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VARICOCELE NO ADOLESCENTE Luciano A. Favorito MD, PhD Prof. Associado – Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ Livre Docente em Urologia Pela UNIRIO Pesquisador.

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1 VARICOCELE NO ADOLESCENTE Luciano A. Favorito MD, PhD Prof. Associado – Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ Livre Docente em Urologia Pela UNIRIO Pesquisador II do CNPQ

2 VARICOCELE -Dilatação das Veias do Plexo Pampiniforme -Presente em 15% dos homens - Principal causa de infertilidade masculina - 35% dos homens inférteis

3 VARICOCELE - Presente em 18% dos adolescentes – 70% tem hipotrofia testicular (J Urol, 181:322,2009) -Hipotrofia - > chance de alteração testicular no adulto -Lado esquerdo – 80 a 90% dos casos

4 Classificação SUBCLÍNICA (Detectada na USG) Grau I – Pequena, palpáveis só com valsalva Grau II – Moderadas – Palpáveis facilmente Grau III – Grandes – Detectadas visualmente

5 Varicocele no Adolescente -15% a 18% - -GII e GIII – 6% -70% c/ atrofia testicular (J Urol, 181:322, 2009) - >Prevalência nos estágios 3 e 4

6 ANATOMIA APLICADA

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8 100 Cadáveres Formolizados 24 Fetos frescos de 20 a 35SPC

9 Veia Testicular Direita 1 veia – 85%/ 2 veias – 15% 99% - Veia Cava/ 1% - Veia renal direita Ângulo Oblíquo – 98% 21% Anastomose com veias colônicas

10 Veia Testicular Esquerda 1 veia – 82%/ 2 veias – 15%/ 3 veias – 2%/ 4 veias – 1% 100% - Veia Renal esquerda Ângulo Reto – 98% 31% Anastomose com veias colônicas

11 Variações - persistência de veias embrionárias V. Supra-cardinal – VCI Seio Sub-cardinal – VR e V.Gonadal

12 FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE Refluxo Venoso (Aumento da pressão venosa) Elevação da temperatura escrotal Hipóxia testicular

13 FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE Refluxo de metabólitos renais e adrenais (Adrenomedulina – vasodilatador – tóxico p/ testiculo Teorias imunológicas, hormonais e fatores oxidantes ( Aumento da produção de óxido nítrico e radicais livres)

14 Eur Urol, 51: 1402,2007 Alterações Estruturais nas veias Gonadais varicosas Veias tortuosas c/Estreitamento da Luz

15 Constrições causadas por Espessamento da musculatura Eur Urol, 51: 1402,2007

16 Aumento da vascularização e Invervação na camada muscular da veia varicosa Eur Urol, 51: 1402,2007

17 Varicocele experimental – alterações histológicas BJU Int, 83:493, 1999

18 Varicocele no Adolescente Acompanhamento X Cirurgia

19 Diagnóstico Dor Inspeção Palpação Valsalva Tamanho Testiculo

20 ASSIMETRIA TESTICULAR Orquidômetro Percentagem da assimetria: (Volume do testículo direito – Volume do testículo esquerdo/Volume do testículo direito) X 100

21 Diagnóstico - USG - Estruturas serpiginosas com poucos ecos - Vv > 2mm diâmetro - Manobra de Valsalva e em pé -Refluxo > 1 segundo -Lambert equation, testicular volume :length X width X height X 0.71.

22 Pico de Fluxo Retrógrado Pico de Fluxo > 30cm é indicativo de prognóstico ruim (J Urol, 186:1614,2011)

23 Hipotrofia testicular no adolescente Diferença no volume do testículo não deve ser maior que 20% Mais de 20% atrofia- intervenção (Urology, 72: 77, 2008)

24 Hipotrofia testicular no adolescente 50% dos pacientes c/ varicocele palpável e 20% dos c/assimetria - testículo não cresceu no acompanhamento Crescimento do testículo após cirurgia – 60 a 70% dos casos (J Urol 183, 731:2010)

25 50% dos adolescentes c/varicocele tem mais de 15% de assimetria Tuner 1 a 3 – mais chance de assimetria (J Urol, 184:1727,2010)

26 Relação de corte Assimetria/PFR = 20%/38cm Indicativo de Cirurgia

27 Espermograma no Adolescente Espermograma antes de estagio V de tunner não é fidedigno. Alterações no espermograma em pacientes com atrofia. J. Ped Surg: , 2012

28 Critérios de cirurgia Varicocele bilateral (raro) Varicocele sintomática (controverso) Alteração no espermograma (duvidoso) Atrofia testicular (maior que 20%) Pico de fluxo testicular (maior que 38cm)

29 Cirurgia melhora o volume? Varicocele assintomática com 10% ou mais de atrofia melhoram com a cirurgia Cirurgia é o tratamento de primeira linha para evitar lesão testicular Necessários mais estudos prospectivos (Urology, 79:1340,2012)

30 Tipos de Tratamento Cirúrgico Cirurgia Convencional Sub-inguinal Inguinal (Ivanissevich) Retroperitoneal (Palomo) Escleroterapia Embolização percutânea Laparoscopia

31 Embolização percutânea Invasiva Intensificador Cara Não tem melhor resultado que cirurgia convencional

32 Escleroterapia Injeção na Veia gonadal (Fluoroscopia) Agente Esclerosante (Polidocanol) Intensificador

33 Laparoscopia Cara Invasiva Anestesia Geral Varicocele convencional – day clinic

34 Varicocele Microcirúrgica X Aberta e Laparoscópica: Menor Recorrência Sem formação de hidrocele Aumento na contagem de espermatozóides J.Urol 2008;180:266-70

35 Cirurgia Convencional Sub-inguinal Inguinal Retroperitoneal

36 Sub-inguinal Padrão Ouro Magnificação Lupa x Microscópico (sem diferença) Fertil Steril.Fertil Steril. 2010; 94:

37 Técnica Cirúrgica

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42 MENSAGEM PARA CASA -Varicocele no adolescente precisa ser acompanhada -50% dos pacientes c/ varicocele palpável - testículo não cresce no acompanhamento -Assimetria/PFR = 20%/38cm – Indicativo de Cirurgia -Técnica Sub-inguinal com magnificação – Padrão Ouro

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