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Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana.

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1 Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana SMS

2 70 a 85% de Crianças Não Infectadas 15 a 30 % de Crianças Infectadas Exposição na Gestação (sem profilaxia) BRASIL - Ministério da Saúde, 2007 Transmissão vertical

3 Profilaxia da Transmissão Vertical Protocolo ACTG 076 (1994) AZT via oral durante a gestação AZT intravenoso durante o parto Não amamentação AZT via oral para o RN por 6 semanas Redução da taxa de transmissão 24 para 8% ACTG Cesárea eletiva 1 a 2% Transmissão vertical

4 98% de Crianças Não Infectadas 0 a 2% de Crianças Infectadas Exposição na Gestação com profilaxia Transmissão vertical BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

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6 PN-DST/Aids, 2007 Bases para redução da Transmissão Vertical Identificação da gestante soropositiva oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) aconselhamento pré e pós-teste identificação de co-morbidades oferecer TARV à gestante HIV + redução da carga viral Redução da exposição ao HIV durante o parto AZT intravenoso/ via de parto adequada Redução da exposição no pós – parto assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento

7 Época da transmissão vertical Intra-útero Intra-parto Pós-parto – aleitamento materno aproximadamente 35% principalmente nas últimas semanas de gestação aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto risco adicional de 7 a 22% 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***

8 Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral; Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções; Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida; Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto, Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.

9 PN-DST/Aids, 2007 Terapia anti-retroviral na gestação TARV profilático gestante assintomática CD4 normal TARV terapêutico gestante sintomática CD4 reduzido (< 200) gestante assintomática CD4 entre 200 e 350 avaliação individualizada Objetivo redução da carga viral

10 PN-DST/Aids, 2007 Redução da exposição ao HIV durante o parto Cenário 1 Carga viral > 1000 cópias/ml ou desconhecida Idade Gestacional (na ocasião da aferição) > 34 semanas Recomendação Parto CST eletiva Cenário 2 Carga viral < 1000 cópias/ml ou indetectável Idade Gestacional (na ocasião da aferição) > 34 semanas Recomendação Via de parto por indicação obstétrica CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras Escolha da VIA de PARTO

11 Cuidados com o RN Precauções Padrão Precauções Padrão Uso EPIs Uso EPIs

12 Cuidados com o RN Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas; Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas;

13 Cuidados com o RN Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto

14 Cuidados com o RN Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT anemia Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT anemia

15 Cuidados com o RN Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m²/dia), 3x/semana Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m²/dia), 3x/semana Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV IdadeRecomendação Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia 4 a 6 semanas até 4 mesesIndicar profilaxia 4 a 12 meses: cça infectada pelo HIV ou infecção indeterminada infecção excluída Iniciar ou manter profilaxia Não indicar / suspender

16 Cuidados com o RN Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas. Atenção: para prematuros doses diferenciadas

17 Cuidados com o RN Assegurar que na alta da maternidade o RN tenha consulta agendada em Serviço de Referência. Assegurar que na alta da maternidade o RN tenha consulta agendada em Serviço de Referência. Contra-indicar aleitamento materno e assegurar fornecimento de fórmula infantil por no mínimo 12 meses. Contra-indicar aleitamento materno e assegurar fornecimento de fórmula infantil por no mínimo 12 meses.

18 Redução da exposição no pós – parto manter AZT até 6 semanas após 6 semanas profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após imunização adequada seguir fluxograma de diagnóstico avaliar toxicidade da TARV identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença Cuidados com o RN

19 Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-Natal PN-DST/Aids, 2007

20 Ao nascerBCG-ID, Hep B 01 mêsHep B 02 meses Tetra, Rotavírus, 04 meses Tetra, Rotavírus, 06 meses Tetra, Hep B, 07 meses 12 meses SCR, 15 meses 18 meses 24 meses 4 a 6 anos DPT, SCR, 14 a 16 anosdT ou dTpa VIP, Pnc7, MenC conj Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj Tetra, VIP, Varicela Flu VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, Flu Hep A Pneumo 23 VIP, Pneumo 23 Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV PN-DST/Aids, 2007

