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Dora Wood, Philip McShane, Peter Davis Archives of Disease in Childhood 2012.

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1 Dora Wood, Philip McShane, Peter Davis Archives of Disease in Childhood 2012

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3 A traqueostomia não era amplamente realizada até o século XIX, quando seu uso em crianças se tornou comum durante epidemias de doenças infecciosas como poliomielite e difteria. Era a única opção em casos de obstrução das vias aéreas ou para fornecer ventilação com pressão positiva, antes da intubação translaríngea se tornar rotina.

4 Muitas vantagens da traqueostomia em relação a intubação translaríngea são evidenciadas: redução do tempo de internação em de UTI, internação hospitalar, melhora do conforto do paciente, entre outros. Nos adultos em estado crítico, a traqueostomia é um dos procedimentos mais comumente realizado em UTI, e a tendência é que ocorra cada vez mais precocemente..

5 Esta tendência tem sido acompanhada pelo aumento de traqueostomia sendo realizada por intensivistas como um procedimento percutâneo, que pode ser realizada à beira do leito, sem a necessidade de submeter um paciente de UTI a um transporte de risco até o centro cirúrgico. Sabe-se pouco sobre a prática atual em unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP). E, portanto, não há atualmente recomendações nacionais ou internacionais para orientar a prática.

6 Portanto, este estudo teve como objetivo elucidar a prática atual e as indicações para crianças internadas na unidade de terapia intensiva pediátrica no Reino Unido e submetidas à traqueostomia.

7 PICANet é uma auditoria nacional de cuidados intensivos pediátricos que reuniu um conjunto de dados padronizados, prospectivamente, em todas as admissões em UTIP na Inglaterra e no País de Gales desde 2002 e, posteriormente, na Escócia, Irlanda do Norte e Irlanda. Consiste de dados demográficos, características de admissão, informações de diagnóstico, intervenções e resultados garantidos pelo treinamento regular dos funcionários de UTIP.

8 PICANet tem aprovação do comitê de ética para coletar esse dados sem necessidade de consentimento informado do paciente. Dados de todas as crianças que tiveram uma traqueostomia realizada durante admissão em UTIP entre 2005 e 2009 inclusive. Data de admissão, a idade no momento da internação, sexo, escore na admissão do Índice de Mortalidade Pediátrica 2 (PIM2), diagnóstico de admissão e grupo diagnóstico e taxa de sobrevida em UTIP.

9 Um questionário sobre práticas relacionadas à traqueostomia em UTIP foi desenvolvido de acordo com a política institucional local. O questionário foi enviado para diretores clínicos das UTIPs do Reino Unido e da Irlanda que participam do PICANet.

10 Informações do questionário: protocolo, tipo de traqueostomia, onde e por quem eram realizadas, limites de idade, vantagens, indicações e outros fatores que influenciaram a decisão desse processo. Os percentuais foram calculados usando o Microsoft Excel e Stata (V.11). Valores de P para os resultados do PICANet foram obtidos utilizando o teste qui-quadrado para variáveis categóricas, teste de Mann-Whitney para a comparação de tempo de internação e teste t de Student para comparar a mortalidade prevista.

11 A relação entre a capacidade da UTIP e taxa de traqueostomia foi expressa utilizando o coeficiente de correlação de Pearson. O OR (odds ratio) para a mortalidade com e sem traqueostomia foi corrigido pelo escore PIM2 (na admissão).

12 Resultados

13 1613 de pacientes internados eram traqueostomizados durante a internação em UTIP (2,05% todas as admissões). Variação de 0,13% a 5,66% das internações. Não houve relação entre a capacidade da UTIP e o número de traqueostomias realizadas. As crianças que tinham traqueostomia ficaram internadas em UTIP por mais tempo (média de 24,7 vs 5,7 dias, mediana 9 vs 3 dias), com 21,2% (contra 2%) permanecendo por mais que 28 dias.

14 A distribuição etária e o sexo das crianças com traqueostomia foi semelhante em relação ao perfil de todas as internações. A média do risco de mortalidade prevista para as crianças que têm traqueostomia foi ligeiramente elevada em 6,1% em relação com 5,5% de todas as internações. Crianças traqueostomizadas eram mais propensas de serem admitidas em UTI (UCIN/ UTIP / UTI) durante uma internação hospitalar por causas não previstas e menos provável de ser por razões pós-cirúrgicas.

