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SUPREMA Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Cirurgia do Diabetes Melito Ana Paula Teixeira de Abreu Layce A. C. Teixeira Nayara Martins.

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1 SUPREMA Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Cirurgia do Diabetes Melito Ana Paula Teixeira de Abreu Layce A. C. Teixeira Nayara Martins

2 INTRODUÇÃO Anatomia Cirurgia Diabetes Melito

3 INTRODUÇÃO (Guyton AC et al., 2006) Fisiologia do Pâncreas Cirurgia Diabetes Melito Células alfa (60%): glucagon Células beta (25%): insulina e amilina Células delta (10%): somatostatina Célula PP: polipeptídeo pancreático

4 INTRODUÇÃO (Guyton AC et al., 2006) Cirurgia Diabetes Melito InsulinaGlucagon Amilina Somatostatina Controle de secreção de hormônios

5 INTRODUÇÃO Cirurgia Diabetes Melito Insulina Capta aa Proteínas

6 INTRODUÇÃO Metabolismo dos Carboidratos Cirurgia Diabetes Melito

7 INTRODUÇÃO Cirurgia Diabetes Melito Armazenamento de glicogênio

8 INTRODUÇÃO Cirurgia Diabetes Melito Armazenamento de glicogênio

9 INTRODUÇÃO Cirurgia Diabetes Melito Não necessitam de intermediação da insulina Normalmente apenas glicose como fonte de energia Glicose entre 20 e 50 mg/100 mL : choque glicêmico (irritabilidade nervosa progressiva, que leva a perda de consciência, convulsões e até ao coma. (Guyton AC et al., 2006)

10 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito DIABETES TIPO 1 Doença auto-imune; Destruição das células beta; < 35 anos; Insulina; Transplante de cels beta/ Células tronco? (SBD, 2011)

11 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito DIABETES TIPO 1

12 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito DIABETES TIPO 2 Fator hereditário; Obesidade e sedentarismo; Incidência é maior após os 40 anos; Contínua produção de insulina pelo pâncreas; Resistência Insulínica; Hábitos de vida, Hipoglicemiantes orais/ Insulina; Cirurgia (SBD, 2011)

13 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito DIABETES TIPO 2 Infecções freqüentes; Alteração visual; Dificuldade na cicatrização de feridas; Neuropatia nos pés; Assintomático. (SBD, 2011)

14 50% dos pacientes diabéticos têm chance de serem submetidos a alguma cirurgia 1,5 vezes maior risco de mortalidade DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito CIRURGIA DM CIRURGIA DM

15 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito CIRURGIA DM CIRURGIA DM

16 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Complicações: (TABELA 1) Cetose e cetoacidose Desequilíbrio hidroeletrolítico Hipoglicemia Diabetes mal controlado aumenta o risco de sangramento e prejudica cicatrização Arritmias, hipotensão e depressão respiratória, IAM, EAP

17 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Cuidados Pré-operatórios Avaliação funções: renal cardiovascular neurológica respiratória hepática

18 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Avaliação da função renal Nefropatia diabética está presente em grande número de pacientes diabéticos, quer sejam tipo 1 ou 2 Dosagem de uréia, creatinina e eletrólitos (Na, K, Mg), além da urinálise

19 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Avaliação da função cardiovascular A doença cardiovascular (DCV) é comumente encontrada em pacientes diabéticos Recomenda-se avaliação detalhada (Tabela 2).

20 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito

21 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Avaliação neurológica Tem como objetivo principal detectar a presença de neuropatia

22 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Cuidados Pré-operatórios: Insulinização venosa instituída atenção ao potássio. Avaliação da calemia a cada 2-4h Alimentação restabelecida por via oral a infusão de insulina deve ser interrompida. A interrupção deve ser precedida pela aplicação de pequena dose de insulina regular e seguida do restabelecimento do tratamento prévio. (Tabela 3).

23 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito

24 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Cirurgia Eletivas: 1- Diabéticos insulinodependentes : Para procedimentos de pequena duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da insulina de depósito utilizada Monitorar glicemia capilar a cada 2-4h com reposição de insulina regular subcutânea (SC) ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

25 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Diabéticos tipo 2: Suspender hipoglicemiante oral, qualquer que seja, 1 a 2 dias antes da cirurgia. Manter dieta com rigor e monitorar a glicemia capilar. Se necessário, fazer insulina de depósito e/ou insulina regular. No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3 ou 1/2 da dose da insulina de depósito, caso tenha sido utilizada previamente. No pós-operatório se recomenda a monitorização da glicemia a cada 3-4h com reposição de insulina regular ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

26 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Glicemia Insulina < 120 Não aplicar 120 a unidade 161 a unidades 201 a unidades 251 a unidades 301 R.N.I.V. Glicemia Insulina < 120 Não aplicar 120 a unidades 161 a unidades 201 a unidades 251 a unidades > 300 R.N.I.V. Rever necessidade de insulinização venosa = R.N.I.V.