21 OMS recomendação previa: OMS recomendação previa: países com incidência de tuberculose elevada países com incidência de tuberculose elevada dose única do BCG dose única do BCG todas as crianças expostas ao HIV todas as crianças expostas ao HIV tão logo possível após o nascimento tão logo possível após o nascimento a não ser que criança fosse sintomática a não ser que criança fosse sintomática Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007

22 Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 Entretanto : recentes evidências mostram crianças infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doença disseminada pelo BCG Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB. O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.

23 Após os 18 meses Diagnóstico igual ao de adultos Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios) Diagnóstico da infecção na criança Antes dos 18 meses: mais complicado Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV Os anticorpos podem persistir até os 18 meses Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)

24 MÃE é HIV+ Ac. e vírus DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA ANTICORPOS E O VÍRUS CRIANÇA NÃO INFECTADA: Anticorpos da mãe desaparecem CRIANÇA INFECTADA Anticorpos persistem – a criança passa a produzi-los e o vírus é identificado Y Y Y Y Y Y Y Y Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV

25 1 a Carga Viral 1-2 meses Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos 2 a Carga Viral 4 meses Indetectável Criança não infectada Indetectável 2 a Carga Viral imediatamente Criança Infectada Detectável Repetir carga viral Indetectável Detectável

26 Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos Em resumo: carga viral Duas cargas virais detectáveis Criança infectada Duas cargas virais indetectáveis Criança não infectada Resultados discordantes repetir a carga viral

27 Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV Definição do caso Não Infectado 2 cargas virais indetectáveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposição à TARV – acompanhamento até o final da adolescência Infectados 2 cargas virais detectáveis manter acompanhamento indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+

28 Sinais Clínicos de Alerta Linfonodomegalia generalizada; Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia; Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica; Parotidite Crônica; Anemia persistente; Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estatural Déficit do desenvolvimento pondo-estatural

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30 Alterações de exames laboratoriais Anemia com Hb < 8 mg/dl Anemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mm³ Neutropenia < 1000/mm³ Trobocitopenia < /mm³ Trobocitopenia < /mm³

31 Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Zidovudina Zidovudina maior tempo de uso maior tempo de uso mais segura (?) mais segura (?) anemia anemia Efavirenz Efavirenz contra-indicado na gestação contra-indicado na gestação anencefalia, microcefalia anencefalia, microcefalia defeitos tubo neural defeitos tubo neural anoftalmia anoftalmia defeitos do pálato defeitos do pálato

32 Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Indinavir Indinavir hiperbilirrubinemia indireta hiperbilirrubinemia indireta risco calculose renal risco calculose renal anemia anemia Amprenavir Amprenavir elevados níveis de propilenoglicol elevados níveis de propilenoglicol contra-indicado na gestação e cças < 4 anos contra-indicado na gestação e cças < 4 anos hiperosmoloridade hiperosmoloridade acidose lática acidose lática convulsões convulsões depressão respiratória depressão respiratória

33 Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Tenofovir Tenofovir toxicidade óssea toxicidade óssea diminuição crescimento diminuição crescimento Nelfinavir Nelfinavir hemangiomas hemangiomas

34 Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Prematuridade Prematuridade controversa controversa Toxicidade mitocondrial Toxicidade mitocondrial aumento do lactato sérico aumento do lactato sérico crianças expostas a ITRNs crianças expostas a ITRNs Significado clínico???? Significado clínico????

35 Achados possivelmente relacionados à TARV na gestação e RN Convulsão febril Convulsão febril Miocardiopatia Miocardiopatia Intolerância à glicose Intolerância à glicose

36 Para lembrar......

37 ...pior que perder uma criança com Aids, é descobrir que isto poderia ter sido evitado.

38 Muito Obrigada !


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