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NUTRIÇÃO ENTERAL P aulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br (25/6/2008) Palestra.

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1 NUTRIÇÃO ENTERAL P aulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF (25/6/2008) Palestra administrada na Residência Médica de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2 Alimentação do prematuro é uma questão de vida ou morte! Carvalho, 2007 Franz Novaes,2008; Martinez, 2007) A NUTRIÇÃO DO RN PRÉ-TERMO É UMA URGÊNCIA

3 Crescimento absurdo:Feto com 6 meses cresce 6cm/mês(a termo:3cm/mês);Adolescente:10cm/ano

4 Nutrição enteral mínima:como um remédio via oral (Schanler R) melhora a tolerância alimentar Berseth CL, 1992: manometria: alteração na atividade motora ativa McClure (2002): aumento das dissacaridases intestinais pela indução da produção de lactase (melhora tolerância ao leite) Manutenção da função fisiológica Manutenção da função imunológica Crescimento de massa intestinal Cochrane (2000): alcança mais rapidamente a NEP* (6 dias antes) *NEP: nutrição enteral plena Costa FPH, 2007

5 Início da via digestiva:LEITE HUMANO CRU horas: 8ml/kg a 12-24ml/kg com aumento lento na primeira semana -<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas ->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas A partir do 7º dia, aumentar: 10ml/kg/dia ( =800g) Objetivo: NEP aos 14 dias ( cals/kg/dia) Margotto,PR,HRAS Nutrição Enteral Mínima Mishra S, 2008;Leone C, 2007

6 Canal arterial:com repercussão hemodinâmica (suspender) RN infectado: suspender se presença de sepse ou íleo RN com severa asfixia, diástole reversa ou zero(fluxo sang. artérias umbilical pré- natal): suspender por horas Nutrição Enteral Mínima: Dúvidas

7 - Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994) Sem diferenças na incidência de ECN 31 RN - Dieta oral assim que estável (média 2 º dia) - sepse - tempo de NPT (nutrição parenteral total) - fototerapia - Tempo de PICC (catéter central de inserção periférica) Nota: Enterocolite necrosante: 2 RN 31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média 5º dia - episódios de dieta oral zero (maior tempo de NPT) Nota: Enterocolite necrosante: 4 RN Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo Autor(es):Andrew M Davey e cl Nutrição Enteral

8 Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus - Mais usada - Mais fisiológicos - Maior ganho de peso - Bolus rápido (10 – 15min: motilidade intestinal) - Volume gástrico maior - Crescimento mais lento -Indicação: -RGE grave -RN com D.Resp.prolongado -Intolerância à intermitente Sindrome do Intestino Curto Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos Autor(es): Richard Schanler (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto Bolus Continu a Nutrição Enteral

9 Nutrição Enteral Plena Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável Grande desafio: suprimir a proteólise e implementar a síntese proteica -Conceito: ml/kg/ a ml/kg/dia - Nutrição Parenteral (NP): alternativa; não suprimi a proteólise nos pré- termos extremos -Nutrição Enteral (NE): reduz a proteólise - Redução da sepse tardia: -redução a cada ano com o início cada vez mais precoce da NE (Flidel- Rimon O, 2004) ->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A, 2005) -Velocidade do aumento: -20 ml/kg após a primeira semana (>=800g) e 10mg/kg (<800g). Aumentos diários de 20ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de enterocolite necrosante (Berseth C, 2003) A incidência de ECN nestes RN varia de 12-15% Leone C, 2007

10 Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos recém- nascidos extremamente prematuros (Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns) Scott C Denne The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN. Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S. Apresentação: Daniela Vilela Coordenação: Albaneyde Formiga Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

11 Mean (±SE) percentage suppression of proteolysis from basal values in response to full parenteral nutrition in 26-wk gestation (gest) infants, 32-wk gestation infants, and full-term infants. Figura 3

