIA; HL, hepatic lipase; HO-1, heme oxygenase-1; HSD-1, 11-hydroxysteroid e reductase-1; IL, interleucina; INF, interferon; MC4R, melanocortin-4; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; MGP, matrix gla protein; MHC, major histocompatibility complex; MMPs, metalloproteinases; MPO, yeloperoxidase; NOS, nitric oxide synthase; RAGE, receptor for AGE; SAA, serum amyloid A; SLC 2A1, solute carrier family 2, glucose transporter, membrane 1; sPLA2, secretory phospholipase; TIMPs, tissue inhibitors of metalloproteinasese; TLR4, tolllike receptor 4; TNF, tumor necrosis factor; VCAM, vascular cell adhesion molecule-1; and VEGF, vascular endothelial growth factor. Genes com evidência preliminar de associação com Doença isquêmica coronariana

49 Como os fatores de risco cardiovascular mais conhecidos se inter-relacionam com os polimorfismos que já estudamos? Utilizando novos modelos estocásticos

50 O modelo oculto de Markov aplicado ao problema Hipertensão Arterial

51 HOMEM MULHER Polimorfismo M235T do Gene do Angiotensinogênio e Hipertensão Arterial.* HiperRel Por Genótipo, Faixa Etária, Sexo E IMC * Salis LHA – Tese doutorado 2003 Orientadores: Souza e Silva, NA, Souza e Silva E, Rondinelli, E.

52 Redes Bayesianas com nós ocultos aplicado ao problema Hipertensão arterial

53 Probabilidades de Hipertensão (Redes Bayesianas) de Acordo com Combinações Constitucionais e 3 Genótipos em Indivíduos Jovens Tese doutorado 2006: Matos, MFD Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

54 A prevalência alta dos fatores de risco clássicos não é inevitável

55 DISTRIBUIÇÃO DA P.A. SISTÓLICA (Sexo Masc.) Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

56 LIPÍDIOS SÉRICOS Yanomami (Y); Atletas (A) Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

57 Os Yanomami: - não têm hipertensão arterial, - não são obesos e nem desnutridos, - não tem hipercolesterolemia, - não fumam cigarros, - não são sedentários - e não usam nenhum medicamento para alcançar estes resultados.

58 Estamos Controlando os Fatores de Risco ?

59 CONTROLE DA H.A. POR ESTRATO DE RENDA Ilha do Governador, R.J. (H. A. = PA 140 /90 mm HG + tratamento) Klein, CH, Souza e Silva, NA et als -1992

60 Tendências no conhecimento, tratamento e controle da Hipertensão Arterial* – adultos 18 a 74 anos National Health and Nutrition Examination Survey (%) II III (Fase I ) III (Fase II ) Conhecimento Tratamento Controle# HAS* = Pas 140 mm Hg ou PAd 90 mm Hg ou tratamento # Pas < 140 mm Hg e PAd < 90 mm Hg

61 Os fatores de risco e os índices de Doença Cardiovascular Fatores biomédicos e de estilo de vida explicam uma pequena proporção da variância dos índices de doença cardiovascular entre as populações. Estudo da OMS*, envolvendo 21 países, encontrou que as variações nos índices de doença cardiovascular não tinham relação com as variações nacionais de obesidade, tabagismo, pressão arterial ou níveis de colesterol sérico. OMS (1998): Worlds largest and longest heart study produces some surprises. On-line at: release.htmwww.ktl.fi/monica/public/vienna/press

62 Os Procedimentos de Alta Complexidade

63 O Uso da Tecnologia Tem por base as evidências científicas ?

64 Procedim. Grupo DIC RevascularizaçãoAngioplastiaOutros (clínicos)*Total (Proced.) Letal.(%)N N N N Angina IAM OutAguda DICCrônica Total (DIC) 10,6 5,1 7,7 5,4 7, ,8 6,0 1,1 1, ,4 16,7 2,7 6,9 8, ,8 16,2 2,9 3,9 7, Letalidade bruta, por internações por DIC, segundo o grupo de DIC e procedimento terapêutico (hospitais do ERJ - SIH/SUS, de 1999 a 2003)

