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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF Paulo Roberto Margotto Prof. Do.

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1 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da e Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)

2 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Na Inglaterra, a taxa de cesariana passou de 9% (1980)  22% (2003)  Mulheres que fazem opção sem indicação médica (69% dos obstetras da Inglaterra concordam com a opção materna) (Cotzias CS e cl, 2001) National Institute for Health Clinical Excellence somente a opção materna não é uma indicação Paulo R Margotto (ESCS)

3 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Cesárea Eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto)  : (Stutchfield P e cl, 2005) Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR):  maior (3,6 x 0,53) – parto normal  Admissão a UTI Neonatal  Separação da mãe e RN  Complicações de procedimentos invasivos (ventilação artificial)  CE ocorre a maior freqüência entre 38 a sem (Zanardo V e cl, 2004) pensa-se que a SDR é menor nesta faixa

4 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Incidência de SDR: Cesárea / Parto Normal (Usher e cl, 1964)  31 – 33 sem  ↑ 3 x  34 – 36 sem  ↑ 7 x  37 – 38 sem  ↑ 14 x  Risco de morte por SDR: Idade gestacional x Modo de Nascimento (Usher e cl (1971)  CE na 33 – 34 sem  18% de risco de morte por SDR ( Parto Vaginal – 1 a 2%)  RN de 32 parto normal: 5 – 10 % de risco de morte por SDR  RN >34 semanas parto normal:<1% de risco de morte por SDR (se cesárea está taxa á alcançada na 36ª sem/38ª sem) Paulo R Margotto (ESCS)

5 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2004;5:

6 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Hack e cl (1976): Id Gestacional pela DUM  falha (contraceptivos orais)  19 CE com suposta IG > 38 sem – 11 (58%) discrepância de 2 a 3 sem  Idade gestacional variou de 32 – 39 sem (36,2 sem) x Obstetra : 38 – 44 sem (39sem) Paulo R Margotto (ESCS) Prematuridade Iatrogênica

7 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Maisels e cl (1977):  18/38 RN de CE  SDR (47,36%) – SDR iatrogênica  Erro de Idade Gestacional  Decisão de realiza cesárea 2 – 3 sem antes do termo  Falta de avaliação maturação pulmonar  Média de internação: 12,7 dias internados Paulo R Margotto (ESCS) Prematuridade Iatrogênica

8 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Goldenberg/ Nelson (1975): O nascimento antes do tempo de um RN – SDR Tragédia Obstétrica Paulo R Margotto (ESCS) Prematuridade Iatrogênica

9 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Trabalho de Parto (TP) Método efetivo de avaliação da maturação pulmonar  TP: ↑ produção de surfactante – explica SDR em RN de CE especialmente RN a termo (Callen e cl, 1979)  Nos primeiros momentos do TP – absorção do líquido pulmonar fetal: processo iniciado pelas catecolaminas que se inicia com a apresentação das partes fetais na vulva 20 – 40 ml/h (Brown e cl, 1981) Paulo R Margotto (ESCS) Prematuridade Iatrogênica

10 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Nos últimos 20 anos - ↑ cesárea eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto) ( – ): pensou-se ser < morbidade respiratória  Grande atenção para a época da realização da CE:  CE com 39 ou 40 sem x 37 ou 38 sem :  morbidade respiratória e severa insuficiência respiratória (Hook B e cl, 1997; Keszler M e cl 1992)  Amostras pequenas (RN admitidos na UTI)  Falta de grupo controle Paulo R Margotto (ESCS)

11 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl: Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) Taquipneia Transitória do RN (TTRN)  Incidência  Correlação com parto normal/cesariana  Risco/semana entre 37 sem e sem Universidade de Pádua – Acta Paediatr 2004; 93: 643 – 747 Dados; Janeiro de 1998 – Dezembro de 2000 Paulo R Margotto (ESCS)

12 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004): nascidos vivos  2361 RN (23%) – cesárea  1284 RN (13%) – cesárea eletiva  1077 (11%) – indicação materna/fetal  Indicação da CE à termo: Paulo R Margotto (ESCS)  Suspeita de DCP (5%)  Nulípara > 35 anos (2%)  “Fear of labor” (1%)  Outras (6%)  Cesárea anterior (51%)  Apresentação pélvica (27%)  Gemelaridade (8%)