15 Crianças submetidas a traqueostomia tinham mais probabilidade de ter no seu diagnóstico de admissão causas respiratórias (48,0 vs 25,2% de todas as admissões) e menos probabilidade de ter causas cardiovasculares (13,7 vs 29,0% de todas as admissões). Os diagnósticos mais comuns foram insuficiência respiratório, infecção do trato respiratório inferior, estenose subglótica e TCE. A taxa de mortalidade foi de 5,58% em crianças com traqueostomia contra 4,72% no geral, mas as diferenças não foram significativas quando ajustado pelo escore PIM2 da admissão (OR 1.09,95% CI 0.84 to 1.42, p=0.5).

16 Todas as 29 unidades participantes no PICANet responderam à pesquisa. 27 entrevistados sabiam de pelo menos uma criança que era traqueostomizada em sua unidade ao longo dos últimos 5 anos. Um entrevistado informou que em sua unidade nunca foi realizada uma traqueostomia. Apenas quatro (13,8%) tinha um protocolo sobre quando indicar a traqueostomia. Em 21 unidades, todas traqueostomia eram procedimentos cirúrgicos. Em seis outros, traqueostomia percutânea foi realizada em adolescentes selecionados, mas nunca em crianças mais novas.

17 Geralmente as traqueostomias eram realizadas por otorrinolaringologistas. Em 4 unidades, eram realizadas por intensivistas de adulto, e em uma unidade cada por intensivitas pediátricos, cirurgiões torácicos, cirurgiões pediátricos, cirurgiões neonatais ou cirurgiões cardíacos. Geralmente eram realizadas no centro cirúrgico, mas nas unidades que realizam procedimentos percutâneos, foram feitas na própria UTIP. 5 unidades relataram que era possível a realização de traqueostomia de emergência em UITP, mas foi observado que raramente acontecia.

18 Em nenhuma unidade que realizava traqueostomia tinha limite de peso ou idade para esse procedimento, embora 3 entrevistados relataram ter uma dificuldade maior com lactentes.

19 Indicações e vantagens da traqueostomia Das 28 unidades que relataram realizar traqueostomia, todas citaram obstrução das vias aéreas como uma indicação, enquanto tempo de VM prolongado (25/28) e auxílio no desmame da ventilação (20/28) também foram indicações comuns. Não houve consenso sobre quanto de tempo VM pode indicar traqueostomia: 7 não deram nenhuma indicação de quanto tempo consideram apropriado, 4 sugeriram mais que 14 dias, 7 mais que 28 dias, 5 entre 14 e 28 dias, e 2 mais que 90 dias.

20 2 relataram que considerariam traqueostomia após uma série de falhas de extubação. Outras indicações citadas: traqueomalácia, dificuldade na intubação, lesões neurológicas ou de coluna cervical, doenças neuromusculares. Vantagens citadas: via aérea segura, proteção das cordas vocais, reduzir a sedação com maior conforto e qualidade de vida, facilitar o desmame da VM, possibilidade de dar alta da UTIP ao paciente que ainda necessita suporte ventilatório.

21 Discussão Este é até o momento o maior estudo sobre traqueostomia em UTIP. A abrangência dos dados do PICANet, bem como a elevada taxa de resposta à pesquisa, mostra que os resultados podem refletir a prática no Reino Unido. Apenas 2% das crianças internadas em UTIP são submetidas a traqueostomia. É um procedimento predominantemente cirúrgico. Nenhum intensivista pediátrico considerou traqueostomia com menos de 14 dias de VM. A prática atual pediátrica é semelhante ao de adultos em cuidados intensivos décadas atrás.

22 A principal limitação do estudo: informações limitadas sobre a avaliação de cada paciente, sendo difícil relatar por exemplo as indicações de traqueostomia, as taxas de complicações, ou se a mortalidade teve relação com a traqueostomia. São necessárias mais estudos para demonstrar que a traqueostomia em pacientes selecionados não aumenta o risco de morte ou de grave eventos adversos, mas de forma limitada os nossos dados se contradizem a estudos mais antigos que descrevem a traqueostomia como procedimento de alto risco.

23 Traqueostomia por si só não necessariamente aumenta o tempo de internação; esse resultado é mais provável por refletir um grupo de crianças com necessidades médicas complexas em um cenário com presença de mais ações intervencionistas, levando a internações freqüentes e/ou prolongadas.

24 Comparativamente com a prática adulto atual, traqueostomia para crianças admitidas na UTIP é um procedimento raro, realizado relativamente tarde, e é geralmente cirúrgico. A taxa de mortalidade de crianças submetidas a traqueostomia neste estudo foi inferior ao relatado anteriormente, e não foi significativamente maior do que a taxa de crianças internadas para UTIP que não foram submetidos a traqueostomia. Com o aumento no número de crianças com necessidades médicas complexas, são necessários mais estudos para orientar a prática médica.


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