65 Procedim. Hospitais RVM % (N) AC % (N) Outros(clin.) % (N) Total (DIC) % (N) A B C D E F G H I J Total (ERJ) 9,3 (619) 5,4 (569) 11,9 (244) 11,9 (1.136) 6,3 (141) 2,2 (196) 14,0 (434) 3,6 (421) 7,5 (239) 2,6 (914) 7,6 (5.117) 0,9 (1.390) 1,0 (862) 0,8 (757) 3,0 (186) 0,0 (504) 2,4 (427) 2,8 (1.720) 2,2 (250) 3,2 (275) 2,6 (1.058) 1,7 (8.478) 9,2 (929) 11,1 (434) 5,3 (1.518) 10,0 (1.188) (*) 6,8 (349) 9,6 (108) 7,0 (1.863) 10,6 (506) 2,3 (2.398) 8,3 (54.605) 7,3 (2.944) 7,3 (1.869) 4,6 (2.536) 15,3 (2.528) 5,6 (666) 4,0 (998) 7,1 (2.266) 6,4 (2.586) 7,9 (1.040) 3,0 (4.376) 7,5 (68.375) Taxas de letalidade, por 100, nas RVM, AC e outros tratamentos (clínicos) nas internações por DIC. ajustadas por idade, sexo e grupos de diagnóstico com modelos log-poisson, 10 hospitais selecionados do ERJ (SIH/SUS) - período de 1999 a 2003 Godoy PH, Klein CH, Souza e Silva, NA, Oliveira GMM, Fonseca TMP: Letalidade na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Estado do Rio de Janeiro - SIH/SUS - no Período Revista da SOCERJ - Jan/Fev 2005: 18 (1);

66 Revascularização do miocárdio por Angioplastia ou cirurgia por habitantes em 2003* * OECD Health Data

67 Procedimentos Cardiovasculares de alta complexidade (RVM e Angioplastias)* Procedimento 1990 n/ hab n/ hab (var. %) Revascularização Miocárdica (+47%) Angioplastia (+254%) * OECD, Health at a glance. 2003, OECD Publications Service.

68 Necessitamos intervenções invasivas, como a revascularização miocárdica, para qualquer paciente com obstrução coronariana ? A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina: Se a obstrução coronariana é a causa da isquemia miocárdica então, ao desobstruirmos a coronária ou colocarmos uma ponte transpondo a obstrução, melhoraremos a isquemia e aumentaremos a sobrevida do paciente.

69 Mudança da Prática com base em Evidências Científicas (modelos para sistemas complexos) Jabbour e cols - 1* Estudo envolvendo diversas instituições. Adotaram como prática, tratar clinicamente todos os pacientes com angina pectoris estável com ou sem infarto do miocárdio prévio e só levar para estudo angiográfico os pacientes que durante o tratamento clinico otimizado apresentassem instabilização clínica. * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:

70 Trinta e nove por cento (39%) dos pacientes foram classificados como angina classe II ou mais e a idade média destes pacientes era de 67 anos. * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93: Jabbour e cols - 2*

71 Num período de seguimento médio de 4,7 anos, ocorreram apenas 0,8% por ano de mortes por causas cardíacas e 2,2% por ano de infartos não- fatais. Neste período de acompanhamento, apenas 24,5% dos pacientes necessitaram angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica. * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93: Jabbour e cols – 3*

72 Óbitos por diagnóstico de admissão Hosp. PúblicoHosp.ParticularTotal Geral MasculinoFemininoTotalMasculinoFemininoTotal Angina instável Pacientes (n) Óbitos n (%) 02 (4,4) 01 (4,8) 03 (4,5) 01 (1,5) 03 (7,7) 04 (3,9) 07 (4,1) IAM Pacientes (n) Óbitos n (%) 08 (8,2) 12 (19,7) 20 (12.6) 07 (12,9) 03 (10,7) 10 (12,3) 30 (12,5) Total Pacientes (n) Óbitos n (%) 10 (6,9) 13 (15,9) 23 (10,2) 8 (6,7) 6 (8,9) 14 (7,5) 37 (9,0) Síndrome Coronariana Aguda Letalidade hospitalar por diagnóstico de admissão Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque

73 Exames Complementares Públicos n=225 Particulares n=186 Total n= 411 Ecocardiograma n (%)159 (70,7)170 (91,4)329 (80,1) Cineangiocoronariografia n (%)90 (40,0)156 (83,9)246 (59,8) Medicamentos IECA/ARA II n (%)212 (94,2)161 ( 86,6)373 (90,8) Betabloqueador n (%)188 (83,6)157 (84,4)345 (83,9) Nitrato n (%)220 (97,8)179 (96,2)399 (97,1) Estatina n (%)164 (72,8)174 (93,5)338 (82,2) AAS n (%)220 (97,8)174 (93,5)394 (95,8) Clopidogrel n (%)36 (16,0)146 (78,5)182 (44,3) Heparina n (%)182 (80,9)170 (91,4)352 (85,7) Inibidores IIB IIIA n (%)09 (4,0)20 (10,8)29 (7,1) Síndrome Coronariana Aguda (Niteroi ) Exames Complementares Cardiológicos e Medicamentos utilizados durante a internação hospitalar Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque

74 Procedimentos Angina instável n (%) IAM sem supra ST n (%) IAM com supra do ST n (%) Total geral n=411 Tipo de Hospital Total n=170 Tipo de Hospital Total n= 93 Tipo de Hospital Total N=148 Publico n=66 Particular n=104 Publico n= 61 Particular n= 32 Publico n= 98 Particular n= 50 TrombolíticoNA 38 (38,8) 05 (10,0) 43 (29,1) 43 (10,5) Angioplastia 04 (6,1) 32 (30,7) 36 (21,2) 02 (3,3) 16 (50,0) 18 (19,4) 01 (1,0) 21 (42,0) 22 (14,9) 76 (18,5) CRM00 16 (15,4) 16 (9,4) 00 4 (12,5) 04 (4,3) (14,0) 07 (4,8) 27 (6,6) Trombolítico + angioplastia (8,0) 04 (2,7) 04 (0,97) Trombolítico + CRM (6,0) 03 (2,0) 03 (0,7) Angioplastia + CRM (0,9) 01 (0,6) (2,0) 01 (0,7) 02 (0,5) Total de pacientes c/ algum procedimento 04 (6,1) 49 (47,1) 53 (31,2) 02 (3,3) 20 (62,5) 22 (23,7) 39 (39,8) 41 (82,0) 80 (54,1) 155 (37,7) Síndrome Coronariana Aguda – Niteroi – Procedimentos de revascularização miocárdica durante a internação hospitalar Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque

75 Letalidade da SCA por diagnóstico e sexo

76 - USD 2,024,800 (dois milhões vinte quatro mil e oitocentos dólares) por ano de vida salvo. - quando aplicado a pacientes do sexo feminino, com colesterol total 300mg/dl, sem outros fatores de risco cardiovascular associados, sem doença aterosclerótica (prevenção primária) e com idade entre 35 a 44 anos. -

77 Testes Diagnósticos p/ DAC (Custos) TesteCusto ($) PET1.500 SPECT475 ECO265 Tálio221 TE110 Garber, AM: Ann. Int. Med.:1999;130;

78 O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Aplicação na fase tardia de evolução da doença : de evolução da doença : Ex:respiradores em DPOC no CTI - aumentam a sobrevida em menos de 1 mes

79 O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Indicação inapropriada para diagnóstico ou para tratamento - Coronariografias : Estudo CASS coronariografias normais em 29% dos homens brancos, 54% das mulheres brancas, 47% dos homens negros e 67 % das mulheres negras. - Teste de esforço em pacientes jovens assintomáticos - Marcapassos instalados nos USA - 20% não necessitavam e 36 % com indicação duvidosa.

80 Utilização de Procedimentos (Diagnósticos e Terapêuticos) USA x Canada Cinecoronariografia pós IAM Cinecoronariografia pós IAM SAVE - USA 68% (52 a 81%) x Canada 35% GUSTO - USA 75% x Canada 25% Angioplastia Angioplastia GUSTO - USA 29% (22 a 35%) x Canada 11% Revasc. Mioc. Revasc. Mioc. GUSTO - USA 14 % (9 a 17%) x Canada 3% Obs.: índice de procedimentos relacionou-se à sua disponibilidade mas não ao índice de recorrência de IAM ou à mortalidade em 30 dias ou 1 ano

81 Cineangiocoronariografia Custos Cineangio: $ 10,880.00/exame ($ 6, a 17,000.00) Cineangio: $ 10,880.00/exame ($ 6, a 17,000.00) Gastos anuais (USA) - 10 bilhões de dolares. (1 bilhão pós IAM). Angioplastia ( Topol EJ et al: 1993 ) Angioplastia ( Topol EJ et al: 1993 ) $ 15,000.00/proc proc./ano Gastos anuais: 6 bilhões de dolares (25 % do total em pacientes pós IAM) Obs.: atitude conservadora evita 50% das angiografiascoronarianas com economia de 700 milhões de dolares/ano, e prognóstico semelhante ao da atitude agressiva.

82 O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Técnica alternativa não comprovada no lugar de técnica existente eficiente - Bloqueadores de calcio e Inibidores da ECA no lugar dos Diuréticos ou Beta bloqueadores no tratamento da hipertensão arterial

83 DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS: PRESCRIÇÕES NOS EUA ( ) Diuréticos Beta-bloqueadores Antagonistas Ca ++ Inibidores ECA Am J Cardiol 1996;77:3B-5B Nº de prescrições (milhões)

84 O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Uso inadequado de testes diagnósticos. - Testes em série ou em paralelo: Cintilografia Cardíaca e Teste de esforço. - Teste depende da decisão ou resultados terapêuticos: PSA no diagnóstico precoce do Câncer de Próstata. Densitometria Óssea na osteoporose.