13 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004):  Incidência de SDR e TTRN no RN a termo após CEx PN 22 e 4 /1000 nasc vivos  A incidência de TTRN no RN a termo após parto normal: 9 e 8,5 /1000 nasc. Vivos  Houve progressivo  do SDR no RN de CE da semana 37 – 37,6 sem e assim por diante até a sem 40+6 sem  Sem diferença significativa na incidência de TTRN ( – sem) Paulo R Margotto (ESCS)

14 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V, et al Acta Paediatr 2004;93:

15 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004):  Odds ratio para a morbidade respiratória: O risco de SDR aumentou: OR = 5,85; IC a 95% ; 2,27 – 32,4 (p< 0,01)  > na semana 37 a sem OR = 12,9; IC 95%: 3,57 – 35,53  Após 39 sem, sem diferença no risco OR = 1,15: IC 95% : 0,17 – 5,3 – p> 0,05 O risco de TTRN não aumentou: OR = 1,19; IC 95% : 0,58 – 2,4 – p> 0,05 Paulo R Margotto (ESCS)

16 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004): Conclusão: Cesárea eletiva após 39 sem → redução significativo da SDR Paulo R Margotto (ESCS)

17 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004):  O estudo evidência que aumento da SDR e não aumento da TTRN com CE (22/1000 x 4/1000 e 9/1000 x 8,5 /1000)  A SDR após CE diminui significativamente a cada semana de gestação entre e sem  CE após 39 sem -  custos e evita separar RN dos pais Paulo R Margotto (ESCS)

18 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004):  Não houve mortes por SDR, mas os RN afetados:  Procedimentos dolorosos  Efeitos negativos na resposta fisiológica e bioquímica ao nascer  Risco de pneumotórax  risco de hipertensão pulmonar persistente  Sintomas respiratórios após a alta (asma na infância e adulto) Paulo R Margotto (ESCS)

19 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Zanardo V e cl (2004):  A IG é a chave no entendimento da morbidade respiratória e CE  Discutir com o obstetra/mãe o risco respiratório neonatal Admissão na UTI Neonatal (obtenção de consenso informado) 6,3% x 1,3% (CE x parto normal – Annibale, 1995)  É apropriado esperar o inicio do trabalho de parto  Preveni a prematuridade iatrogênica e suas seqüelas Paulo R Margotto (ESCS)

20 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl – Ensaio clínico multicêntrico (10 maternidades) ASTECS – Antenatal Steroids for Term Caesarean Section); BMJ Sep 24, 2005; 331: 662  IG > 37 sem  2 doses de 12 mg de betametasona (24/24h)  N = 819 pacientes de CE / 373 receberam controles  Hipótese: redução do SDR no RN a termo de CE  Avaliação final:  1º admissão a UTI c SDR  2º severidade do SDR e o nível do cuidado Paulo R Margotto (ESCS)

21 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl (2005)  Resultados:  Incidência de admissão na UTI com SDR: RR = 0,46 (IC 95% : 0,23 – 0,93) (5,10% : controle x 2,4 % tratado: p < 0,02  Incidência de TTRN RR = 0,54 (IC 95%: 0,26 – 1,12) (4% controle x 2,1: tratado)  Incidência de SDR: RR = 0,21 ( IC 95%: 0,03 – 1,32) (1,1%: controle x 0,2%: tratado) Paulo R Margotto (ESCS)

22 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl (2005)  Conclusões:  o uso da betametasona  a SDR no RN a termo (mais de 50%)   a admissão na UTI (a  é maior com o aumento da IG)   a TTRN: é o 1º estudo que demonstra este fato Paulo R Margotto (ESCS) O esteróide pré-natal pode ajudar no clearance do líquido pulmonar

23 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Paulo R Margotto (ESCS) No Trabalho de parto e nascimento:  desvio da secreção ativa cloreto e fluido  Absorção ativa de sódio e fluidos no pulmão maduro EstressEsteróide Cesárea eletiva : rompe este processo