12 Alimentação Precoce : - Contato pele - pele: - melhora a PSaO 2 (saturação de O 2 pelo oxímetro de pulso) - melhora regulação da temperatura - produção de AC contra patógenos presentes no ambiente Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de sucção, deglutição e respiração (34 semanas) Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo de busca) -Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia) -Estimular as estruturas oro-motoras de nossos bebês pré-termos - 22 dias vida ( IGpC de 31 sem) x 42 dias(controle) Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido 34 semanas X 36 semanas Schanler, 2001, Pickler, 2006

13 Transição mais rápida da SOG VO: - Estimulação neuro - sensorial Estimulação Estimulação da sucção Estimulação da dos reflexos orais não nutritiva (SNN) sucção nutritiva (peito) Estimulação extra - oral Estimulação intra - oral Margotto,PR,HRAS Macri, 2002 Nutrição Enteral Massagens leves na região peri-oral e bochechas reflexo de procura Estimulação da SNN Reflexo de sucção favorecer o canolamento da língua e o vedamento labial)

14 FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO ( Oral motor function in the neonate) Clin Perinatol 1996;23: ) Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD (Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas ) Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF) Função motora oral no neonato Autor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior Margotto,PR,HRAS

15 Nutrição Enteral Respiração Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação constante dos médicos Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na respiração (aquela é interrompida) Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade pós-concepção) Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS

16 Nutrição Enteral Pollitt et al comentam: - Impaciência da mãe durante amamentação prejudica mais o desempenho do PT, independente de sua capacidade de sucção VanBeek et al comentam: - Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas mães são mais estressadas e menos pacientes - relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de termo. Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS

17 Sinais de intolerância alimentar: (técnica de aspiração:subestima RG em 25%):a cada 2 horas, massagem delicada no abdômen - distensão abdominal significante ou descoloração - Resíduo gástrico de >=25% a 50% ou mais do volume administrado ou até 5 ml 2 a 3 X -Resíduo gástrico esverdeado <2 a 3ml: não o avanço -Significante apnéia ou bradicardia --significante instabilidade cardiopulmonar - Sangue oculto/macroscópico nas fezes Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo diminue o refluxo gastroesofágico Margotto,PR,HRAS Mihatsh, 2003,Ewer, 1999 Kusma-O´Reily, 2003 Nutrição Enteral

18 Consultem: Posição prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta enteral precoce em recém-nascido de muito muito baixo peso Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto

19 Tipo de Leite: LEITE HUMANO - Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico) ( síntese cerebral/retina) - Proteínas de defesa: lactoferrina, IgA secretora (menor sepse) - Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado) esvaziar o outro seio antes da troca - Transferência de memória imunológica -Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas (cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais em 59%) - Mãe que amamenta: peso-pós parto, hemorragia pós parto efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007), osteoporose na menopausa, câncer de mama Nutrição Enteral

20 Contra indicações do Aleitamento - Galactosemia - HIV ( Leite materno exclusivo:- protege a integridade da mucosa intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a passagem de maior carga viral para o leite) (Hoosen M Coovadia et al, 2007) - Tuberculose ativa (isolar o RN da mãe até que não seja mais contagiosa ) - Abuso de Drogas - Drogas quimioterápicas Nutrição Enteral

21 Leite Humano Fortificado : ( LHF ) - Proteína: LMPT = 1,5g% LMT = 1,1 g% - Necessidades proteícas: até 4g/Kg/dia - Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T) ( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia P = 60 – 75 mg/Kg/dia - LHF c/ o objetivo de: - Acelerar taxa de crescimento - Melhorar a mineralização óssea - o tempo de hospitalização Margotto,PR,HRAS Diferença desaparece aos 15 dias Shanler, 2001 Vain, 2001 Pereira, 2007 Margotto,PR,HRAS Nutrição Enteral

22 Em geral, a amamentação é recomendada universalmente, pois o leite materno contém nutrientes vitais que em geral não podem ser encontrados na comida. Além disso, em países pobres onde as reservas de água podem estar contaminadas, a criança pode ser exposta à diarréia fatal ou à desnutrição, se o alimento for diluído indevidamente, e/ou for pobre em vitaminas e proteínas. UNAIDS, 2007 Franz Reis Novak