85 O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Abuso dos exames de rotina Exames diários em CTI/UC: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, Raios X de Tórax, ECG, multiplas enzimas séricas etc.

86 Qual a eficácia e eficiência de intervenções não invasivas Como uso de medicamentos (drogas)?

87 Probabilidade de beneficiar um paciente de acordo com o NNT da intervenção (painel da esquerda) e Probabilidade de beneficiar um paciente com uma intervenção com RRR de 20% de acordo com o risco basal (Painel da direita). Tese: Tura, B: Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular Utilizando a Equação de Gompertz. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

88 - Como explicar a curva declinante da mortalidade Cardiovascular observada nos paises desenvolvidos desde a década de 60 e no Brasil à partir do final da década de setenta? Se os fatores de risco clássicos aumentam em prevalência; Se o controle destes fatores é inadequado; Se o uso dos procedimentos, ditos de alta tecnologia (e de alto custo e baixa resolução), incluindo os medicamentos, apresentam baixa performance, são accessíveis à minoria da população e são mais eficazes apenas nos casos de pior prognóstico que representam a minoria dos casos;

89 O Fator de Risco Mais Evidente e Menos Falado ou até menos conhecido

90 Figura 4 - Integração Social e Mortalidade Estudos prospectivos em diversos países Mulheres Homens

91 Mortalidade por Doença Coronariana de acordo com o suprimento de vegetais e frutas em países europeus selecionados Suprimento de frutas e vegetais (Kg/pessoa/ano) Mortalidade ajustada/ – Homens 35 a 74 anos

92 Saude e Desenvolvimento Sustentado (ONU-2001) A pobreza provavelmente continuará a ser a principal causa de morte no mundo.

93 Evolução temporal do fator ambiental das 12 séries estudadas Tese: Tura, B: Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular Utilizando a Equação de Gompertz. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

94 Deve-se interpretar os estudos contextualizando-os e temporalizando-os ao mesmo tempo em que se busca trazer para a discussão o problema das compreensões tácitas ou tidas como verdadeiras.

95 Por exemplo, analisando criticamente, reflexivamente, os resultados da utilização de uma tecnologia médica (uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipolipemiantes etc), utilizando portanto, princípios da etnometodologia.

96 O que se procurou fazer com a análise acima foi adotar a nova noção filosófica de compreensão (Verstehen), como um método a ser aplicado às ciências humanas e também naturais para compreender as ações de outros, seja no conceito de Wilhelm Dilthey ou no conceito de Max Weber.

97 a compreensão é compatível com os critérios de evidência característicos das ciências naturais na medida em que toda compreensão ocorre por meio da apropriação das articulações de significado.

98 Hermenêutica e Ciências experimentais A ciência humana precisa ser compreensiva e não apenas explicativa, quantitativa e indutiva. A ciência explicativa busca determinar causalidade através da observação e da quantificação. A ciência compreensiva visa a apreensão dos significados intencionais das atividades históricas concretas do homem.

99 Novo Paradigma para o pensamento Científico Ø A compreensão da saúde (e do universo) necessita de novo método que considere a incerteza, o acaso, a desordem. Ø Não apenas o método como concebido por Descartes que enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo. O ensaio, como expressão escrita da atividade pensante e da reflexão é a forma mais adequada para a forma moderna de pensar.

100 Um novo método deve ser entendido como atividade pensante do sujeito vivente. Um sujeito capaz de aprender, inventar, criar em e durante o seu caminho. Um novo método deve ser entendido como atividade pensante do sujeito vivente. Um sujeito capaz de aprender, inventar, criar em e durante o seu caminho. O método não é uma técnica de produção do conhecimento O método não é uma técnica de produção do conhecimento Novo Paradigma para o pensamento Científico

101 Os saberes necessários ao conhecimento* Ø As cegueiras do conhecimento - O erro e a ilusão. Ø O conhecimento pertinente – aprender os problemas globais e fundamentais antes dos conhecimentos parciais, disciplinares. Ø Ensinar a condição humana – a complexidade do ser humano. Ø Ensinar a identidade terrena – conhecimento ecológico. * Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

102 Os saberes necessários ao conhecimento* Ø Enfrentar as incertezas – princípios de estratégia. Ø Ensinar a compreensão – a hermenêutica. Ø educação para a paz. Ø A ética do gênero humano – ética indivíduo/espécie – a cidadania terrestre. * Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

103 FIM


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