27 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Cirurgias de Emergência : A qualquer momento pacientes diabéticos podem necessitar de cirurgia de emergência. Nessa circunstância, algumas medidas práticas e rápidas, devem ser tomadas. (TABELA 5) Obesidade, infecção intensa com sepses, uso de corticosteróides, transplantes, necessitam de altas doses de insulina.

28 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito

29 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito

30 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito CIRURGIA DIABETES TIPO 2 CIRURGIA DIABETES TIPO 2 Resolução clínica do DMT2: independência de todas medicações anti-diabéticas; 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica ajustável; 84% após bypass gástrico em Y de Roux; 98% após derivação bílio-pancreática. (Cohen R et al., 2010)

31 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito CIRURGIA DIABETES TIPO 2 CIRURGIA DIABETES TIPO 2

32 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Banda Gástrica ajustável - Lap Band ® Banda Gástrica ajustável - Lap Band ® (Cohen R et al., 2010) O tratamento da Banda Ajustável é eficiente para perda e manutenção de peso. Um ano após a colocação da Banda Ajustável é possível observar melhoria nos níveis de glicemia e insulina de jejum mesmo em pacientes diabéticos. A sensibilidade à insulina a e função da célula beta melhoram substancialmente com a perda de peso provocada com a Banda Gástrica Ajustável. Com isso, é possível a redução no uso de medicação hipoglicemiante oral.

33 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Banda Gástrica ajustável - Lap Band ® Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®

34 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Bypass gástrico em Y de Roux

35 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Bypass gástrico em Y de Roux

36 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Bypass gástrico em Y de Roux A exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito alimentar poderia inibir a secreção de um possível sinal que promove a resistência insulínica, levando ao controle do DMT2. Uma proposta alternativa, o mecanismo do intestino distal, justifica a remissão do DMT2 como resultante de um contato rápido do bolo alimentar com o intestino distal, aumentando um sinal fisiológico que melhora o metabolismo glicídico. O potencial candidato a mediador desse efeito é o GLP-1 e/ou peptídeos do intestino distal. (Cohen R et al., 2010) Mecanismos do intestino proximal e distal

37 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Rearranjo da anatomia do intestino proximal leva a um efeito benéfico na ingestão alimentar e na homeostase da glicose envolvendo a neoglicogênese intestinal, independente dos níveis de GLP1 ou alteração no peso. (Troy S et al., 2008) Neoglicogênese intestinal Bypass gástrico em Y de Roux

38 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Alterações de mecanismos transportadores de glicose Em setembro de 2009, em trabalho experimental, foi demonstrado que a exclusão duodenal reduz significantemente a estrutura celular intestinal e o transporte de glicose, com diminuição da capacidade absortiva após a reconstrução em Y de Roux. (Stearns A et al., 2009) Bypass gástrico em Y de Roux

39 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Alça bílio-pancreática de 100 cm e alimentar de 150 cm.

40 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Grelina Alguns autores, principalmente de áreas da ciência básica, descreveram em diabéticos que a grelina tem a capacidade bioquímica de diminuir a produção pancreática de insulina. Dessa forma, a remoção da maior parte do local de produção da grelina – o fundo gástrico – consegue-se diminuir o esvaziamento gástrico, diminuindo o aporte de glicose no intestino, além de retirar um possível bloqueador da produção de insulina. (Cohen R et al., 2010)

41 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Piloro Ressecando apenas o fundo e parte do corpo gástrico e preservando o piloro também parece ser uma etapa chave na diminuição dos picos de glicemia após a ingestão alimentar, levando à melhor resposta de primeira fase da insulina e melhores resultados glicêmicos. (Cohen R et al., 2010)

42 DESENVOLVIMENTO Cirurgia Diabetes Melito

43 RESULTADOS Cirurgia Diabetes Melito Cura, controle ou remissão? (ADA, 2009) Remissão é definida como a obtenção de glicemia abaixo da faixa para diabetes na ausência de terapia farmacológica adequada, grande esforço na mudança do estilo de vida, história de operação bariátrica/metabólica ou procedimentos em desenvolvimento.

44 CONCLUSÃO Cirurgia Diabetes Melito Procedimentos convencionais para o tratamento da obesidade mórbida demonstraram melhora importante do DMT2; Retorno à euglicemia de jejum, níveis normais de glicemia pós-prandial e níveis regulares da insulina em dias ou semanas após a operação; Retirada dos medicamentos e da insulina tem que ser balanceada e lenta.

45 OBRIGADA!


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