24 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Betametasona pré-natal e SDR após CE (Stutifield Ped 2005)  Conclusões:  CE > 39 sem - ↓ a internação dos RN com SDR na UTI  Na presença de fatores clínicos que influenciam na época da CE, considerar o uso de betametasona  Indicação médica: aguardar o início do trabalho de parto pode resultar em cesárea de emergência com risco para a mãe e o RN  Fatores Sociais:  Na decisão da mãe – esclarecê-la sobre o maior risco de admissão do RN com SDR na UTI  Os benefícios da betametasona x atrasar o Ce até 39 sem Paulo R Margotto (ESCS)

25  Betametasona pré-natal e SDR após CE (Stutchfield P, 2005) Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team.Related Articles, Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team.Related Articles, Links Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ Sep 24;331(7518):662. Epub 2005 Aug 22. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal

26 Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Pediatric Crit Care Med, 2004; 5: 566 – 570  1284 cesarianas eletivas ≥ 37 sem / comparadas com 1284 partos normais  População obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal  Necessidade de reanimação: 3,4 % (CE) x 1,4 (parto normal) Com VPP OR: 2,05 (IC 95%: 1,25 – 5,67) p <0,01 Máscara: OR = 2,77 (IC 95% : 1,26 – 5,8) – p< 0,01 Entubação: OR = 2,9 (IC 95%: 1,02 – 7,81) – p < 0,01 Paulo R Margotto (ESCS)

27 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Necessidade de ventilação por pressão positiva na IG de a  Reanimação: 4,25 (IC 95% : 1,46 – 16,2) – p< 0,01 Máscara: 2,25 (IC 95% : 1,46 – 6,12) – p < 0,01 Entubação: 11,3 (IC 95% : 2,15 – 16) – p < 0,01 Necessidade de reanimação > Sem diferença significativa com relação ao parto normal Paulo R Margotto (ESCS)

28 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004)  Zanardo V, et al Pediatr Crit Care 2004;5:

29 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004)  Planejar a CE após sem (American College of Gynecology):  Prevenção da prematuridade iatrogênica e suas seqüelas  Economia de gastos  separação desnecessária do RN e pais Paulo R Margotto (ESCS)

30 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Cesárea em RN a termo e Asma: Crianças nascidas por cesárea – maior risco de asma na infância e na vida adulta (Xu B, 2000; Xu B, 2001; Kero J, 2000) Estudo de: Smith G, et al. Arch Dis Child 2004; 89:956 – 960)  Crianças com diagnóstico neonatal de TTRN - risco de asma RR = 1,7 (IC 95% 1,4 – 2,2 – p< 0,01) tanto para os nascidos por cesárea como parto normal  CE ou de emergência na ausência de morbidade respiratória, fraca associação com a asma RR = 1,1 (IC 95%: 1,0 – 1,2 – p < 0,04)  A associação entre cesárea e asma – medida pela morbidade respiratória neonatal necessita ser determinada Paulo R Margotto (ESCS)

31  Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Links Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhood asthma. Arch Dis Child Oct;89(10): Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Cesárea em RN a termo e Asma

32 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal  Conclusões:  RN de CE a termo em relação ao parto normal  Maior risco de distúrbios respiratórios  Risco de prematuridade iatrogênica  Maior risco de necessidade de reanimação neonatal Prevenção Paulo R Margotto (ESCS) Realizar a CE após semanas

33  Conclusões:  O trabalho de parto – método efetivo na avaliação da maturação pulmonar  Sobre a decisão da mãe para CE – esclarecê-la a respeito do maior risco de SDRno seu RN  Asma e CE – link através da SDR  betametasona na CE : considerar em situação que não pode aguardar 39 sem São necessários mais estudos Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Paulo R Margotto (ESCS)

34  Conclusões:  A prática da Obstétrica é uma arte que requer extenso treinamento e experiência  Para efetuar mudanças na prática clínica são necessárias mudanças nas atitudes do médico e do paciente  A principal indicação para cesárea – deve ser fetal (NUNCA POR CONVENIÊNCIA MATERNA- OBSTÉTRICA)  Não devemos passar da realidade benéfica ou exagero prejudicial Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal

35 Consultem: Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no Recém- Nascido Autor(es): Sonia Hernández-Díaz et al. Apresentação:Renata Abrão Vieira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta Cesariana: risco de 7 x mais

36 Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Paulo R Margotto (ESCS) Obrigado !!


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