23 Frente a estes fatos, recomenda às mulheres infectadas com HIV a amamentarem exclusivamente seus bebês nos primeiros seis meses de vida, a menos que haja disponibilidade de comida substitutiva de boa qualidade, segura e acessível. Quando o alimento substitutivo estiver disponível, a mãe deve adotá-lo e parar de amamentar a fim de impedir o risco de infecção. HIV E ALIMENTAÇÃO PARA BEBÉS. O PAPEL DA AMAMENTAÇÃO Hoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul Franz Reis Novak

24 Leite Humano Fortificado: ( LHF) - RN < 1500g - a partir de 15 dias de vida ou ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia - Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno - Término: RN mamando predominantemente ao seio -Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12,9% -*IGpc: idade gestacional pós-concepção Margotto,PR,HRAS Schanler, 2001 Vain, 2001 Nutrição Enteral

25 Uso do fosfato tricálcico à 12,9% 1ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg RN de 1300g - LH = 20 ml X 8 - P = 100mg/Kg/dia = 1,3 X 100 = 130 mg - P do LH : 1ml = 0,14 mg% 20 X 8 = 160 X 0,14 = 22,4 mg - Descontar a ingesta da quantidade que queremos suplementar: ,4 = 107,6 mg - Fosfato tricálcico à 12,9% a ser administrado 6/6 h com a dieta em LH não fortificado - 1 ml de Fosfato tricálcico à 12,9% = 25 mg P 107,6 ÷ 25 = 4,3 ÷ 4 = 1,1 ml de 6/6 h (recebendo 196 mg/Kg/Ca) Margotto,PR,HRAS Nutrição Enteral

26 Doença Óssea Metabólica - RN de risco: < 1500g / < 32 semanas 3 ª semana: investigar - urina de 6 h (15 ml) - Hipofosfatúria < 1mg /Kg/dia - Calciúria elevada: > 4 mg/Kg/dia Adequar a oferta de Ca/P -Se P (fósforo) Urinário > 1mg/Kg/dia e Ca ++ urinário < 4 mg/Kg/dia repetir com 2 sem - Fósforo sérico 500UI Margotto,PR,HRAS Leone, 2001 Nutrição Enteral

27 -Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até meses) * < 1000g: 4 mg/Kg/dia; * g: 3 mg/Kg/dia; * g - 2 mg /Kg/dia ( Sulfato ferroso: 1gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs ) - Vitamina: a partir do 7 º dia de vida ( Protovit: 6 gtas de 1212 hs ) - Follow- up RN < 1000g com 1 ano - 45% - PC / Estatura abaixo P % - não havia dobrado o cath-up aos anos Vain, 2001 Schanler, 2001 Nutrição Enteral (início antes de 5-6 semanas pode ser danoso ao cérebro)

28 Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT) - Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso na alta - Principio fundamental do suporte Nutricional: a ingesta que atende as necessidades garante melhor resultado - Déficit nutricional piora quando: - Interrompe-se a dieta (várias razões) - Ao retornar, 12 h após, não se repõe perda - Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III (graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente) Margotto,PR,HRAS Cooke R, 2006 Nutrição do RN Pré termo

29 Desnutrição do pré-termo (PT) - Será que os RN são pequenos e doentes e não se consegue alimentá-los? - Será que são pequenos e doentes porquê não estamos alimentando corretamente? - Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos - A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas - Ingestão protéica adequada: - RN < 1200 g: 4g/kg/dia - RN 1200 – 1500 g : 3,9 g/Kg/dia Margotto,PR,HRAS Cooke R, 2006 Nutrição do RN Pré termo Somos o que comemos; os RN são o que damos a eles para comer (Cooke R)

30 Estratégias para otimizar o crescimento - Práticas de alimentação:variam entre neonatologistas (preocupação com a enterocolite necrosante – ECN) - Uso de esquemas de alimentação padronizada; 29% a ECN (RR: 0,71; IC 95%: 0,52 – 0,97) - Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN - Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e energia -atraso no Inicio da Nutrição Parenteral - 1g/Kg x 3g/Kg de aminoácidos - deficiência significativa no balanço nitrogenado (p do que com o uso de com 3 g/Kg - Sem diferença de toxicidade com alta ingesta - Inicio com 1,5g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivo Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005 Nutrição do RN Pré termo

31 O nascimento do RN prematuro: urgência nutricional Ao nascer: corte abrupto de oferta de aminoácidos estado de INANIÇÃO Produção exagerada de glicose interpretação errônea de intolerância a glicose Com a administração de aminoácidos: evita a hiperglicemia (não havia inanição) Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento Administrar aminoácidos na primeira prescrição -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce -raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do útero : Boher MAS,2007

32 Estratégias para otimizar o crescimento - O Ganho de peso adequado:g/kg (e não por kg) - Os prematuros são diferentes: - Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de proteína de acordo com a uréia sanguínea se o ganho de peso fosse inadequado/fortificante de leite humano) - Melhor medida de adequação proteína: com função renal normal: uréia (40 – 45 mg%) - BUN (blood urea nitrogen) x 2,14 = uréia Margotto,PR,HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006 Nutrição do RN Pré termo

33 Consultem: Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a diferença? Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto

34 Estratégias para otimizar o crescimento - Leite Humano: - Não atende os requerimentos nutricionais para o RN pré- termo (é desenhado ara RN de termo) - Recomendado a sua fortificação - Enigma: crescimento lento talvez não seja ruim - Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal não é bom - Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar Margotto,PR,HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006 Nutrição do RN Pré termo

35 Estratégias para otimizar o crescimento - No Alojamento Conjunto: RN com DBP (temos que nutrir o pulmão), RN com ganho de peso deficiente - LM fortificado ou - LM alternado com fórmula para pré-termo O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe. Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta Margotto,PR,HRAS Cooke R, 2006 Singhal A, 2004 Malaloum MM, 2006 Jobe A, 2006 Nutrição do RN Pré termo

36 RN < 1000 g - Não crescer bem, pois não toleram fisiologicamente a alimentação - Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da alimentação - Crescimento da cabeça: - Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas com 1 ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal - > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho da cabeça com 1 ano - Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento aos 15 meses Abbasi, 2004 Nutrição do RN Pré termo Margotto,PR,HRAS

37 Crescimento da cabeça - RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça - 67% problemas neurológicos - 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o crescimento da cabeça se recupera - melhor desfecho do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal nutridas Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação Neurológica Autor(es): Soraya Abbasi (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto Margotto,PR,HRAS Abbasi, 2004 Nutrição do RN Pré termo

38 Curvas de Crescimento pós - Natal - RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988) Nutrição do RN Pré termo

39 Curvas de Crescimento pós - Natal Curvas de Dancis e cl (1948) Nutrição do RN Pré termo

40 Curvas de Crescimento pós - Natal Perímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O Neil, 1961) Nutrição do RN Pré termo RN PRÉ-TERMO RN A TERMO

41 Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de peso para os RN com peso ao nascer < 2500g de acordo com a Idade Gestacional, quando AIG e PIG. Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a sua classificação havendo menor tempo de perda e menor percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988) Peso/Id. Gest. INTERVALOTempo de perda (dias) % da perda P10P50P90P10P50P90 AIG PIG

42 Crescimento pós-natal Autor(es): Paulo R. Margotto Nutrição do Recém-nascido Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pós-alta Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição enteral Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira Leite humano exclusivo para o RN pré- termo:a necessidade da adição Autor(es): Paulo R. Margotto Consultem:

43 Nutrição parenteral: quando iniciar Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteral Autor(es): Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Cuidado nutricional em situações especiais Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R. Margotto Leite materno para prematuro: fortificar ou não Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

44 Obrigado pela! Atenção! Nutrição Enteral

45 Agradeço a Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides! Nutrição Enteral

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